Файл: 2. Лицевой отдел головы границы, деление на области, кровоснабжение, венозный и лимфатический отток, иннервация. Лицевой отдел головы может.doc

Локтевой синовиальный мешок, окружая сухожилия сгибателей пальцев, продолжается в дистальном направлении вдоль сухожилий V пальца и слепо заканчивается у основания ногтевой фаланги мизинца. В срединном ложе ладони этот мешок заканчивается на уровне середины пястных костей. Вверху локтевой синовиальный мешок также заходит в пространство Пирогова, где слепо заканчивается.

В ряде случаев лучевой и локтевой синовиальные мешки сухожилий сгибателей пальцев на уровне запястного канала сообщаются друг с другом. Поэтому при тендовагинитах возможен переход нагноительного процесса из одного мешка в другой(перекрестная или V-образная флегмона ладони). Гнойный процесс из локтевого мешка может прорываться в глубокое клетчаточное пространство Пирогова.

Воспаление сухожилий сгибателей пальцев или утолщение удерживателя сгибателей может привести к компрессии срединного нерва и питающих его сосудов – синдрому запястного канала. Это может происходить при профессиональном перенапряжении пальцев и кисти (гимнасты, садоводы, строители), артрозах запястья, опухолях запястного канала.

Лучевой канал запястья образован расщеплением lig. carpi palmare и содержитсухожилие лучевого сгибателя запястья, окруженное синовиальным влагалищем.

Задняя область запястья

Под lig. carpi dorsale, благодаря перегородкам, соединяющим связку с костями запястья, образуется 6 костно-фиброзных каналов. В каналах проходят сухожилия разгибателей, окруженные синовиальными влагалищами. Последовательность расположения сухожилий с латеральной стороны запястья в медиальную следующая:

m. abductor pollicis longus et extensor pollicis brevis;

m. extensor carpi radialis longus et brevis;

m. extensor pollicis longus;

m. extensor digitorum et m. extensor indicis;

m. extensor digiti minimi;

m. extensor carpi ulnaris.
Лучевая артерия, проходящая на тыл кисти под сухожилиями лучевых разгибателей запястья и отводящей мышцы 1 пальца через «анатомическую табакерку», отдает в медиальном направлении тыльную ветвь запястья, которая участвует в образовании rete carpi dorsale.

2.Топографическая анатомия прямой кишки: синтопия, кровоснабжение, иннервация, венозный и лимфатический отток.\

Строение: В зависимости от местоположения кишки в нейвыделяют тазовую (лежит выше диафрагмы и содержит надампулярную часть и ампулу) и промежностную ( анальный канал) части. Прямая кишка в сагиттальной плоскости образует два изгиба: верхний – крестцовый, выпуклостью обращен кзади, нижний – промежностный, обращенный кпереди.

---

Покрытие брюшиной: надампулярный отдел прямой кишки покрыт брюшиной интраперитонеально, в области ампулы брюшина покрывает переднюю и частично боковые стенки кишки, переходя на матку (у мужчин – на мочевой пузырь) и на боковые стенки таза.

Кровоснабжение осуществляется пятью прямокишечнымиартериями: верхней прямокишечной артерией (из нижней брыжеечной артерии), средней прямокишечной артерией (парная от внутренней подвздошной артерии) и нижней прямокишечной артерией (парная от внутренней половой артерии). Вены прямой кишки относятся к системам воротной (верхняя прямокишечная вена) и нижней полой вены (средние и нижние прямокишечные вены) и образуют три сплетения: подкожное, подслизистое и подфасциальное. Подкожное сплетение располагается в области наружного сфинктера заднего прохода. Подслизистое сплетение, состоящее из клубков вен, образует венозное кольцо – геморроидальную зону . Подфасциальное сплетение располагается между продольным мышечным слоем и фасцией прямой кишки.

Иннервация–от нижнего брыжеечного,аортального иподчревного сплетений, а промежностная часть – ветвями полового нерва.

Лимфооттокот промежностной части прямой кишки идетв паховые лимфатические узлы , от ампулы – в крестцовые и внутренние подвздошные узлы, от надампулярного отдела – в нижнебрыжеечные узлы.
3. Операции на пищеводе (эзофаготомия, резекция пищевода, пластика пищевода): показания, доступы, техника выполнения.

Эзофаготомия Разрез делается большим. После отслойки кожи и platysma myoides m. sternocleidomastoideus, оттягивается в сторону, и фасция разрезается по наружному краю m. sternothyreoideus. Этим путем проникают к сосудистому пучку. M. omohyoideus, который пересекает рану снизу снаружи вверх кнутри, перерезается наполовину или полностью. После этого сосудистый пучок оттягивается тупым крючком кнаружи, а щитовидная железа кнутри. A. thyreoidea inferior, в большинстве случаев перевязывается и перерезается. Ее отыскивают где она выходит из-под a. carotis communis и выпуклой кверху дугой идет к наружному краю щитовидной железы. После перевязки этой артерии щитовидная железа легко может быть оттянута кнутри. Позади нее видна боковая поверхность трахеи, а в глубине раны непосредственно впереди позвоночника и позади трахеи лежит пищевод в виде уплощенного выпячивания. Немного ниже он полностью прикрывается трахеей. Стенка пищевода рассекается вдоль ее длины. Для этого она прошивается двумя нитями латеральнее, чтобы не повредить возвратного нерва, идущего в углу между трахеей и пищеводом. Разрез ведется между нитями. Через отверстие разреза может быть осмотрена внутренность пищевода, извлечено инородное тело.

---

Когда все это выполнено, стенка пищевода зашивается 3-этажным швом. Первый ряд швов тонким кетгутом и круглой маленькой иглой накладывается на подслизистую для того, чтобы слизь и пища не могли проникнуть через отверстия уколов иглы. Второй ряд швов тем же кетгутом накладывается на мышечный слой пищевода, третий на ткань, окружающую пищевод. Наружная рана частично зашивается, в остающийся небольшой просвет вводится дренаж.
Одномоментные резекции пищевода с внутригрудным пищеводно-желудочным анастомозом выполняли при поражении нижнегрудного отрезка пищевода. Операцию выполняли из 2 оперативных доступов: срединная верхняя лапаротомия для мобилизации желудка и правосторонняя торакотомия для мобилизации и резекции пищевода с последующим наложением пищеводно-желудочного анастомоза после перемещения желудка в правую плевральную полость. При выполнении I этапа операции больной лежит на спине. 

Билет № 9

1. Топографическая анатомия дельтовидной области: границы, слои, сосуды, нервы.

Границы области соответствуют дельтовидной мышце.

Кожа плотная, малоподвижная. За подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией следует собственная фасция, образующая влагалище дельтовидной мышцы и отдающая в ее толщу отроги. Под мышцей расположено поддельтовидное клетчаточное пространство, в котором располагается основной сосудисто-нервный пучок области (a.circumflexa humeri posterior, анастомозирующая с a.circumflexa humeri anterior, одноименные вены и n.axillaris), сухожилия мышц и синовиальная сумка.
2. Лапароцентез, лапароскопия. Показания, техника выполнения.

Ла́пароценте́з — лечебно-диагностическая хирургическая манипуляция, целью которой является выявление повреждения внутренних органов, удаление выпота (при асците), введения препаратов (например, гемостатиков). Чаще всего применяется при диагностике повреждений внутренних органов живота при закрытой травме или ранениях, асците.
Техника: В области средней линии ниже пупка выполняется разрез. В кожную рану вводится однозубый крючок, которым захватывается и приподнимается апоневроз. Затем в рану вводится троакар с мандреном. После прокалывания брюшной стенки мандрен извлекают, в просвет троакара вводится катетер.

Диагностическая лапароскопия

Лапароскопию надо применять, если другие методы исследования не помогают в диагностике, а с помощью лапароскопии будут видны изменения в органах.

Экстренная лапароскопия (показания): Острая или тупая травма живота для диагностики характера и распространённости повреждений. Подозрение на острую хирургическую патологию при неясной клинической картине.

---

Оперативная техника

Различают панорамный и прицельный осмотр отдельных органов и областей. Панорамный осмотр позволяет получить общее представление о состоянии органов брюшной полости, подтвердить наличие жидкости (кровь, гной, серозный выпот), фибрина, спаечного процесса.
3. Оболочки головного мозга, их кровоснабжение и иннервация, межоболочечные пространства

Мозговые оболочки

Твердая, прочность и эластичность ее обеспечивается наличием большого количества коллагеновых и эластиновых волокон. Костями крыши черепа эта оболочка связана непрочно, а с основанием черепа имеет сращения в местах выхода нервов, по краям отверстий. В местах прикрепления к костям оболочка расщепляется и образует каналы - венозные синусы (верхний и нижний сагиттальный, прямой, поперечный, сигмовидный, пещеристый, клиновидный, верхний и нижний каменистые). Синусы не имеют клапанов, это позволяет венозной крови свободно оттекать от головного мозга. В ряде мест твердая мозговая оболочка образует отростки, которые впячиваются в щели между отдельными частями мозга. Так она образует между полушариями серп большого мозга. Над мозжечком в виде двухскатной палатки - намет мозжечка, передний край которого имеет вырезку для ствола мозга. Между полушариями мозжечка расположен серп мозжечка, а над турецким седлом натянута диафрагма, в центре которой имеется отверстие для воронки гипофиза.

Паутинная оболочка - тонкая, прозрачная, не заходит в борозды и щели, отделена от мягкой оболочки подпаутинным пространством в котором содержится спинномозговая жидкость. В области глубоких борозд и щелей подпаутинное пространство расширенно и образует цистерны. Самые крупные среди них: мозжечково-мозговая (между мозжечком и продолговатым мозгом); цистерна латеральной ямки (в боковой борозде полушарий); цистерна перекреста (кпереди от перекреста зрительных нервов); межножковая (в межножковой ямке). Спинномозговая жидкость (ликвор) продуцируется сосудистыми сплетениями желудочков и циркулирует по всем желудочкам и подпаутинным пространствам головного и спинного мозга. Отток спинномозговой жидкости в венозное русло осуществляется через грануляции, образуемые выпячиванием паутинной оболочки в венозные синусы.

Мягкая оболочка состоит из рыхлой соединительной ткани, в толще которой находятся кровеносные сосуды,

---

питающие мозг. Эта оболочка плотно прилежит к поверхности мозга и заходит во все борозды, щели и желудочки. В желудочках она образует сосудистые сплетения, продуцирующие спинномозговую жидкость.

Билет № 10

1. Топографическая анатомия передней области предплечья: границы, слои, сосуды, нервы.

Кожа передней поверхности тонкая, подвижная, легко собирается в складки. Подкожная клетчатка имеет слоистое, рыхлое строение. Поверхностная фасция тонкая, образует вместилища для поверхностных сосудов и нервов. Наружный кожный нерв предплечья сопровождает наружные вены. Ветви внутреннего кожного нерва предплечья сопровождают стволы v. basilica antebrachii.

Собственная фасция представлена плотным, тонким листком. Она дает отроги к лучевой, локтевой костям и вместе с межкостной перепонкой образует 2 мышечных ложа: наружное и переднее. Наружное ложе включает плечелучевую мышцу, длинный и короткий разгибатели запястья. Все мышцы отделены друг от друга тонкими фасциальными перегородками. Переднее ложе ограничено спереди собственной фасцией, сзади – костями и межкостной перепонкой. В нем выделяют межмышечную, мышечно-межкостную щели и клетчаточное пространство Пирогова (в нижней трети). Переднее ложе глубоким фасциальным листком делится на поверхностный и глубокий отделы.

В передней области предплечья мышцы расположены в четыре слоя последовательно в направлении снаружи кнутри: 1-й слой – плечелучевая мышца, круглый пронатор, лучевой сгибатель запястья, длинная ладонная мышца, локтевой сгибатель запястья; 2-й слой – поверхностный сгибатель пальцев; 3-й слой – длинный сгибатель большого пальца и глубокий сгибатель пальцев; 4-й слой – только в нижней трети предплечья – квадратный пронатор.

Сосуды и нервы предплечья представлены 4 пучками: наружным, внутренним, срединным и передним межкостным. Наружный пучок расположен между плечелучевой мышцей и лучевым сгибателем запястья в sulcus radialis. В этой борозде находятся лучевая артерия, сопровождающие ее парные вены и поверхностная ветвь лучевого нерва, лежащая кнаружи от артерии. На границе средней и нижней третей предплечья эта ветвь переходит на заднюю поверхность области. Медиальный пучок (локтевая артерия с двумя венами и локтевой нерв) расположены между локтевым сгибателем запястья и поверхностным сгибателем пальцев в sulcus ulnaris. Локтевой нерв относительно артерии занимает медиальное положение. Срединный пучок включает n. medianus и сопровождающую его a. mediana (из передней межкостной артерии). В верхней трети предплечья срединный нерв проходит между головками круглого пронатора, в средней трети – в пространстве между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев. В нижней трети предплечья n. medianus проходит между сухожилиями лучевого сгибателя запястья и поверхностного сгибателя пальцев, прикрытый спереди сухожилием длинной ладонной мышцы.

---