Файл: Ортопедическая стоматология.docx

ров клиническая картина усложняется. В связи с утратой естественных жевательных центров раздробление пищи переносится на передние зубы функция которых становится смешанной. При здоровом пародонте перед.

Рис. 99. Чертежи каркаса дуговых протезов.
ние зубы в этом случае будут устойчивыми. Однако необычные размалы- вающие движения их при выдвинутом положении нижней челюсти могут обусловить стирание режущих поверхностей, уменьшение клинических ко-ронок и понижение межальвеолярной высоты. Это в свою очередь отра- зится на внешнем виде больного и изменит соотношения элементов ви- сочно-нижнечелюстного сустава. Таким образом, отсутствие всех моля- ров - абсолютное показание к протезированию.

Проблема концевого седла

Перед описанием протезирования больных с двусторонними конце- выми дефектами необходимо кратко остановиться на проблеме концевого седла. Она включает в себя изучение биомеханики, реактивных изменений тканей протезного ложа, изыскание возможностей для ослабления побочного действия концевого седла на ткани протезного ложа и пародонт сохранившихся зубов.

Изучение биомеханики концевого седла следует начать с характерис- тики сил, под воздействием которых находится протез. Эти силы порож- даются сокращением жевательных мышц, а величина их определяется консистенцией пищи, величиной и формой жевательной поверхности ан- тагонирующих искусственных зубов и состоянием слизистой оболочки, покрывающей альвеолярную часть. Кроме величины, описанные силы ха- рактеризуются направлением по отношению к окклюзионной плоскости. Принято условно различать две

фазы жевания. В первой фазе нижняя челюсть сближается с верхней и, поскольку между зубами находится пи- ща, непосредственные контакты между ними отсутствуют. Это взаимоот- ношение зубных рядов можно было бы назвать опосредованной окклю- зией. Седло протеза в это время испытывает вертикальное давление. Во

998

а б

Рис. 100. Биомеханика съемных протезов: а - окклюзия на рабочей стороне; б - переход зубов в положение центральной окклюзии. Сила, падающая на щечный бугорок нижнего протеза, разлагается на две силы - РО и Р1. Их равнодействующая (Р2) смещает нижний протез в язычную сторону.

второй фазе жевания нижняя челюсть из боковой окклюзии возвращается

в центральную. Направляющими этого движения являются жевательные бугорки премоляров и моляров. При этом язычные скаты небных и щеч- ных бугорков верхних моляров и премоляров на рабочей стороне будут скользить по щечным скатам бугорков нижних одноименных зубов, со- здавая язычное смещение нижнего и щечное - верхнего седла (рис.100). При хорошо сохранившемся альвеолярном гребне боковые смещения ней- трализуются его скатами. Этого не происходит при атрофии альвеолярной части, когда седло покоится на плоском основании. В этом случае увеличи- вается амплитуда боковых сдвигов, и седло через кламмер вращает опорный зуб.

Трансверзальные экскурсии седла оказывают неблагоприятное дей- ствие на альвеолярный гребень, ускоряя атрофию его боковых поверх- ностей. Их можно нейтрализовать

путем введения непрерывного кламмера в конструкцию протеза. Схема передачи напряжения, возникающего при боковом сдвиге, на сохранившиеся зубы посредством непрерывного клам- мера представлена на рис. 101. В пластиночном протезе роль непрерывного кламмера выполняет часть его базиса, прилегающая к естественным зубам. Однако его отсутствие раздражает край десны, вызывая травматический гингивит.

После того, как закончится формирование пищевого комка и прои- зойдет глотание, челюсти смыкаются в центральной окклюзии при значи- тельном сокращении жевательных мышц. Вектор жевательного давления, Действующего на седло, снова приобретает вертикальное направление.

229

а б

Рис. 101. Схема действия непрерывного кламмера: а - при действии силы слева напряжение передается на резцы и премоляр справа; б - при дествии силы справа напряжение возникает в аналогичных зубах левой стороны. Кламмеры, находящиеся под напряжением, показаны черным цветом.

Каковы возможные движения концевого седла при вертикальном на- правлении жевательного давления? Вначале разберем случай, когда кон- цевое седло не связано с опорным зубом. При указанном векторе сил ба- зис будет испытывать вертикальную осадку. Кроме того, возможны и дру- гие движения, например сагиттальное, происхождение которого станет яс- ным, если мы разберем формы беззубого альвеолярного гребня в области концевого изъяна.

В.Н.Емельянов различает четыре типа альвеолярной части (рис.102). При первом типе (рис. 102а) седло будет равномерно прижиматься к слизистой оболочке протезного ложа. При втором типе (рис.1026) может возникнуть дистальный сдвиг седла, а через него соответствующее на- пряжение будет испытывать и опорный зуб. Чтобы нейтрализовать эту си- лу, следует опорный зуб объединить впереди стоящими и создать группу, способную предупредить сагиттальный сдвиг седла. При третьем типе альвеолярного гребня (рис.102в) возникают условия для смещения седла вперед. Для предупреждения этого движения протез необходимо снабдить непрерывным кламмером, который позволит распределить возникшее напряжение по всему зубному ряду. При четвертом типе альвеолярного гребня (рис.102г) так же, как и при первом, сагиттальный сдвиг протеза вряд

ли возможен.

Проанализируем биомеханику концевого седла, снабженного опорно- удерживающим кламмером. Жевательное давление в этом случае будет распределяться между опорным зубом и альвеолярным гребнем. Из- вестно, что степень податливости слизистой оболочки альвеолярной час- ти и амплитуда физиологических экскурсий зуба различны. По приблизи- тельным данным В.И.Кулаженко, точечная податливость слизистой оболо- чки в 20 - 60, а по данным Корбера, в 10 раз больше податливости перио-

230

Рис. 102. Типы альвеолярных гребней (В.Н.Емельянов).
понта. В этих условиях зуб использует свою подвижность раньше, испы- тывая неадекватное функциональное напряжение (травматическая окклю- зия), чем слизистая оболочка превратится в своеобразный ограничитель. Давление, которое будет испытывать слизистая оболочка альвеолярного гребня, в различных отделах будет неодинаковым: самым меньшим - око- ло зуба, самым большим - на конце гребня (рис.103). Следовательно, не- равномерное давление вызовет атрофию, в первую очередь в дистальном отделе альвеолярного гребня, а седло, наклоняясь, станет вывихивать зуб. Приспособительная реакция выразится в увеличении экскурсий зуба, его погружения в альвеолу. Клинические наблюдения подтверждают это. Встречаются больные с устойчивыми опорными зубами после нескольких лет пользования дуговыми протезами и больные, у которых опорные зубы становятся подвижными.