Файл: Сборник клинических задач для государственной (итоговой) аттестации по специальности 060101 лечебное дело.doc
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 30.10.2023
Просмотров: 10679
Скачиваний: 14
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Задания
-
Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз; -
Расскажите о дополнительных симптомах, необходимых для уточнения диагноза; -
Составьте алгоритм оказания неотложной помощи; -
Составьте диагностическую и лечебную программу в стационаре -
Продемонстрируйте технику наложения и снятия швов на фантоме
Эталоны ответов
1.Диагноз: Закрытая травма живота с повреждением полного органа, травматический шок 1 степени.
Такое предложение позволяют сделать:
-
анамнез, больной получил сильный удар в живот, жалобы на боли в животе и, конечно, результаты осмотра больного. -
данные объективного исследования: бледность кожных покровов, резкое напряжение мышц живота, болезненная пальпация и симптом раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга) определяемый во всех отделах. Частота пульса и артериального давления позволяют думать о шоке 1 степени.
2.Дополнительные симптомы, необходимые для уточнения диагноза
Дополнительно для уточнения диагноза можно провести перкуссию живота. Прежде всего следует определить сохранена ли печеночная тупость. Если она отсутствует, то это говорит о повреждении полого органа, содержащего газ, например, кишечника (т.е. в боюшную полость поступил газ).
3. Алгоритм оказания неотложной помощи:
-
введение сердечных препаратов; -
холод на живот; -
транспортировка в отделение неотложной хирургии в положении лежа в машине скорой помощи; -
инфузионная терапия по пути следования в хирургическое отделение и аутоанельгезия.
Больной в состоянии травматического шока. Поэтому показано введение сердечных гликозидов. Приложенный к животу холод уменьшит боли и кровотечение (спазм сосудов), если таковое имеет место.
Больного нельзя лишний раз перекладывать, так как эти перемещения утяжеляют его состояние (усиливаются боли, увеличиваются кровотечения). Очень хорошо в момент транспортировки применить аутоанальгезию, например, закисью азота в комбинации с кислородом и одновременно осуществить внутривенное введение кровезаменителей (нефорсируя) – это борьба с шоком и профилактика его углубления.
Наркотические средства применять нельзя, чтобы незавуализировать клиническую картину.
4.Диагностическая и лечебная программа
В стационаре в неясных случаях делают обзорную Ro-графию или Ro-скопию живота для обнаружения свободного газа («серпа» под диафрагмой справа), лапароцентез с использованием шарящего катетера и, если необходимо, прибегают к лапароскопии. Если же сомнений в диагнозе нет, дополнительных исследований и аппаратно-инструментальных не делают.
Зондирование желудка следует сделать –это и диагностика(например, обнаружена кровь) и подготовка к наркозу. Больной должен помочиться, если не сможет, то следует провести катетеризацию (тоже диагностика патологии) и, наконец, следует посмотреть больного ректально.
Больных с повреждением органов живота оперируют экстренно.
Премедикация: введение наркотического средства и атропина в обязательном порядке; сердечные средства вводятся по показаниям. Внутривенно назначают введение жидкости или до поступления в операционную или уже в операционной.
Операция под интубационным наркозом. Во время операции осуществляют введение крови или кровезаменителей (что считают наиболее целесообразным в данной ситуации).
В послеоперационном периоде проводится профилактика пареза кишечника, пневмонии. пролежней, нарушений со стороны сердца и других органов.
Пути введения антибиотиков разные.
Проводится коррекция обменных процессов.
Наблюдение за состоянием раны.
Гемосорбция, плазмоферез и другие виды детоксикации по показаниям. В тяжелых случаях проводят перитонеальный диализ.
5.Првактическая манипуляция выполняется согласно алгоритму.
ЗАДАЧА 55
В ФАП обратилась больная 45 лет с жалобами на мучительные боли, возникающие во время дефекации и сохраняющиеся еще длительное время после нее. В кале – алая кровь. При осмотре в гинекологическом кресле после разведения ягодиц видна трещина на 6 частях, располагающаяся на переходной складке.
Задания
-
Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. -
Расскажите о дополнительных объективных методах исследования и методиках их проведения. -
Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа. -
Расскажите о диагностически-лечебной программе в стационаре. -
Подготовьте к работе ректоскоп.
Эталоны ответов
1.Диагноз: трещина прямой кишки.
Диагноз поставлен на основании очень характерных жалоб больной, наличие крови алого цвета в кале, а также осмотр ануса позволил увидеть дистальный отрезок трещины.
Из дополнительных методов диагностики показано ректальное пальцевое исследование.
Можно произвести его в гинекологическом кресле. Для этого фельдшер одевает перчатку, указательный палец обильно смазывает вазелином и на высоте вдоха больной, осторожно, учитывая болезненность этой процедуры при трещине прямой кишки, вводит в просвет прямой кишки. Эта процедура позволяет установить наличие резкого спазма сфинктера прямой кишки. Свежие трещины, имеющие мягкие края, при пальпации обычно обнаружить не удается. Старые трещины, имеющие омозоленные края, плотное дно, пропальвировать можно. Трещину обычно сопровождает геморрой, поэтому при увеличении геморроидальных узлов они могут быть обнаружены, кроме того, на высоте пальца исключается или подтверждается наличие опухоли в просвете прямой кишки.
Пальцевое ректальное исследование можно проводить в положении лежа на спине, с приведенными и согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, в положении на левом боку, с приведенными к животу и согнутыми ногами, в коленно-локтевом положении, с последующим переводом больного в вертикальное положение, «сила на пальце».
Осложнением трещин прямой кишки является пектеноз заднего прохода парапроктит.
Пектенозом обозначается возникающее на почве анальных трещин подкожное фиброзное кольцо, суживающее заднепроходный канал. Вторым осложнение анальных трещин является острый парапроктит, точнее, задний пеританальный абсцесс, на почве которого под основанием трещины может возникнуть подкожный прямокишечный свищ
3.Алгоритм оказания неотложной помощи.
Фельдшер выписывает больной направление к хирургу в поликлиническое отделение, ЦРБ
Накануне вечером и утром в день явки к хирургу больной рекомендуют произвести по две очистительные клизмы в объеме 2-3 литра каждая.
4.Диагностическая и лечебная программа.
Диагностическая программа:
-
В поликлинике ЦРБ хирург осматривает больную ректальным зеркалом в колено-локтевом положении, что позволяет подтвердить диагноз трещины и исключить туберкулезную язву или рак анального канала, которые внешне напоминают каллезные «старые» трещины. Обязательным является цитологическое и гистологическое исследование стенок и дна трещины. -
Больной показана ректороманоскопия, в результате которой возможно исследование толстой кишки на высоте до 40 см, с целью исключить сопутствующую патологию. -
Кроме того больная получает направление на AULC и колоноскопию с инструктажем о правилах подготовки к этим процедурам.
Лечебная программа:
«Свежие», недавно возникшие трещины подлежат консервативному лечению, напротив, хронические трещины необходимо оперировать. В поликлинике рекомендуется следующая терапия:
-
Утром производится очистительная клизма. Два раза в день назначаются теплые сидячие ванны (35-360С) продолжительностью 15-20 минут – утром после дефекации и вечером перед сном. Тотчас после ванны больной должен вставить себе в прямую кишку болеутоляющие свечи с новокаином, в случае кровотечения свечи содержат адреналин, красавку. Обезболивающие свечи в остром периоде заболевания следует назначить 2 раза в день – утром и вечером. -
При резко выраженном болевом синдроме спазме сфинктера для усиления обезболивающего эффекта рекомендуется применять, кроме свечей, смазывания анального отверстия 2-3 раза в день цинконовокаиновой пастой. -
Большую роль играет соблюдение постельного режима. -
Диетой следует добиться мягкого кашицеобразного стула. Это применение овощей, обязательно свеклы, черного хлеба, чернослива, кураги, слабительных несолевых средств, можно применять по 1 столовой ложке вазелиновое масло 3 раза в день.
Подобное лечение «свежих» анальных трещин продолжается 4 недели и обычно бывает эффективным.
В случае безрезультатности консервативного лечения или «старых» каллезных трещин показано хирургическое лечение:
-
После проведения пресакральной блокады проводят девульсию – насильственное растяжение сфинктера с целью вызвать его парез и тем самым обеспечить покой для заживления трещины. Кроме того, рекомендуют при проведении этой процедуры растягивать сфинктер с таким усилием, чтобы надорвать слизистую дна трещины, что ускоряет грануляцию и эпителизацию её. -
Хороший эффект наблюдается после введения под трещину смеси Шнее (совкаин, фенол, спирт, миндальное масло). Обезболивание достигается на срок до 30 дней. Трещина заживает за это время. -
При застарелых трещина их иссекают и накладывают швы на слизистую оболочку. А.Н.Рыжих предлагает операцию дополнять дозированной сфинктеротомией.
В послеоперационный период показаны:
-
Покой с приподнятым положением ягодиц, расположенных на подушках: -
Бесшлаковая диета: чай, кисель, сухари, бульон в течение 5 суток. -
Для задержки стула применяют в течении 5 дней по 8 капель опия 2-3 раза в день. -
На 6 сутки назначают масляные слабительные: вазелиновое, касторовое масло. -
После дефекации больному назначают сидячие теплые ванны с перманганатом калия.
Дома после выписки больной:
-
пользуется ректальными свечами, чередует через день масляные микроклизмы (подсолнечное масло с витамином А и рыбьем жиром) и ромашковые (настой ромашки: 1 ст.ложка рубленой ромашки на 1 стакан «крутого» кипятка), -
диета должна содержать овощные блюда. -
сидеть можно через 14 дней после операции: до этого только ходить или лежать -
исключен подъем тяжестей больше 5 кг в течение 3х месяцев. В случае «сидячей» работы необходим комплекс физических упражнений предупреждающий избыточное кровенаполнение органов малого таза.
5.Практическая манипуляция выполняется согласно алгоритму.
ЗАДАЧА 56
Мальчику 10 лет, во время игры в футбол на школьном стадионе нечаянно ударили по промежности носком ботинка. От резкой боли он согнулся, побледнел, застонал и товарищи под руки повели его в школьный медицинский пункт.
При осмотре фельдшер здравпункта установил: общее состояние в данный момент удовлетворительное. В области промежности имеется припухлость, кровоизлияние в кожу, резкая болезненность при пальпации, а при надавливании из наружного отверстия мочеиспускательного канала выделились свежие капли крови. Мальчик попросился сходить в туалет и, вернувшись через 8-10 минут, сказал, что не смог помочиться.
Задания
-
Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. -
Составьте и обоснуйте алгоритм оказания неотложной помощи пострадавшему -
Продемонстрируйте технику наложения давящей Т-образной повязки на промежность.
Эталоны ответов
1.Диагноз: Открытый травматический разрыв промежностной части уретры.
Ставится на основании:
-
анамнеза (тупая травма промежности, характер болей); -
жалоб – невозможность самостоятельного мочеиспускания; -
осмотра – наличие припухлости, кровоизлияния в кожу промежности; -
пальпации – при надавливании на промежность – появление свежих капель крови из уретры;
2.Алгоритм оказания неотложной помощи:
а) создать покой (уложить на кушетку);
б) ввести анальгетик раствор трамала;
-
приложить холод на промежность (грелку с холодной водой или пузырь со льдом) для остановки кровотечения и предупреждения нарастания гематомы; -
ввести гемостатическое средство (раствор глюконата или хлорида кальция 10%+5мм в/в) -
наложить давящую Т-образную повязку на промежность и сверху вновь приложить холод -
вызвать бригаду скорой медицинской помощи и доставить пострадавшего в отделение урологии.