ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 30.11.2023
Просмотров: 2002
Скачиваний: 4
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
мезиально-щечных бугорков первых моляров и щечных бугорков вторых премоляров. Эта воображаемая плоскость служит для определения вертикальных отклонений; 3) туберальной плоскости перпендикулярной двум упомянутым выше плоскостям и проходящей позади наиболее выраженного альвеолярного бугра верхней челюсти. С ее помощью устанавливают сдвиги зубов или их групп в сагиттальном направлении.
Измерения на моделях проводят при помощи циркулей различных конструкций, симметроскопов, симметрографов и других приборов (рис. 174).
В основе трансверзальных измерений лежит предпосылка, что сумма ширины 4 резцов соответствует определенной ширине зубной дуги. Со- ответственно этому антропометрическому принципу построен индекс По- на. Автор, изучая нормальные зубные дуги, установил наличие пропорцио- нальности между шириной зубной дуги в области первых премоляров и первых моляров и суммой поперечных размеров верхних четырех резцов.
408
{-{а основе этой закономерности он вычислил индексы: премолярный - 72
- 82 ( в среднем 80) и молярный - 60 - 65 (в среднем 64).
Рис. 174. Измерительные приборы - циркули: а - циркуль с миллиметровой линейкой; б - трехмерный циркуль (Коркгауз).
Для установления ширины между премолярами и молярами пользу- ются следующими вычислениями:
сумма поперечных размеров 4 резцов • 100 / 80 = расстояние между премолярами; сумма поперечных размеров 4 резцов • ] 00 / 64 = расстояние между молярами.
Измерительными точками по Пону на верхней челюсти являются се- редина продольных фиссур первых премоляров и передняя точка пере- крещивания продольных и поперечных фиссур первых моляров. На ниж- ней челюсти - точка между премолярами и срединная точка на вестибу- лярной поверхности первого моляра (рис. 175).
Для практических целей Пон составил таблицу расстояний между премолярами и молярами при различной ширине четырех верхних резцов (табл.6). Для нижней челюсти сумма поперечных размеров четырех рез- цов и соответствующее расстояние между премолярами и молярами бе- рут из таблицы верхней челюсти.
409
Рис. 175. Измерительные точки по Пону для верхней и нижней челюстей.
Таблица индексов Пона
В тех случаях, когда не все верхние резцы прорезались (или от- сутствуют) размеры ширины зубной дуги можно определить по сумме по-
410
перечных размеров нижних резцов (отношение ширины 4 верхних резцов к нижним как 1:0,74 по Тонну или как 4:3 по Екелю).
Измерения, проводимые по методу Пона, информативны при суже- нии зубных дуг. Однако данные, полученные при определении их ширины являются лишь ориентировочными, а не абсолютными показателями ано- малии. Поэтому индекс необходимо индивидуализировать в зависимости от половых, расовых особенностей и клинической картины (внешнего ви- да, соотношения зубных дуг обеих челюстей).
Сагиттальные отклонения в группе передних зубов устанавливают, пользуясь средними величинами, которые показывают зависимость между шириной и длиной зубной дуги. Исходным пунктом для этих измерений является плоскость, параллельная туберальной. Она проходит через изме- рительные точки по Пону в области первых премоляров и пересекает са- гиттальную плоскость. От губных поверхностей между верхними централь- ными резцами к указанной плоскости проводят линию, которая опреде- ляет длину переднего отрезка верхней зубной дуги (рис. 176).
Рис. 176. Измерение длины переднего отрезка верхней зубной дуги по Коркгаузу.
Коркгауз установил определенную связь между суммой поперечных размеров верхних четырех резцов и длиной переднего отрезка верхней зубной дуги.
Эти цифры, уменьшенные на 2 - 3 мм соответственно толщине верх- них резцов, могут быть использованы для установления длины переднего отрезка нижней зубной дуги. Пользоваться цифрами без поправки можно только при прямом прикусе.
Измерения по Коркгаузу полезны при изучении аномалий, связанных с недоразвитием или чрезмерным развитием переднего участка челюстей, с вестибулярным отклонением или небным наклоном передних зубов.
Таблица 7
Таблица измерений по Коркгаузу
Сумма ширины
4 резцов верхней челюсти, мм
Длина переднего отрезка верхней зубной дуги,
мм
Сагиттальные отклонения в области боковых зубов устанавливают исходя из симметричного расположения их по отношению к туберальной плоскости. Проводят линии, параллельные этой плоскости, через измери- тельные точки по Пону в области первых премоляров и первых моляров и определяют положение одноименных боковых зубов правой и левой сто- роны в сагиттальном направлении.
Вертикальные отклонения определяют по отношению к окклюзионной плоскости. Модель держат перед собой на уровне глаз так, чтобы эта во- ображаемая плоскость была горизонтальной. Таким образом, можно уста- новить, какие зубы располагаются выше или ниже этой плоскости.
На моделях верхней челюсти измеряют небный свод в сагиттальном и трансверзальном направлении. По Коркгаузу высота неба определяется трехмерным циркулем от прямой линии, соединяющей середины фиссур первых моляров к небному шву, перпендикулярно окклюзионной плоско-
сТ и. Высоту неба определяют по отношению к длине или ширине зубной дуги по следующим формулам:
Высота неба х 100 / длина зубной дуги = индекс высоты неба Высота неба х 100 / ширина зубной дуги = индекс высоты неба
Кривую неба можно изобразить графически (при помощи специаль- ных приборов или путем фотографирования моделей), а также изучить на телерентгенограмме его глубину по отношению к окклюзионной плоско- сти.
На моделях определяют также длину и ширину апикального базиса (базальной дуги). При измерении его ширины на модели верхней челюсти ножки циркуля устанавливают в углубления, имеющиеся на уровне верху- шек корней клыков и первых премоляров с обеих сторон, на моделях ниж- ней челюсти измерения проводят между этими зубами, отступя от уровня десневого края на 8 мм. С большой точность ширину апикального базиса можно установить на поперечных разрезах моделей (разрез проходит за клыками по медиальной поверхности первых премоляров). Длину апикаль- ного базиса измеряют по средней линии челюстей от точек, расположен- ных между центральными резцами до точки пересечения средней линии с перпендикулярами, проводимыми от дистального края первых моляров. Изучают длину апикального базиса также на продольно разрезанной мо- дели (разрез проходит по средней линии между центральными резцами и слепыми ямками). Определение величины апикального базиса имеет зна- чение для диагностики многих форм аномалий и выбора рационального метода лечения.
После изучения отдельных моделей челюстей последние составляют в положении центральной окклюзии и на них определяют сагиттальные, трансверзальные и вертикальные отклонения, соответственно трем упо- мянутым ранее плоскостям.
Сагиттальные отклонения определяют по соотношению передних зу- бов (величина расхождения между верхним и нижним зубным рядом в переднем участке) и боковых, в частности, первых моляров обеих челю- стей (нейтральный, дистальный, мезиальный прикус).
Трансверзальные отклонения в боковых участках определяют, исходя из трансверзального соотношения зубных рядов верхней и нижней челю- стей. При этом может быть правильное соотношение, когда щечные бу- горки верхних зубов перекрывают нижние боковые зубы, и обратное, ко- гда щечные бугорки верхних зубов ложатся в продольные межбугорковые бороздки нижних боковых зубов (вестибулоокклюзия). При чрезмерно ши- рокой верхней челюсти или резко суженной нижней верхние боковые зу- бы частично или полностью проскальзывают мимо нижних с одной или с обеих сторон (лингвоокклюзия). Трансверзальные отклонения в переднем Участке определяют, исходя из совпадения или несовпадения срединной линии между центральными резцами верхней или нижней челюсти.
Вертикальные отклонения в этом отделе устанавливают по глубине резцового перекрытия (глубокое резцовое перекрытие, глубокий откры- тый прикус); в боковых участках - исходя из положения верхней и нижней зубной дуги по отношению к окклюзионной плоскости (боковой открытый прикус, зубоальвеолярное удлинение).
Описанные выше измерения проводят как на диагностических моде- лях челюстей, полученных до лечения, так и на последующих контрольных моделях, изготовленных в процессе лечения, после него и в периоде наблюдения за отдаленными результатами.
На рентгенографию направляют пациентов, чтобы выяснить форму, направление и расположение корней опорных и подлежащих переме- щению зубов для уточнения состояния тканей пародонта, степени рас- сасывания корней молочных зубов, наличия и расположения зачатков по- стоянных зубов, а также для выяснения адентии, ретинированных или сверхкомплектных зубов.
При сужении верхней челюсти или ее зубной дуги (если намечается расширение), а также при лечении диастемы проводят рентгенографию сагиттального небного шва, чтобы определить его структуру (ширину и плотность). Рентгенография нижней челюсти (аксиальная проекция) пока- зана в тех случаях, когда необходимо получить четкое изображение spina mentalis (она определяет середину нижней челюсти) и установить ее рас- положение по отношению к зубному ряду при перекрестном прикусе. При резко выраженных асимметриях лица, связанных с неодинаковым ростом и развитием правой и левой сторон или вследствие смещения нижней челюсти в сторону, получают прямую (фасную) рентгенограмму лицевого скелета. С целью изучения положения челюстей в лицевом скелете, а так- же установления формы и величины тела, угла нижней челюсти и подбо- родка изготовляют боковые (латеральные) рентгенограммы черепа.
На рентгенографию височно-нижнечелюстных суставов направляют тех больных, у которых подозревают или отмечают артропатии или у кото- рых аномалия прикуса связана со смещением нижней челюсти в сагитталь- ном или трансверзальном направлении (при мезиальном, дистальном или перекрестном прикусе). Для изучения формы, структуры и взаимоотно- шения элементов сустава пользуются обзорной и послойной рентгено- графией (томографией). Височно-нижнечелюстные суставы можно иссле- довать, применив метод артрографии (рентгенография с предварительным введением контрастного вещества в суставную щель). Движения суставной головки изучают с помощью рентгенокинематографии.
Идентичные рентгеновские снимки целесообразно получать до и после ортодонтического лечения, иногда в процессе его, а также в отдаленные сроки.
Эти методы исследования позволяют выявить закономерности строения лицевого и мозгового черепа, пропорциональность соотношения разных отделов головы и отношения их к определенным плоскостям. Целью исследований является выяснение связей аномалий зубочелюстной системы с лицом, головой. Эта связь изучается на гнатостатических моделях челюстей, на лице больного, на фотографиях и на телерегатенограммах.
Гнатостатические модели челюстей. С давних пор ученые наблюдали вариабельность нормального и аномального прикуса и полагали, что для достижения при лечении эстетически удовлетворяющих результатов необходимо изучать модели пространственно ориентированные так, как ориентированы челюсти в черепе. Симон сконструировал аппарат - гнатостат, состоящий из лицевой дуги, соединенный с оттискной ложкой и имеющей четыре перемещающихся стержня, устанавливаемых на ушных и нижнеглазничных точках. С помощью гнатостата Симон формировал цоколи моделей в соответствии сагиттальной, ухо-глазничной или франкфуртской горизонтальной (проходящей через нижнеглазничные и ушные точки) и орбитальной плоскостях, проходящей через нижнеглазничные точки, перпендикулярно сагиттальной и франкфуртской горизонтальной плоскостям. Другими словами, гнатостатические модели имитируют пространственную ориентацию зубных рядов конкретного пациента и позволяют наглядно представить расположение челюстей в черепе (рис. 177).
Рис. 177. Ориентация зубных радов в гнатостатических и обычных моделях челюстей. В последующие годы методика Симона многократно модифицирова-
лась (Коркгауз; М.З.Миргазизов; В.Н.Трезубов; Е.Н.Жулев). Разработанная В.Н.Трезубовым и Е.Н.Жулевым методика изготовления гнатостати-
41S
ческих моделей челюстей заключается в следующем. Оттиск с верхней челюсти получается с помощью гнатостата (рис. 177). Затем формируются цоколи гипсовых моделей челюстей (рис. 178). Гнатостатические модели создают стандартные идентичные условия, делая корректными сравнения антропометрических измерений одного и того же больного, полученные в разное время.
Измерения на лице больного. В ортодонтии проводят различные измерения на лице больного (определения типов и высоты частей лица, величины углов нижней челюсти длины ее тела и ветвей) с помощью циркулей и миллиметровых линеек. Лицо человека чаще всего опреде- ляется как прямоугольное, коническое или обратно-коническое в зависи- мости от соотношения ширины между углами нижней челюсти и между передними участками козелка.
Рис. 178. Применение гнатостата (Е.Н.Жулев, В.Н.Трезубов) и устройства для формирования цоколя гнатостатических моделей челюстей (В.Н.Трезубов).
Измерения частей лица (верхней, средней и нижней) полезно про- водить до и после лечения. Эти измерения позволяют выявить соотношение отдельных частей при различных аномалиях зубочелюстной системы и установить изменение высоты нижней части лица по отношению к другим после проведенного лечения.
Углы нижней челюсти (справа и слева) измеряют у больных, чтобы установить их величину при различных зубочелюстных аномалиях. Изме- рения проводят до и после лечения. Для прямого измерения на лице при- меняют измерители - угломеры. Косвенным способом угол нижней челю-
416
сти измеряют на фотографии, телерентгенограмме, на рентгенограмме или томограмме угла нижней челюсти.
Данные, полученные при измерении частей лица и углов нижней челюсти прямым или косвенным способами, условны, так как не всегда можно установить настоящую величину их, из-за толщины слоя мягких тканей, неодинаковой выраженности углов нижней челюсти и возможных проекционных искажений. Несмотря на относительную достоверность этих данных, они все же способствуют более подробному изучению кон- фигурации лица при аномалиях зубочелюстной системы.
Измерения на фотографиях лица (фотограмметрия). Некоторые измерения можно провести на масках лица, которые однако не получили широкого применения в ортодонтии.
Для изучения конфигурации лица до ортодонтического лечения и по- сле него пользуются фотоснимками фаса и профиля (размером 9x12 см). Фотографии фаса лица имеют диагностическое значение при сужении че- люстей, резко выраженной протрузии переднего участка верхнего зубного ряда, при глубоком или открытом прикусе, в случаях асимметрии лица аномалии прикуса.
Больных фотографируют в трех проекциях: в фас с сомкнутыми губа- ми, в фас с открытыми губами, но сомкнутыми в центральной окклюзии зубами и в профиль. Голову при взгляде вперед устанавливают прямо, чтобы воображаемая сагиттальная и орбитальная плоскости были перпендику- лярны полу фотокабинета, а франкфуртская горизонталь - параллельна ему. Губы и мышцы подбородка не должны быть напряжены. Практически не всегда можно придать голове описанное положение, так как при различных асимметриях лица и неодинаковой глубины и высоте залегания височно-нижнечелюстных суставов меняется направление франкфуртской горизонтали.
Чтобы изучить и сравнить фотографии необходима их идентичность. С этой целью применяют специальные приборы - фотостаты, которые да- ют возможность фотографировать больных при одном и том же расстоя- нии от объектива и при одинаковом положении головы (рис.179).
Для более детального изучения лица на профильных фотографиях проводят следующие линии: франкфуртскую (ухоглазничную) горизонталь, орбитальную линию, линию Дрейфуса, профильную вертикаль Канторови- ча (рис.180). Три последние линии параллельны между собой и перекре- щиваются под прямым углом с франкфуртской горизонталью. Чтобы про- вести эти линии, полезно до съемки нанести упомянутые точки на лицо больного карандашом или наклеив бумажные кружочки. В норме верхняя губа касается линии Дрейфуса, нижняя - несколько отходит от нее, а подбо- родок находится между орбитальной и линией Дрейфуса.
Подобное изучение можно провести непосредственно на лице боль- ного с помощью профилоскопа, который состоит из двух плексигласовых
14 3ак. 3690 4 1 7
Рис. 179. Фотостат Коркгауза. Кольцо передвигают вверх по шкале в зависимости от роста пациента. Отходящие от кольца отростки устанавливают на точках tragion и orbitale. Таким образом ориентируют голов}' к франкфуртской горизонтали.
Рис. 180. Анализ профиля лица соответственно франкфуртской горизонтали (1), орбитальной плоскости (2), носовой плоскости Дрейфуса (3), профильной вертикали Канторовича (4).
пластинок (одна с делениями имеет две части, расположенные перпен- дикулярно друг к другу, вторая - подвижная), соединенных по принципу логарифмической линейки. Профилоскоп прикладывается к лицу так, что- бы один край основной пластинки совпадал с франкфуртской горизонта- лью, а другой - с плоскостью, проведенной через nasion или giabeila. Под- вижная пластинка устанавливается на орбитальной точке. Таким способом изучается ограниченное поле (место расположения губ и подбородка), а затем оценивается конфигурация лица человека. Методика приемлема, когда нет возможности изготовить фотографии.
На фотографиях также изучают форму, величину носа, подбородка, лба, высоту и выраженность губ, профиль рта (по линии от точки nasion к подбородку). Фотографии во многих случаях облегчают диагностику и составление плана лечения. Однако этот метод не дает представления о форме и строений лицевого скелета и расположении в нем челюстей, а также взаимоотношении костной основы и мягких тканей. Поэтому дан- ные фотографий лица следует сопоставлять с данными анализа телерент- генограмм. Недостатком фотографий является пространственные искаже- ния, а также плоское изображение лица пациента, поэтому фотографии следует сопоставить с телерентгенограммами, дополнять использованием стереофотограмметрии или голографии.
Телерентгенография. Форму и строение черепа и лицевого скелета, различные возможности расположения в нем челюстей, степень их развития, зависимость между зубочелюстными аномачиями и анатомиче- скими вариантами строения черепа, расположение мягких тканей и соот-
ношение их с лицевым скелетом изучают при помощи специального рент- генологического метода - телерентгенографии.
Принцип телерентгенографии заключается в увеличении расстояния между рентгеновской трубкой и пленкой, за счет которого сводятся к ми- нимуму пространственные искажения. Отсюда и произошло название те- лерентгенография - рентгенография на расстоянии. Различные авторы пользовались неодинаковым расстоянием (от 90 см до 4 - 5 м). В 1957 году на Конгрессе американских ортодонтов в Кливленде было предложено считать расстояние между рентгеновской трубкой и пленкой в 1,5 м стан- дартным. Кроме уменьшения фокусного расстояния было сокращено и время экспозиции до 0,1 - 0,2 секунды, чтобы уменьшить облучение иссле- дуемого во время съемки. Для фиксации и ориентации головы при теле- рентгенографии предложены различные цефалостаты - держатели головы (рис.181).
Для того, чтобы получить идентичные телерентгенограммы, необхо- димо:
Перед съемкой рекомендуется на профиль лица по срединно-сагит- тальной плоскости наносить тонкой кисточкой пасту сульфата бария (или смесь опилок серебряной амальгамы с глицерином), чтобы на одной пленке получить четкие контуры костной структуры и мягких тканей.
Расшифровку и различные измерения проводят непосредственно на телерентгенограмме или ее рисунок переносят тушью на кальку.
Для проведения метрического анализа на телерентгенограмме нано- сят антропометрические точки. При соединении этих точек образуются углы и области, подлежащие исследованию и измерению.
В литературе описано много методов анализа телерентгенограммы и их модификаций (Даунза, Сэссуни, Коркгауза, Шварца, А.П.Колоткова, В.Н.Трезубова. Е.Н.Жулева и др.). Методикой, предложенной Шварцем, пользуются многие, считая ее удобной и доступной. По ней на телерент- генограмме проводят двоякие исследования.
Рис. 181. Положение головы пациента в цефалостате Б.Н.Давыдова и В.Н.Трезубова.
При расшифровке телерентгенограмм не всегда делают перевод с иностранного на русский язык, что затрудняет их анализ. Е.И.Гаврилов и В.Н.Трезубов предложили следующий принцип: расширенное название давать на русском языке, а для сокращенного названия пользоваться пер- выми буквами расшифровки (на русском языке) и латинскими буквами, обозначающие исходные точки. Например, угол выпуклости лицевого ске- лета сокращенно будет именоваться УВЛС или n-ss-spm. Линии отмеча- ются латинскими буквами, например, n-ss, плоскости обозначаются ла- тинской буквой Р (planum). Рядом с ней ставится строчная латинская бук- ва, например РЬ - плоскость основания черепа (Planum basale) (рис.182).
Эстетически неудовлетворительная конфигурация лица бывает не то- лько при наличии зубочелюстных аномалий, но и при правильном соотно-
А1(\
тении зубных рядов. Этому способствуют различное строение лицевого скелета, разнообразное расположение гнатического отдела в черепе, раз- личная форма и величина подбородка, неодинаковая толщина мягких тканей лица. Поэтому телерентгенография профиля лица является цен- ным методом исследования ортодонтических больных, помогающим во многих случаях разъяснить и дополнить фотографию лицевого профиля, данные клинического обследования больного и дающим возможность изучить не только аномалию, но и индивидуальные особенности конфи- гурации лица больного. Такое исследование помогает установить пра- вильный диагноз и разработать соответствующий план лечения.
Рис.182. Разметка телерентгенограмм (по Е.И.Гаврилову и В.Н.Трезубову). Антропометрические точки: п — nasion (Кп — кожная точка); go — gonion; s — sellion; со — condylion; or — orbitale; me — mention; sn — subnasale; po — porion; sna, snp — передняя и задняя носовые ости сооответственно: spm — supramentale (Kspm — кожная). Цефалометрические плоскости: Pf — франкфуртская гори- зонтальная (по Иерингу); Рп — носовая (по Дрейфусу); РЬ — основания чере- па; Ps — небная; Рос — окклюзионная; Рпя — основания нижней челюсти; Рг
— ветви нижней челюсти. Цефалометрические углы: 1 — угол выпуклости мяг- ких тканей лица (УВМТ); 2 -<1/Ps — верхний резцово-челюстной угол (ВРЧУ); 3 — межрезцовый угол (МРУ); 4 — <1/Ps — нижний резцово-челюстной угол (НРЧУ); 5 — угол нижней челюсти (УНЧ); 6 —
угол
(МЧУ); 8 - <Рос/Рт.
Для выявления асимметрии, установления трансверзального соотно- шения костей лицевого скелета и распределения по отношению к ним мягких тканей изготовляют телерентгенограммы фаса лица (norma frontalis). При съемке голова располагается так, чтобы ее сагиттальная плоскость была перпендикулярной по отношению к плоскости пленки. Такие снимки
421
дополняют профильные телерентгенограммы и особенно ценны при пере- крестном прикусе, латеральном смещении нижней челюсти и при неравно- мерном росте правой и левой половин лица.
При асимметриях лица, связанных с резкой деформацией черепа, це- лесообразно изготовлять телерентгенограммы по методу аксиальной про- екции (norma basalis). На таких телерентгенограммах можно установить отношение челюстей к основанию черепа в сагиттальном и трансверзаль- ном направлениях. Изучение базальных телерентгенограмм также прово- дят с использованием антропометрических точек, линий и углов.
Поскольку телерентгенограмма, как и фотография лица, представля- ет собой плоское изображение, в настоящее время многие авторы стре- мятся получить стереотелерентгенограммы для получения объемного изо- бражения головы (при помощи специальной аппаратуры, путем съемок в нескольких проекциях).
М.З.Миргазизов разработал методику анализа телерентгенограммы головы с помощью ПЭВМ, которая более чем в 5 - 6 раз сокращает время, затрачиваемое на ее расшифровку обычным способом. Врач-рентгенолог в соответствии с программой анализа наносит на телерентгенограмме выбранные измерительные точки и вводит их координаты в ПЭВМ. Затем в соответствии с программой анализа ПЭВМ проводит вычисления и выдает результаты
обработки в виде таблицы, удобной для последующего осмысливания данных врачом.
С помощью ПЭВМ обрабатываются телерентгенограммы как в норме, так и при аномалиях. При анализе телерентгенограмм головы, полученных у лиц с зубочелюстными аномалиями, ПЭВМ дополнительно проводит дифференциальную диагностику отдельных разновидностей каждой фор- мы аномалии прикуса.
По сравнению с традиционным (безмашинным) способом анализ ТРГ с помощью компьютера имеет ряд преимуществ:
Измерения на моделях проводят при помощи циркулей различных конструкций, симметроскопов, симметрографов и других приборов (рис. 174).
В основе трансверзальных измерений лежит предпосылка, что сумма ширины 4 резцов соответствует определенной ширине зубной дуги. Со- ответственно этому антропометрическому принципу построен индекс По- на. Автор, изучая нормальные зубные дуги, установил наличие пропорцио- нальности между шириной зубной дуги в области первых премоляров и первых моляров и суммой поперечных размеров верхних четырех резцов.
408
{-{а основе этой закономерности он вычислил индексы: премолярный - 72
- 82 ( в среднем 80) и молярный - 60 - 65 (в среднем 64).
Рис. 174. Измерительные приборы - циркули: а - циркуль с миллиметровой линейкой; б - трехмерный циркуль (Коркгауз).
Для установления ширины между премолярами и молярами пользу- ются следующими вычислениями:
сумма поперечных размеров 4 резцов • 100 / 80 = расстояние между премолярами; сумма поперечных размеров 4 резцов • ] 00 / 64 = расстояние между молярами.
Измерительными точками по Пону на верхней челюсти являются се- редина продольных фиссур первых премоляров и передняя точка пере- крещивания продольных и поперечных фиссур первых моляров. На ниж- ней челюсти - точка между премолярами и срединная точка на вестибу- лярной поверхности первого моляра (рис. 175).
Для практических целей Пон составил таблицу расстояний между премолярами и молярами при различной ширине четырех верхних резцов (табл.6). Для нижней челюсти сумма поперечных размеров четырех рез- цов и соответствующее расстояние между премолярами и молярами бе- рут из таблицы верхней челюсти.
409
Рис. 175. Измерительные точки по Пону для верхней и нижней челюстей.
Таблица 6
Таблица индексов Пона
В тех случаях, когда не все верхние резцы прорезались (или от- сутствуют) размеры ширины зубной дуги можно определить по сумме по-
410
перечных размеров нижних резцов (отношение ширины 4 верхних резцов к нижним как 1:0,74 по Тонну или как 4:3 по Екелю).
Измерения, проводимые по методу Пона, информативны при суже- нии зубных дуг. Однако данные, полученные при определении их ширины являются лишь ориентировочными, а не абсолютными показателями ано- малии. Поэтому индекс необходимо индивидуализировать в зависимости от половых, расовых особенностей и клинической картины (внешнего ви- да, соотношения зубных дуг обеих челюстей).
Сагиттальные отклонения в группе передних зубов устанавливают, пользуясь средними величинами, которые показывают зависимость между шириной и длиной зубной дуги. Исходным пунктом для этих измерений является плоскость, параллельная туберальной. Она проходит через изме- рительные точки по Пону в области первых премоляров и пересекает са- гиттальную плоскость. От губных поверхностей между верхними централь- ными резцами к указанной плоскости проводят линию, которая опреде- ляет длину переднего отрезка верхней зубной дуги (рис. 176).
Рис. 176. Измерение длины переднего отрезка верхней зубной дуги по Коркгаузу.
Коркгауз установил определенную связь между суммой поперечных размеров верхних четырех резцов и длиной переднего отрезка верхней зубной дуги.
Эти цифры, уменьшенные на 2 - 3 мм соответственно толщине верх- них резцов, могут быть использованы для установления длины переднего отрезка нижней зубной дуги. Пользоваться цифрами без поправки можно только при прямом прикусе.
Измерения по Коркгаузу полезны при изучении аномалий, связанных с недоразвитием или чрезмерным развитием переднего участка челюстей, с вестибулярным отклонением или небным наклоном передних зубов.
Таблица 7
Таблица измерений по Коркгаузу
Сумма ширины
4 резцов верхней челюсти, мм
Длина переднего отрезка верхней зубной дуги,
мм
Сагиттальные отклонения в области боковых зубов устанавливают исходя из симметричного расположения их по отношению к туберальной плоскости. Проводят линии, параллельные этой плоскости, через измери- тельные точки по Пону в области первых премоляров и первых моляров и определяют положение одноименных боковых зубов правой и левой сто- роны в сагиттальном направлении.
Вертикальные отклонения определяют по отношению к окклюзионной плоскости. Модель держат перед собой на уровне глаз так, чтобы эта во- ображаемая плоскость была горизонтальной. Таким образом, можно уста- новить, какие зубы располагаются выше или ниже этой плоскости.
На моделях верхней челюсти измеряют небный свод в сагиттальном и трансверзальном направлении. По Коркгаузу высота неба определяется трехмерным циркулем от прямой линии, соединяющей середины фиссур первых моляров к небному шву, перпендикулярно окклюзионной плоско-
сТ и. Высоту неба определяют по отношению к длине или ширине зубной дуги по следующим формулам:
Высота неба х 100 / длина зубной дуги = индекс высоты неба Высота неба х 100 / ширина зубной дуги = индекс высоты неба
Кривую неба можно изобразить графически (при помощи специаль- ных приборов или путем фотографирования моделей), а также изучить на телерентгенограмме его глубину по отношению к окклюзионной плоско- сти.
На моделях определяют также длину и ширину апикального базиса (базальной дуги). При измерении его ширины на модели верхней челюсти ножки циркуля устанавливают в углубления, имеющиеся на уровне верху- шек корней клыков и первых премоляров с обеих сторон, на моделях ниж- ней челюсти измерения проводят между этими зубами, отступя от уровня десневого края на 8 мм. С большой точность ширину апикального базиса можно установить на поперечных разрезах моделей (разрез проходит за клыками по медиальной поверхности первых премоляров). Длину апикаль- ного базиса измеряют по средней линии челюстей от точек, расположен- ных между центральными резцами до точки пересечения средней линии с перпендикулярами, проводимыми от дистального края первых моляров. Изучают длину апикального базиса также на продольно разрезанной мо- дели (разрез проходит по средней линии между центральными резцами и слепыми ямками). Определение величины апикального базиса имеет зна- чение для диагностики многих форм аномалий и выбора рационального метода лечения.
После изучения отдельных моделей челюстей последние составляют в положении центральной окклюзии и на них определяют сагиттальные, трансверзальные и вертикальные отклонения, соответственно трем упо- мянутым ранее плоскостям.
Сагиттальные отклонения определяют по соотношению передних зу- бов (величина расхождения между верхним и нижним зубным рядом в переднем участке) и боковых, в частности, первых моляров обеих челю- стей (нейтральный, дистальный, мезиальный прикус).
Трансверзальные отклонения в боковых участках определяют, исходя из трансверзального соотношения зубных рядов верхней и нижней челю- стей. При этом может быть правильное соотношение, когда щечные бу- горки верхних зубов перекрывают нижние боковые зубы, и обратное, ко- гда щечные бугорки верхних зубов ложатся в продольные межбугорковые бороздки нижних боковых зубов (вестибулоокклюзия). При чрезмерно ши- рокой верхней челюсти или резко суженной нижней верхние боковые зу- бы частично или полностью проскальзывают мимо нижних с одной или с обеих сторон (лингвоокклюзия). Трансверзальные отклонения в переднем Участке определяют, исходя из совпадения или несовпадения срединной линии между центральными резцами верхней или нижней челюсти.
Вертикальные отклонения в этом отделе устанавливают по глубине резцового перекрытия (глубокое резцовое перекрытие, глубокий откры- тый прикус); в боковых участках - исходя из положения верхней и нижней зубной дуги по отношению к окклюзионной плоскости (боковой открытый прикус, зубоальвеолярное удлинение).
Описанные выше измерения проводят как на диагностических моде- лях челюстей, полученных до лечения, так и на последующих контрольных моделях, изготовленных в процессе лечения, после него и в периоде наблюдения за отдаленными результатами.
Рентгенологическое исследование > зубов, челюстей и височно-нижнечелюстных суставов
На рентгенографию направляют пациентов, чтобы выяснить форму, направление и расположение корней опорных и подлежащих переме- щению зубов для уточнения состояния тканей пародонта, степени рас- сасывания корней молочных зубов, наличия и расположения зачатков по- стоянных зубов, а также для выяснения адентии, ретинированных или сверхкомплектных зубов.
При сужении верхней челюсти или ее зубной дуги (если намечается расширение), а также при лечении диастемы проводят рентгенографию сагиттального небного шва, чтобы определить его структуру (ширину и плотность). Рентгенография нижней челюсти (аксиальная проекция) пока- зана в тех случаях, когда необходимо получить четкое изображение spina mentalis (она определяет середину нижней челюсти) и установить ее рас- положение по отношению к зубному ряду при перекрестном прикусе. При резко выраженных асимметриях лица, связанных с неодинаковым ростом и развитием правой и левой сторон или вследствие смещения нижней челюсти в сторону, получают прямую (фасную) рентгенограмму лицевого скелета. С целью изучения положения челюстей в лицевом скелете, а так- же установления формы и величины тела, угла нижней челюсти и подбо- родка изготовляют боковые (латеральные) рентгенограммы черепа.
На рентгенографию височно-нижнечелюстных суставов направляют тех больных, у которых подозревают или отмечают артропатии или у кото- рых аномалия прикуса связана со смещением нижней челюсти в сагитталь- ном или трансверзальном направлении (при мезиальном, дистальном или перекрестном прикусе). Для изучения формы, структуры и взаимоотно- шения элементов сустава пользуются обзорной и послойной рентгено- графией (томографией). Височно-нижнечелюстные суставы можно иссле- довать, применив метод артрографии (рентгенография с предварительным введением контрастного вещества в суставную щель). Движения суставной головки изучают с помощью рентгенокинематографии.
414
Идентичные рентгеновские снимки целесообразно получать до и после ортодонтического лечения, иногда в процессе его, а также в отдаленные сроки.
Кефалометрические методы исследования
Эти методы исследования позволяют выявить закономерности строения лицевого и мозгового черепа, пропорциональность соотношения разных отделов головы и отношения их к определенным плоскостям. Целью исследований является выяснение связей аномалий зубочелюстной системы с лицом, головой. Эта связь изучается на гнатостатических моделях челюстей, на лице больного, на фотографиях и на телерегатенограммах.
Гнатостатические модели челюстей. С давних пор ученые наблюдали вариабельность нормального и аномального прикуса и полагали, что для достижения при лечении эстетически удовлетворяющих результатов необходимо изучать модели пространственно ориентированные так, как ориентированы челюсти в черепе. Симон сконструировал аппарат - гнатостат, состоящий из лицевой дуги, соединенный с оттискной ложкой и имеющей четыре перемещающихся стержня, устанавливаемых на ушных и нижнеглазничных точках. С помощью гнатостата Симон формировал цоколи моделей в соответствии сагиттальной, ухо-глазничной или франкфуртской горизонтальной (проходящей через нижнеглазничные и ушные точки) и орбитальной плоскостях, проходящей через нижнеглазничные точки, перпендикулярно сагиттальной и франкфуртской горизонтальной плоскостям. Другими словами, гнатостатические модели имитируют пространственную ориентацию зубных рядов конкретного пациента и позволяют наглядно представить расположение челюстей в черепе (рис. 177).Рис. 177. Ориентация зубных радов в гнатостатических и обычных моделях челюстей. В последующие годы методика Симона многократно модифицирова-
лась (Коркгауз; М.З.Миргазизов; В.Н.Трезубов; Е.Н.Жулев). Разработанная В.Н.Трезубовым и Е.Н.Жулевым методика изготовления гнатостати-
41S
ческих моделей челюстей заключается в следующем. Оттиск с верхней челюсти получается с помощью гнатостата (рис. 177). Затем формируются цоколи гипсовых моделей челюстей (рис. 178). Гнатостатические модели создают стандартные идентичные условия, делая корректными сравнения антропометрических измерений одного и того же больного, полученные в разное время.
Измерения на лице больного. В ортодонтии проводят различные измерения на лице больного (определения типов и высоты частей лица, величины углов нижней челюсти длины ее тела и ветвей) с помощью циркулей и миллиметровых линеек. Лицо человека чаще всего опреде- ляется как прямоугольное, коническое или обратно-коническое в зависи- мости от соотношения ширины между углами нижней челюсти и между передними участками козелка.
Рис. 178. Применение гнатостата (Е.Н.Жулев, В.Н.Трезубов) и устройства для формирования цоколя гнатостатических моделей челюстей (В.Н.Трезубов).
Измерения частей лица (верхней, средней и нижней) полезно про- водить до и после лечения. Эти измерения позволяют выявить соотношение отдельных частей при различных аномалиях зубочелюстной системы и установить изменение высоты нижней части лица по отношению к другим после проведенного лечения.
Углы нижней челюсти (справа и слева) измеряют у больных, чтобы установить их величину при различных зубочелюстных аномалиях. Изме- рения проводят до и после лечения. Для прямого измерения на лице при- меняют измерители - угломеры. Косвенным способом угол нижней челю-
416
сти измеряют на фотографии, телерентгенограмме, на рентгенограмме или томограмме угла нижней челюсти.
Данные, полученные при измерении частей лица и углов нижней челюсти прямым или косвенным способами, условны, так как не всегда можно установить настоящую величину их, из-за толщины слоя мягких тканей, неодинаковой выраженности углов нижней челюсти и возможных проекционных искажений. Несмотря на относительную достоверность этих данных, они все же способствуют более подробному изучению кон- фигурации лица при аномалиях зубочелюстной системы.
Измерения на фотографиях лица (фотограмметрия). Некоторые измерения можно провести на масках лица, которые однако не получили широкого применения в ортодонтии.
Для изучения конфигурации лица до ортодонтического лечения и по- сле него пользуются фотоснимками фаса и профиля (размером 9x12 см). Фотографии фаса лица имеют диагностическое значение при сужении че- люстей, резко выраженной протрузии переднего участка верхнего зубного ряда, при глубоком или открытом прикусе, в случаях асимметрии лица аномалии прикуса.
Больных фотографируют в трех проекциях: в фас с сомкнутыми губа- ми, в фас с открытыми губами, но сомкнутыми в центральной окклюзии зубами и в профиль. Голову при взгляде вперед устанавливают прямо, чтобы воображаемая сагиттальная и орбитальная плоскости были перпендику- лярны полу фотокабинета, а франкфуртская горизонталь - параллельна ему. Губы и мышцы подбородка не должны быть напряжены. Практически не всегда можно придать голове описанное положение, так как при различных асимметриях лица и неодинаковой глубины и высоте залегания височно-нижнечелюстных суставов меняется направление франкфуртской горизонтали.
Чтобы изучить и сравнить фотографии необходима их идентичность. С этой целью применяют специальные приборы - фотостаты, которые да- ют возможность фотографировать больных при одном и том же расстоя- нии от объектива и при одинаковом положении головы (рис.179).
Для более детального изучения лица на профильных фотографиях проводят следующие линии: франкфуртскую (ухоглазничную) горизонталь, орбитальную линию, линию Дрейфуса, профильную вертикаль Канторови- ча (рис.180). Три последние линии параллельны между собой и перекре- щиваются под прямым углом с франкфуртской горизонталью. Чтобы про- вести эти линии, полезно до съемки нанести упомянутые точки на лицо больного карандашом или наклеив бумажные кружочки. В норме верхняя губа касается линии Дрейфуса, нижняя - несколько отходит от нее, а подбо- родок находится между орбитальной и линией Дрейфуса.
Подобное изучение можно провести непосредственно на лице боль- ного с помощью профилоскопа, который состоит из двух плексигласовых
14 3ак. 3690 4 1 7
Рис. 179. Фотостат Коркгауза. Кольцо передвигают вверх по шкале в зависимости от роста пациента. Отходящие от кольца отростки устанавливают на точках tragion и orbitale. Таким образом ориентируют голов}' к франкфуртской горизонтали.
Рис. 180. Анализ профиля лица соответственно франкфуртской горизонтали (1), орбитальной плоскости (2), носовой плоскости Дрейфуса (3), профильной вертикали Канторовича (4).
пластинок (одна с делениями имеет две части, расположенные перпен- дикулярно друг к другу, вторая - подвижная), соединенных по принципу логарифмической линейки. Профилоскоп прикладывается к лицу так, что- бы один край основной пластинки совпадал с франкфуртской горизонта- лью, а другой - с плоскостью, проведенной через nasion или giabeila. Под- вижная пластинка устанавливается на орбитальной точке. Таким способом изучается ограниченное поле (место расположения губ и подбородка), а затем оценивается конфигурация лица человека. Методика приемлема, когда нет возможности изготовить фотографии.
На фотографиях также изучают форму, величину носа, подбородка, лба, высоту и выраженность губ, профиль рта (по линии от точки nasion к подбородку). Фотографии во многих случаях облегчают диагностику и составление плана лечения. Однако этот метод не дает представления о форме и строений лицевого скелета и расположении в нем челюстей, а также взаимоотношении костной основы и мягких тканей. Поэтому дан- ные фотографий лица следует сопоставлять с данными анализа телерент- генограмм. Недостатком фотографий является пространственные искаже- ния, а также плоское изображение лица пациента, поэтому фотографии следует сопоставить с телерентгенограммами, дополнять использованием стереофотограмметрии или голографии.
Телерентгенография. Форму и строение черепа и лицевого скелета, различные возможности расположения в нем челюстей, степень их развития, зависимость между зубочелюстными аномачиями и анатомиче- скими вариантами строения черепа, расположение мягких тканей и соот-
ношение их с лицевым скелетом изучают при помощи специального рент- генологического метода - телерентгенографии.
Принцип телерентгенографии заключается в увеличении расстояния между рентгеновской трубкой и пленкой, за счет которого сводятся к ми- нимуму пространственные искажения. Отсюда и произошло название те- лерентгенография - рентгенография на расстоянии. Различные авторы пользовались неодинаковым расстоянием (от 90 см до 4 - 5 м). В 1957 году на Конгрессе американских ортодонтов в Кливленде было предложено считать расстояние между рентгеновской трубкой и пленкой в 1,5 м стан- дартным. Кроме уменьшения фокусного расстояния было сокращено и время экспозиции до 0,1 - 0,2 секунды, чтобы уменьшить облучение иссле- дуемого во время съемки. Для фиксации и ориентации головы при теле- рентгенографии предложены различные цефалостаты - держатели головы (рис.181).
Для того, чтобы получить идентичные телерентгенограммы, необхо- димо:
-
Всегда использовать одинаковое расстояние между рентгеновской трубкой и пленкой. -
Фиксировать голову в известном, постоянном положении (соот- ветственно плоскостям черепа) по отношению к направлению централь- ного пучка рентгеновских лучей и к пленке. Рентгеновскую пленку в кас- сете устанавливают параллельно сагиттальной плоскости головы и пер- пендикулярно центральному лучу, который рекомендуют направлять к на- ружному слуховому проходу или в область моляров верхней челюсти. Франкфуртская горизонталь должна располагаться в строго горизонтальной плоскости. -
Кассету плотно прижать к голове больного для уменьшения иска- жения на рентгенограммах. -
Соблюдать стандартный режим проявления пленки.
Перед съемкой рекомендуется на профиль лица по срединно-сагит- тальной плоскости наносить тонкой кисточкой пасту сульфата бария (или смесь опилок серебряной амальгамы с глицерином), чтобы на одной пленке получить четкие контуры костной структуры и мягких тканей.
Расшифровку и различные измерения проводят непосредственно на телерентгенограмме или ее рисунок переносят тушью на кальку.
Для проведения метрического анализа на телерентгенограмме нано- сят антропометрические точки. При соединении этих точек образуются углы и области, подлежащие исследованию и измерению.
В литературе описано много методов анализа телерентгенограммы и их модификаций (Даунза, Сэссуни, Коркгауза, Шварца, А.П.Колоткова, В.Н.Трезубова. Е.Н.Жулева и др.). Методикой, предложенной Шварцем, пользуются многие, считая ее удобной и доступной. По ней на телерент- генограмме проводят двоякие исследования.
-
Краниометрические- изучение строения черепа и положения в нем гнатического отдела, независимо от его вида. Цель этих измерений показать на профиле больного положение зубных рядов в черепе. -
Гнатометрические- определение соотношений отдельных частей гнатического отдела лицевого скелета. Цель измерений состоит в допол- нении и уточнении клинического диагноза установленного при обследо- вании больного и на моделях его челюстей.
Рис. 181. Положение головы пациента в цефалостате Б.Н.Давыдова и В.Н.Трезубова.
При расшифровке телерентгенограмм не всегда делают перевод с иностранного на русский язык, что затрудняет их анализ. Е.И.Гаврилов и В.Н.Трезубов предложили следующий принцип: расширенное название давать на русском языке, а для сокращенного названия пользоваться пер- выми буквами расшифровки (на русском языке) и латинскими буквами, обозначающие исходные точки. Например, угол выпуклости лицевого ске- лета сокращенно будет именоваться УВЛС или n-ss-spm. Линии отмеча- ются латинскими буквами, например, n-ss, плоскости обозначаются ла- тинской буквой Р (planum). Рядом с ней ставится строчная латинская бук- ва, например РЬ - плоскость основания черепа (Planum basale) (рис.182).
Эстетически неудовлетворительная конфигурация лица бывает не то- лько при наличии зубочелюстных аномалий, но и при правильном соотно-
А1(\
тении зубных рядов. Этому способствуют различное строение лицевого скелета, разнообразное расположение гнатического отдела в черепе, раз- личная форма и величина подбородка, неодинаковая толщина мягких тканей лица. Поэтому телерентгенография профиля лица является цен- ным методом исследования ортодонтических больных, помогающим во многих случаях разъяснить и дополнить фотографию лицевого профиля, данные клинического обследования больного и дающим возможность изучить не только аномалию, но и индивидуальные особенности конфи- гурации лица больного. Такое исследование помогает установить пра- вильный диагноз и разработать соответствующий план лечения.
Рис.182. Разметка телерентгенограмм (по Е.И.Гаврилову и В.Н.Трезубову). Антропометрические точки: п — nasion (Кп — кожная точка); go — gonion; s — sellion; со — condylion; or — orbitale; me — mention; sn — subnasale; po — porion; sna, snp — передняя и задняя носовые ости сооответственно: spm — supramentale (Kspm — кожная). Цефалометрические плоскости: Pf — франкфуртская гори- зонтальная (по Иерингу); Рп — носовая (по Дрейфусу); РЬ — основания чере- па; Ps — небная; Рос — окклюзионная; Рпя — основания нижней челюсти; Рг
— ветви нижней челюсти. Цефалометрические углы: 1 — угол выпуклости мяг- ких тканей лица (УВМТ); 2 -<1/Ps — верхний резцово-челюстной угол (ВРЧУ); 3 — межрезцовый угол (МРУ); 4 — <1/Ps — нижний резцово-челюстной угол (НРЧУ); 5 — угол нижней челюсти (УНЧ); 6 —
угол
(МЧУ); 8 - <Рос/Рт.
Для выявления асимметрии, установления трансверзального соотно- шения костей лицевого скелета и распределения по отношению к ним мягких тканей изготовляют телерентгенограммы фаса лица (norma frontalis). При съемке голова располагается так, чтобы ее сагиттальная плоскость была перпендикулярной по отношению к плоскости пленки. Такие снимки
421
дополняют профильные телерентгенограммы и особенно ценны при пере- крестном прикусе, латеральном смещении нижней челюсти и при неравно- мерном росте правой и левой половин лица.
При асимметриях лица, связанных с резкой деформацией черепа, це- лесообразно изготовлять телерентгенограммы по методу аксиальной про- екции (norma basalis). На таких телерентгенограммах можно установить отношение челюстей к основанию черепа в сагиттальном и трансверзаль- ном направлениях. Изучение базальных телерентгенограмм также прово- дят с использованием антропометрических точек, линий и углов.
Поскольку телерентгенограмма, как и фотография лица, представля- ет собой плоское изображение, в настоящее время многие авторы стре- мятся получить стереотелерентгенограммы для получения объемного изо- бражения головы (при помощи специальной аппаратуры, путем съемок в нескольких проекциях).
М.З.Миргазизов разработал методику анализа телерентгенограммы головы с помощью ПЭВМ, которая более чем в 5 - 6 раз сокращает время, затрачиваемое на ее расшифровку обычным способом. Врач-рентгенолог в соответствии с программой анализа наносит на телерентгенограмме выбранные измерительные точки и вводит их координаты в ПЭВМ. Затем в соответствии с программой анализа ПЭВМ проводит вычисления и выдает результаты
обработки в виде таблицы, удобной для последующего осмысливания данных врачом.
С помощью ПЭВМ обрабатываются телерентгенограммы как в норме, так и при аномалиях. При анализе телерентгенограмм головы, полученных у лиц с зубочелюстными аномалиями, ПЭВМ дополнительно проводит дифференциальную диагностику отдельных разновидностей каждой фор- мы аномалии прикуса.
По сравнению с традиционным (безмашинным) способом анализ ТРГ с помощью компьютера имеет ряд преимуществ:
-
Лечащий врач (ортодонт, ортопед, хирург) освобождается от вы- полнения измерительных функций, не требующих врачебной квалифика- ции. Эта работа выполняется соответствующей службой на базе ЭВМ. Врач же получает готовую информацию о строении лица, зубных рядов, зубов и их взаимоотношений у обследуемого больного. -
Возникает возможность создания банка данных измерений ТРГ. -
Большая скорость анализа телерентгенограмм создает более оп- тимальные условия диагностики зубочелюстных аномалий.