Файл: Ыявление причины.docx

Практическая эффективность в лечении ожирения достигается соблюдением протокола питания (диеты) с низким содержанием энергии или, другими словами, ограничение калорийности рациона.

При подсчёте калорийности съеденного важно это делать сразу, не откладывая. Люди, которые подсчитывали калорийность рациона через некоторое время, ошибались при подсчёте, в результате чего съедали больше выбранного предела, тем самым их организм получал слишком много энергии и эффект снижения массы тела не был достигнут или был меньше ожидаемого. Исследования показали, что люди, которые не сразу выполняли подсчёт калорийности съеденной еды, занижали её. Причём чем больше времени прошло после приёма пищи, тем больше была погрешность в их расчётах (расхождение между действительной и записанной человеком калорийностью съеденного)^[29].

Переход на любой протокол питания должен выполняться под наблюдением квалифицированного врача. Перед переходом на новый режим питания необходимо сделать анализы крови, а также проводить регулярный мониторинг необходимых параметров на основе лабораторных анализов. Например, в связи с высоким содержанием железа в мясе, при выборе диеты кето-карнивор важно учитывать маркеры железа в крови (ионы железа в крови, гемоглобин, ферритин, трансферрин)^[30].

Психотерапия[править | править код]

Один из самых эффективных подходов в психологии для работы с людьми, страдающими ожирением, является когнитивно-поведенческая терапия, которая наиболее эффективно воздействует на причины, побуждающие человека к перееданию. Кроме того, она даёт возможность корректировать некоторые аспекты качества жизни пациентов, благодаря этому улучшая их качество жизни. Психотерапевтический подход к лечению ожирения желательно осуществлять на различных уровнях (семья, школа, общество)^[31].

Методы поведенческой терапии, используемые при лечении ожирения, нацелены на выработку самоконтроля, изменение отношения к питанию и связанных с ним привычек, на введение постепенно возрастающих физических нагрузок и формирование надёжной социальной поддержки. В ходе контролируемых испытаний было обнаружено, что пациенты, к которым применялись эти методы, в дальнейшем реже набирали прежнюю массу тела, чем те, к кому применялись другие виды лечения

^[32]^:39.

Канадские учёные установили, что на развитие ожирения могут влиять негативные отношения с родителями; наоборот, хорошие отношения, в частности, с отцом позитивно влияют на сохранение нормального веса^[33].

При применении диет с ограничением калорийности потребляемой пищи, а также диет с высоким содержанием углеводов, человек испытывает постоянное чувство дискомфорта, часто терпит неудачу в борьбе с ожирением в силу высокого уровня инсулина в крови, и может прийти к выводу, что психотерапевтическое лечение не действует.^[^{источник не указан 963 дня}^]

Медикаментозное лечение ожирения[править | править код]

См. также: Препараты для лечения ожирения

Лекарственные средства, как правило, позволяют добиться лишь кратковременного улучшения, но не стойкого, долговременного эффекта^[32]^:39. Если после прекращения курса медикаментозного лечения пациент не изменил образ жизни и не соблюдает диетических рекомендаций, то масса тела снова увеличится. Возможно, это связано с тем, что избыточная масса тела вызывает необратимые воспалительные процессы в гипоталамусе, которые нарушают работу регуляции жировой ткани^[34]. Для лечения алиментарного ожирения могут применяться анорексигенные средства^[35]. Каждый препарат подбирается врачом индивидуально^[4].

Фентермин — действует как нейромедиатор норадреналин, снижая аппетит. Может вызвать нервозность, головную боль и бессонницу;
Орлистат — ингибитор панкреатической липазы, приблизительно на 30 % снижает всасывание жиров, не подавляет чувство голода, однако может вызвать недержание стула;
Метформин — влияет на метаболизм углеводов, особенно показан при ожирении, связанном с сахарным диабетом.
Сибутрамин — ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина. Препарат воздействует на центры насыщения и термогенеза, расположенные в гипоталамусе. Препарат противопоказан пациентам с неконтролируемой артериальной гипертензией.
Флуоксетин — антидепрессант, применяется некоторыми специалистами с целью подавления аппетита, однако нет информации о долгосрочных эффектах^[4].
Лоркасерин^[en] — агонист 5-HT_2C-рецепторов, подавляет аппетит.
Бупропион — ингибитор обратного захвата норадреналина и дофамина, подавляет аппетит.
Сочетание Эфедрина с Кофеином — симпатомиметик, стимулирует альфа- и бета-адренорецепторы, стимулирует выработку норадреналина. Широко распространён в Дании для лечения ожирения^[36].
Топирамат — противоэпилептический препарат, снижает массу тела через неустановленный механизм.
Налтрексон — антагонист опиоидных рецепторов, подавляет тягу к вкусной пище.
Лираглутид^[en] — агонист рецептора глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1). Предположительно, усиливает действие лептина (гормона насыщения) через подавление его растворимого рецептора^[37]
Семаглутид — агонист рецептора ГПП-1. Подавляет секрецию глюкагона, снижает аппетит и тягу к еде, усиливает секрецию инсулина и снижает уровень глюкозы в крови. В 2021 году продемонстрирована высокая его эффективность при лечении ожирения и очень редкие побочные эффекты^[38].
тирзепатид^[en] — синтетический препарат с гормональным действием, он действует одновременно на глюкагоноподобный пептид-1 и глюкозозависимый инсулинотропный полипептид, эффект снижения веса связан с регуляцией метаболизма глюкозы^[39]. Разработанный для лечения сахарного диабета 2-го типа, в 2021–2022 годах он исследуется для применимости в лечении ожирения^[40][41]. Его применение в течение 72 недель даёт хороший эффект и незначительные побочные эффекты (это преходящие тошнота и диарея)^[42].

Несмотря на большое количество средств для лечения ожирения, почти все из них были запрещены управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США из-за серьёзных побочных эффектов. На 2016 год утверждены пять из них: орлистат, Лоркасерин^[en], фентермин-топирамат, бупропион-налтрексон и Лираглутид^[en]^[43].

Препараты растительного происхождения[править | править код]

Наряду с диетой и медикаментозной терапией могут применяться препараты растительного происхождения в виде чая или других лекарственных средств, однако необходимо хорошо знать их состав^[4].

Хирургическое лечение морбидного ожирения[править | править код]

Основная статья: Бариатрическая хирургия

В некоторых случаях при ожирении применяется уменьшение объёма желудка — бариатрическая операция, которая может проводиться разными способами^[44].

Самую длительную историю имеет желудочное шунтирование. Его начали использовать в 1960-е годы^[45]. Эта операция заключается в разделении желудка на два отдела — маленький и большой, которые не контактируют между собой. К «маленькому желудку» подшивается тонкая кишка, таким образом, чтобы пища двигалась по короткому пути. Данная операция имеет два компонента действия: объём малого желудка составляет около 50 мл, следовательно, пациент не может потреблять пищу в прежнем объёме; снижается всасывание питательных веществ при движении пищи по укороченному пути;
Бандажирование желудка. Операция заключается в наложении силиконового кольца (желудочный бандаж) на границе пищевода и желудка. Бандаж создаёт препятствие для прохождения пищи, тем самым стимулируя рефлексогенную зону насыщения. Все современные бандажи являются регулируемыми, то есть их просветом можно управлять в зависимости от индивидуальной ситуации пациента. В современном виде конструкция бандажа предложена американским хирургом украинского происхождения Любомиром Кузмаком^[46];
Рукавная гастропластика. Операция заключается в удалении части желудка и превращении его в тонкую длинную трубку — «рукав». Ёмкость желудка при этом уменьшается приблизительно в 10 раз (до 150—200 мл). К механизмам действия рукавной гастропластики в отношении снижения веса относят создания рестриктивного эффекта для прохождения пищи за счет узкого «рукава», усиленная активация фарнезоидных X-рецепторов^[en] за счёт увеличения жёлчных кислот^[47] и гипотетический механизм удаления грелин-продуцирующей зоны (грелин — гормон голода). Как самостоятельная бариатрическая операция рукавная гастропластика применяется с 2004 года^[48].

Кроме трех описанных стандартных операций, предложено множество других операций, которые применяются не так часто.

В настоящее время все бариатрические операции делаются лапароскопическим путём, то есть без разреза, а через проколы, под контролем оптической системы.

Операции, относящиеся к пластической хирургии, такие как липосакция и абдоминопластика, не предназначены для борьбы с ожирением, а являются способом хирургической коррекции местных косметических дефектов. Хотя количество жира и вес тела после липосакции могут незначительно уменьшаться, но, согласно недавнему исследованию британских врачей, для здоровья такая операция бесполезна^[49][50]. По-видимому, вред здоровью наносит не подкожный, а висцеральный жир, находящийся в сальнике, а также вокруг внутренних органов, расположенных в брюшной полости^[51]. Раньше делались единичные попытки делать липосакцию для снижения веса (так называемая мегалипосакция с удалением до 10 кг жира), однако в настоящее время она оставлена как крайне вредная и опасная процедура, неизбежно дающая множество тяжёлых осложнений и приводящая к грубым косметическим проблемам в виде неровности поверхности тела. Более того, имеются данные, что проведение подкожной липосакции (например, в области живота), приводит к компенсаторному увеличению вредного для здоровья висцерального жира^[52]. Таким образом, для борьбы с ожирением используется не пластическая, а бариатрическая хирургия.

Оперативное лечение ожирения имеет строгие показания, оно не предназначено для тех, кто считает, что у них просто есть лишний вес. Считается, что показания к хирургическому лечению ожирения возникают при ИМТ ≥ 40. Однако если у пациента имеются такие проблемы, как сахарный диабет 2-го типа, гипертоническая болезнь, варикозное расширение вен и проблемы с суставами ног, показания возникают уже при ИМТ ≥ 35. В последнее время в международной литературе появляются работы, изучавшие эффективность бандажирования желудка у пациентов с ИМТ 30 и выше. Более того, в феврале 2011 года американский лицензирующий орган FDA принял решение разрешить бандажирование желудка, начиная с ИМТ ≥ 30^[53]. Правда, такое разрешение касается только одной модели бандажа — LapBand.

Бариатрическая хирургическая операция показана части людей с индексом массы тела больше 35 и заболеваниями, сопутствующими ожирению, когда надо снизить массу тела на 30% и более. Хирургическое вмешательство назначается строго индивидуально^[44].

В Российской федерации бариатрическая операция оплачивается из средств ОМС по региональной квоте на высокотехнологичную медицинскую помощь либо проводится в коммерческой клинике (на 2022 год стоимость операции составляет 160–200 тысяч рублей). Операцию по квоте могут получить люди с ИМТ 40 и выше и сахарным диабетом 2-го типа^[44].