Файл: Сборник клинических задач для государственной (итоговой) аттестации по специальности 060101 лечебное дело.doc

люмбальная пункция с целью уточнения характера инсульта (ишемический или геморрагический);
эхо-энцефалоскопия для выявления смешения структур головного мозга;
исследование глазного дна для уточнения степени отека мозга и внутричерепной гипертензии;
биохимический анализ крови для оценки системы свертываемости;
Лечебная программа в стационаре:
постельный режим;
патогенетическое лечение (противоотечное и специфическое гемодинамическое – гемостатики и дезагреганты); ноотропные и др.

4. Проба на утомляемость (проба Барре):

«верхний» Барре: больной лежит на спине, руки выпрямлены в локтевых суставах, пальцы сомкнуты и вытянуты, руки подняты от горизонтали на 10-20 град. Пациент держит руки до 1 мин. с закрытыми глазами. Отмечают время, с которого рука начинает опускаться;
«нижний» Барре: больной лежит на животе, ноги согнуты в коленных суставах под углом 10-20 град. от горизонтали. Оценивается аналогично «верхнему» Барре.

ЗАДАЧА 6

Вызов фельдшера скорой помощи на дом. Женщина 50 лет с жалобами на выраженные приступообразные головные боли, преимущественно утром. На высоте головной боли тошнота, рвота. Также женщина жалуется на головокружение, общую слабость, нарушение походки и координации движения. Особо выделяет нарушение зрения (по типу «тоннельного зрения»), выраженное снижение памяти и изменение подчерка. Болеет в течение последнего месяца с постепенным нарастанием симптоматики. Резкое ухудшение состояния в последние дни.

Объективно: АД 150/90 мм рт. ст., пульс 90 \ даров в минуту, температура 36, 6 град.С. , ригидность шеи 1-2 поперечных пальца, симптом Кернига положительный. Рефлексы высокие с обеих сторон. Симптом Бабинского с обеих сторон.

Задания

Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
Изложите развитие и прогноз данного заболевания без лечения.
Расскажите об объеме догоспитальной помощи.
Составьте план диагностических исследований в стационаре и расскажите о принципах лечения.
Продемонстрируйте методику проведения пальце-носовой пробы.

Эталоны ответов

Опухоль головного мозга или туберкулезный менингит.
Прогноз опухоли или туберкулезного менингита без лечения неблагоприятный: дальнейшее нарастание отека головного мозга, метаболического ацидоза, нарушения жизненных функций.
Ввести:

магнезию 2 5% % - 10, 0 на 10,0мл 40% раствора глюкозы или фуросемид 1% - 2, 0 в/в (для снижения внутричерепного давления);
баралгин 5.0 в/ в (для купирования болевого синдрома);
госпитализировать в дежурное неврологическое отделение для уточнения диагноза и тактики лечения.

4. Диагностические мероприятия в стационаре:

рентгенография черепа (турецкое седло);
эхо-энцефалоскопия (смещение структур мозга);
исследование глазного дна (застойный диск зрительного нерва);
возможно люмбальная пункция;
рентген-компьютерная томография или МРТ.

Более информативный метод исследования - магнитно-резонансная томография головного мозга. Принципы лечения: после получения данных томографического исследования решается вопрос о показаниях к операции.

5. Пальце-носовая проба: больной стоит с закрытыми глазами, руки вытянуты горизонтально перед собой с выпрямленными пальцами; указательным пальцем руки больной медленно достает до кончика носа.

ПСИХИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ

ЗАДАЧА 1

На улице. Мужчина внезапно потерял сознание и с криком упал. Появились тонические, а затем клонические судороги. Наблюдался цианоз лица, выделение розовой пены изо рта, непроизвольное мочеиспускание. Реакция зрачков на свет отсутствовала.

Задания

Определите состояние, развившееся у больного, и обоснуйте свой ответ.
Составьте алгоритм действий по оказанию неотложной помощи.
Продемонстрируйте технику внутримышечного введения лекарственных средств.

Эталоны ответов

У больного большой судорожный припадок. Заключение основано на том, что приступ развился внезапно с потерей сознания, падением больного, наблюдались тоническая, затем клоническая фазы припадка, характерный цианоз лица, выделение розовой пены изо рта (за счет прикуса языка), непроизвольное мочеиспускание.
Алгоритм неотложной помощи:

если больной упал лицом вниз, необходимо положить его на спину;
голову повернуть на бок, чтобы обильно выделяющаяся слюна не попала в дыхательные пути;
расстегнуть воротник и пояс для облегчения дыхания;
под голову положить что-нибудь мягкое для предохранения от ушибов;
не следует применять силу при удерживании больного во время судорог для профилактики вывихов и переломов;
с целью предохранения языка от прикусывания, вложить сбоку между коренными зубами ручку ложки или шпатель, обернутый марлей, если этих предметов нет под руками, можно воспользоваться туго свернутой тканью или жгутом из края одежды. Запрещается применять не обернутые металлические или деревянные предметы, возможна аспирация обломками зубов, дерева или металла;
специального лечения во время приступа не проводится в связи с кратковременностью и обратимостью приступа;
госпитализация в ряде случаев в дежурное неврологическое отделение (эпиприпадок на улице, впервые развившийся эпиприпадок и др.).

3. Выполнение манипуляции в соответствии с алгоритмом действий.

ЗАДАЧА 2

Вызов на дом. Молодая женщина с криком, рыданиями катается по полу, отмечаются хаотичные судорожные движения конечностей с выразительным выгибанием тела дугой. На вопросы не отвечает. При попытке определения реакции зрачков на свет, больная плотно сжимает веки. Со слов мужа этому состоянию предшествовала ссора.

Задания

Определите состояние, развившееся у пациентки. С чем следует его дифференцировать?
Составьте алгоритм ваших действий.
Продемонстрируйте технику внутривенного введения лекарственных средств.

Эталоны ответов

1. У пациентки судорожный конверсионный (истерический) припадок, который следует дифференцировать с эпилептическим припадком.

В отличие от эпилептического данный припадок возник после конфликта с мужем. У пациентки отсутствуют ушибы, увечья, прикус языка, непроизвольное мочеиспускание, нет характерного чередования тонической и клонической фаз, движения больной демонстративны, сознание и реакция зрачков на свет сохранены.

2. Излишнее сочувствие и внимание к больной может способствовать удлинению припадка, поэтому желательно спокойное отношение, полезно сказать вслух, что больной ничего не угрожает. Припадок может прекратиться под влиянием резкого оклика, обрызгивания холодной водой, болевого раздражителя.

Если указанные мероприятия оказываются неэффективными, целесообразно назначение 1-2- таблеток феназепама, 25-50 мг аминазина внутрь или 1-3 мл 2,5:% раствора внутримышечно.

3. Выполнение манипуляции в соответствии с алгоритмом действий.

ЗАДАЧА 3

Вызов на дом. Фельдшер ФАП вызван к больному М.,42 лет. Больной находится в состоянии двигательного возбуждения. Дезориентирован в месте и времени, поведение неадекватное, в страхе оглядывается, заглядывает под стол, что-то стряхивает с себя, отмахивается от кого-то, обращается к мнимому собеседнику. Кожные покровы гиперемированы, выраженная потливость, отмечается дрожь всего тела, тремор рук. Тахикардия 110 уд./мин., АД 140/90 мм рт. ст. Со слов родственников: больной в течение 7 лет злоупотребляет спиртными напитками, перед данным состоянием был длительный запой, после прекращения запоя перестал спать.

Задания

1. Определите развившееся состояние у пациента.

2. Составьте алгоритм действий фельдшера.

3. Продемонстрируйте внутривенного капельного введения лекарственных

средств.

Эталоны ответов

1.У пациента алкогольный делирий, который развился на фоне абстиненции после резкого прекращения запоя. Для данного состояния характерны помрачение сознания (делирий), страхи, зрительные и слуховые иллюзии и галлюцинации, психомоторное возбуждение, нарушение сердечной деятельности и вегетативные проявления (гиперемия кожных покровов, потливость, тахикардия, тремор и др.).

Алгоритм действия фельдшера:

создать обстановку безопасности: убрать острые, колющие, режущие предметы, привлечь помощников, расставив их у окна и двери; при необходимости фиксировать больного;
с целью ликвидации двигательного возбуждения введение 0,5% раствора седуксена 20-40 мг (4-8 мл) в/в на 20 мл 40% раствора глюкозы одномоментно медленно. С целью поддержания сердечно-сосудистой деятельности ввести сердечные гликозиды (коргликон 0,06% раствор – 1 мл или строфантин 0,05% раствор 1 мл в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида);
экстренная госпитализация в наркологический или терапевтический стационар.

3. Выполнение манипуляции в соответствии с алгоритмом действий.

ЗАДАЧА 4

В стационаре. Больная Б., 19 лет, находится в психиатрическом отделении.

Анамнез: со слов матери сестра отца страдает психическим заболеванием. Девочка родилась в срок, росла и развивалась правильно. В школе училась хорошо, поступила в институт, имела подруг, была общительна. Год тому назад появились головные боли, бессонница, стала труднее усваивать учебный материал. Любимые ранее предметы стали меньше интересовать. Начала тяготиться обществом друзей. Казалось, что окружающие на нее подозрительно смотрят, посмеиваются. С большим трудом заставляла себя выходить из дома, но в институт не ходила, бесцельно бродила по улицам. Постепенно вялость, безразличие нарастали, лежала в постели, не умывалась, не причесывалась. Стала грубой и злобной по отношению к близким.

Физическое состояние без патологии.

Психическое состояние: В отделении двигательно спокойна, в контакт вступает неохотно. На вопросы отвечает односложно. Говорит, что слышит голоса, которые ее окликают по имени, недовольна пребыванием в больнице. Считает себя психически здоровой. Неряшлива, непричесана, с окружающими больными не общается, бесцельно бродит по коридору или лежит в постели. Планов на будущее нет.

Задания

Сформулируйте предположительный диагноз.
Кратко обоснуйте диагноз и дайте возможный прогноз.
Расскажите о тактике поведения медицинского персонала с психически больными.
Опишите основные тактические приемы по обеспечению безопасности больного и окружающих вне стационара при возникновении состояния психомоторного возбуждения у психически больного с подобным расстройством.
Продемонстрируйте внутримышечное введение лекарственных средств.