Файл: 2. Лицевой отдел головы границы, деление на области, кровоснабжение, венозный и лимфатический отток, иннервация. Лицевой отдел головы может.doc

3. Резекция желудка. Способы Бильрот-1 и Бильрот-2, модификация по Гофмейстеру-Финстереру. Показания, преимущества и недостатки, техника выполнения.

Резекция желудка

Этапы: 1.Мобилизация удаляемой части желудка. 2.Резекция. 3.Восстановление непрерывности пищеварительной трубки

Операция по способу Бильрот-1 – создание анастомоза «конец в конец» между культей желудка и культей двенадцатиперстной кишки(преимущество: она физиологична, т.к. не нарушается естественный пассаж пищи из желудка в 12-перстную кишку, т.е. последняя не выключается из пищеварения)

Операция по способу Бильрот-2 – образование анастомоза «бок в бок» между культей желудка и петлей тощей кишки, закрытие культи двенадцатиперстной кишки.

Завершить операцию по Бильрот-1 можно только при «малых» резекциях желудка. Во всех остальных случаях, из-за анатомических особенностей (забрюшинное расположение большей части двенадцатиперстной кишки и фиксации культи желудка к пищеводу), сформировать гастродуоденальный анастомоз очень сложно (высока вероятность расхождения швов из-за натяжения).

Гофмейстера-Финстерера. Суть этой модификации заключается в следующем: 1.культя желудка соединяется с тощей кишкой по типу анастомоза «конец в бок»; 2.ширина анастомоза составляет 1/3 просвета культи желудка; 3.анастомоз фиксируется в «окне» брыжейки поперечно-ободочной кишки; 4.приводящая петля тощей кишки подшивается 2-3 узловыми швами к культе желудка для профилактики заброса в нее пищевых масс.

Самым главным недостатком всех модификаций операции по Бильрот-2 является выключение двенадцатиперстной кишки из пищеварения.

Билет № 13

1.Топографическая анатомия верхнего этажа брюшной полости: органы, их синтопия и голотопия.

Верхний этаж брюшной полости:
Верхний этаж –расположен выше поперечной ободочнойкишки и её брыжейки. Содержимое: печень, селезёнка, желудок, частично двенадцатиперстная кишка; правая и левая печёночные, подпечёночная, преджелудочная и сальниковая сумки

Топографическая анатомия желудка Голотопия: левое подреберье, собственно надчревная область

Скелетотопия: кардиальное отверстие – слева от Th XI (позади хряща VII ребра); дно – Th X (V ребро по левой среднеключичной линии); привратник – L1 (VIII правое ребро по срединной линии).

Синтопия: вверху – диафрагма и левая доля печени, сзади слева – поджелудочная железа, левая почка, надпочечник и селезенка, спереди – брюшная стенка, внизу – поперечная ободочная кишка и ее брыжейка.

---

2. Топографическая анатомия передней области бедра: границы, слои, сосуды, нервы.

Передняя область бедра Кожа тонкая,подвижная. Подкожная клетчатка развитахорошо и поверхностной фасцией, состоящей из двух листков разделяется на два слоя.

Кожные нервы формируются из поясничного сплетения: r. femoralis n. genitofemoralis –идет на бедро с бедреннойартерией, иннервирует кожу под паховой связкой; n. cutaneus femoris lateralis снабжает наружную поверхность бедра; nn. cutanei femoris anteriores снабжают кожу передней ивнутренней поверхностей бедра; кожная ветвь запирательного нерва иннервирует медиальную поверхность бедра до надколенника.

Через hiatus saphenus, прободая fascia cribrosa, выходят: поверхностные ветви a. femoralis (a. epigastrica superficialis,аа.pudendae externae, a. circumflexa ilium superficialis); поверхностные вены (v. saphena magna),впадающие вv. femoralis.

Широкая фасция –плотная,состоит из2листков (поверхностного и глубокого) и охватывает в виде футляра все мышцы бедра, которые представлены 3 группами: передней – разгибатели голени; медиальной – приводящие мышцы; задней –сгибатели голени.Эти группы мышц отделены друг отдруга 3 межмышечными фасциальными перегородками, прикрепляющимися к шероховатой линии бедра и образующими совместно с fascia lata три фасциальных ложа бедра. Между фасциальными футлярами мышц располагаются межфасциальные клетчаточные щели, а между широкимимышцами и бедренной костью – костно-мышечные щели. Они связаны друг с другом, с клетчаточными пространствами соседних областей и могут быть местом локализации флегмон.
3. Пункция и катетеризация подключичной вены. Показания, точки пункций.
Пункция и катетеризация подключичной вены
Положение больного на спине, голова повернута в противоположную месту пункции сторону. Проекционная линия соответствует границе между внутренней и средней третями длины ключицы, проходя косо снаружи внутрь и снизу вверх. Пунктируют вену либо под ключицей, либо выше нее — на шее.

Надключичная зона пункции ограничена медиально — задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы; латерально — линией, проведенной по границе внутренней и средней третей ключицы.
Высота зоны — 1,5-2 см от верхнего края ключицы.
Точка вкола иглы при пункции подключичной вены находится па 0,5-0,8 см выше ключицы. При пункции иглу направляют под углом 40-45° по отношению к ключице. Направление иглы примерно соответствует биссектрисе угла между ключицей и грудино-ключично-сосцевидной мышцей.

---

Подключичная зона имеет следующие границы,
С медиальном стороны граница расположена на 2-3 см кнаружи от грудино-ключичного сочленения; с латеральной стороны граница на 1-2 см выходит в пределы средней трети ключицы. Высота
зоны - на 1-2 см ниже ключицы.
Направление иглы - косо кверху, медиально и кзади к верхнему краю грудиноключичного сустава (в предлестничиый промежуток). Угол наклона иглы по отношению к поверхности тела 20к ключице - 60-65" Последовательность действий:- выполняют местную инфильтрационную анестезию в зоне пункции 0,25 % раствором новокаина; О попадании конца иглы в просвет вены судят по появлению в шприце темной венозной крови.
Катетер в вену можно ввести через просвет иглы или по проводнику, введенному в вену через иглу (через просвет иглы удается ввести только очень тонкий катетер; по проводнику после удаления иглы можно ввести в просвет вены катетере достаточно широким просветом). По проводнику катетер продвигают винтообразным движением на глубину 10-12 см. После удаления проводника катетер находится в рабочем состоянии. Для предупреждения воздушной эмболии просвет иглы и катетера необходимо на всех этапах прикрывать пальцем. Для профилактики образования тромба катетер сразу же после введения промывают раствором из шприца и присоединяют и инфузионной системе.
Катетер фиксирует к коже полосками лейкопластыря.
Билет № 14

1.Роль Н. И. Пирогова в развитии топографической анатомии и оперативной хирургии.
2. Топографическая анатомия кисти: отделы, слои, кровоснабжение, иннервация.

Кисть Границы области: вверху – поперечная линия, проведенная на уровне гороховидной кости ; внизу – ладонно-пальцевая складка. Различают ладонь кисти и тыл кисти.

Ладонь: возвышение большого пальца и возвышение мизинца. Между этими возвышениями находится треугольное углубление с вершиной, обращенной проксимально.

Кожа ладони плотная и малоподвижна, так как связана фиброзными перегородками с ладонным апоневрозом. Кожа богата потовыми железами, лишена волос и сальных желез. Подкожная клетчатка заключена в ячейки, ограниченные фиброзными тяжами, направляющимися от кожи к ладонному апоневрозу, что способствует распространению гнойных процессов вглубь. Собственная фасция возвышений большого пальца и мизинца имеет вид тонких пластинок, через которые просвечивают мышцы. В средней части ладони она представлена треугольной формы плотной сухожильной пластинкой –

---

ладонным апоневрозом.Вершина ладонного апоневроза обращена к запястью исращена с lig. carpi palmare, сухожилием длинной ладонной мышцы и с retinaculum flexorum.

Ладонный апоневроз состоит из поверхностных продольных пучков, идущих к основаниям пальцев и глубоких поперечных волокон. Промежутки между пучками апоневроза называются комиссуральными отверстиями. Они расположены против II, III, IV межпальцевых промежутков, имеют треугольную форму, заполнены жировой тканью и соответствуют ладонным подушечкам на коже. Через эти отверстия подкожная клетчатка сообщается с ладонным подапоневротическим пространством. От ладонного апоневроза в глубину к III и V пястным костям отходят две вертикальные перегородки, соединяющиеся с глубокой ладонной фасцией. В результате на ладони под апоневрозом образуются 3 фасциальных ложа: два боковых – для мышц и одно среднее – для сухожилий сгибателей пальцев

Тыл кисти Кожа тонкая,подвижная. Подкожная клетчатка и поверхностная фасция выражены слабо.В подкожной клетчаткерасположены лимфатические сосуды и многочисленные вены, образующие rete venosus manus posterior. В связи с тем, что кожа ладони плотная и прочно фиксирована к ладонному апоневрозу, венозный и лимфатический отток имеет направление на тыльную сторону кисти. Поэтому здесь при воспалительных процессах характерно образование отека. Под собственной фасцией проходят сухожилия разгибателей пальцев и сосудисто-нервные пучки, представленные ветвями a. radialis, поверхностной ветви лучевого нерва и n. ulnaris. Глубокая фасция покрывает тыльные межкостные мышцы.Между собственной и глубокой фасциями располагается подапоневротическое пространство тыла кисти,ограниченное по бокам прикреплением собственной фасции ко II и V пястным костям.

Пальцевые артерии начинаются из поверхностной ладонной дуги. На дистальных фалангах они формируют сосудистую сеть в мякоти пальца. Пальцевые ветви тыльных пястных артерий лежат ближе к тыльной поверхности пальцев и до ногтевых фаланг не доходят. Вены более развиты на тыльной поверхности пальцев, где образуют венозные сети.

Кожная иннервация областиhypothenar, Vпальца и прилежащей к нему поверхности IV пальца осуществляется ветвями локтевого нерва, а кожа большей части ладони и ладонной поверхности I, II, III пальцев и наружной стороны IV пальца – срединным нервом.
3. Операции по формированию противоестественного заднего прохода: показания, виды, техника выполнения

---

.

Постоянный искусственный задний проход: операция производится при неоперабельном раке прямой кишки. Применяют различные способы наложения постоянного искусственного заднего прохода. Наибольшее распространение получил простой способ и способ Ламбре.

Простой способ. Разрез передней брюшной стенки производят так же, как и при наложении временного противоестественного заднего прохода. После вскрытия брюшной полости в операционную рану выводят петлю сигмовидной кишки. Приводящее и отводящее колена кишки сшивают рядом узловых серозно-мышечных швов с обеих сторон брыжейки, образуя двухстволку. Затем кишечную петлю подшивают к париетальной брюшине так же, как и при наложении временного противоестественного искусственного заднего прохода. Через 2—3 дня, когда образуются спайки между париетальной и висцеральной брюшиной, кишку пересекают поперечно. Края слизистой обоих концов кишки подшивают к коже рядом узловых швов.

Способ Маделунга. При этом способе сигмовидную кишку пересекают, дистальный конец ее зашивают наглухо, накладывают кисетный шов и погружают в брюшную полость, а проксимальный конец вшивают в рану передней брюшной стенки.

---