Файл: Ыявление причины.docx

высокая гипергликемия, гиперкетонемия и кетонурия, увеличение АР, гипогидратация (дефицит жидкости может достигать 10% от массы тела). Однако, встречаются атипичные случаи диабета: кетоацидоз при уровне сахара в крови менее 19,4 ммоль/л, кетоацидоз с нормальной АР, сдвиг рН в щелочную сторону. Лечение диабетического кетоацидоза включает: 1) устранение дефицита жидкости с помощью изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора альбумина (последний предпочтительнее, т.к. лучше удерживает воду в сосудах, способствует быстрому восстановлению ОЦК, препятствует развитию отека мозга или легких); 2) введение инсулина; 3) восстановление нормального содержания калия в крови, который у больных может быть как повышенным, так и пониженным (иногда и нормальным). Следует заметить, что больные с диабетическим кетоацидозом часто переносят падение рН ниже 7,2 без всяких серьезных последствий (даже при рН ниже 7,0 не развивается коллапс). Натрия гидрокарбонат в данном случае не эффективен и даже может усилить образование кетоновых тел. Конечной целью лечебных мероприятий является нормализация содержания НСО3  в сыворотке крови. Алкогольный кетоацидоз (в отличие от вызванного этиловым спиртом лактат-ацидоза на фоне неумеренного пьянства) обычно развивается через 1 – 3 дня после чрезмерного потребления спиртных напитков на фоне небольшой концентрации этанола в крови. Его развитию способствуют: частичное голодание, сопровождающееся усилением кетогенеза; усиленное образование НАДН в печени в процессе окисления этанола до ацетальдегида (НАДН превращает ацетат в БОМК). Из-за того, что в крови у таких больных увеличивается БОМК (а не АУК), диагностика алкогольного кетоацидоза затруднена. Величина анионной разницы при этом значительно варьирует. Этот вид нарушения КОС обычно поддается коррекции в течение 24 часов путем внутривенного вливания 5% раствора глюкозы, приготовленного на изотоническом растворе натрия хлорида. Необходимость введения натрия гидрокарбоната обычно отсутствует. 41 Гиперхлоремический ацидоз (ацидоз без роста АР). Многие из причин гиперхлоремического ацидоза очевидны: например, инфузия кислого раствора, содержащего ионы Cl (соляной кислоты, хлорида аммония, хлорида аргинина); потеря бикарбоната желудочно-кишечным трактом (тяжелая диарея, свищ тонкого кишечника, фистула поджелудочной железы); значительное снижение бикарбоната в крови при компенсации хронического дыхательного алкалоза; внезапное увеличение объема внеклеточной жидкости; уменьшение секреции кислот и реабсорбции НСО3  почками на фоне гипоальдостеронизма или при почечном канальцевом ацидозе. При гиперхлоремическом ацидозе накапливается HCl, и каждое снижение концентрации НСО3  уравновешивается повышением концентрации Cl ; поэтому разность анионов остается нормальной (в отличие от ацидоза с ростом АР, когда вместо HCl накапливается другая кислота – лактат, кетокислота, сульфат и НСО3  замещается иным анионом (А ), который обычными способами не измеряется). У большинства больных с таким ацидозом развивается гиперкалиемия. Коррекция гиперхлоремического ацидоза осуществляется введением натрия гидрокарбоната или трисамина. Трисамин связывает большое количество Н+ -ионов и выводит их с мочой (его применяют только при нормальной функции почек), а с другой стороны, он способствует увеличению НСО3  в крови. Проводят также мероприятия, направленные на нормализацию гемодинамики и газообмена, улучшение микроциркуляции и обменных процессов в организме, коррекцию электролитного дисбаланса, а главное - на устранение причины, вызвавшей сдвиг КОБ.

---

35. Алкалоз метаболический и респираторный. Причины, характеристика. Механизмы

компенсации, изменения функции органов и систем.

Алкалоз респираторный. Респираторный алкалоз возникает вследствие избыточного выведения СО2 из организма при гипервентиляции лeгких. Наиболее частые причины его развития: неправильно проводимая искусственная вентиляция лeгких, невротическая одышка, поражение ЦНС (травма, энцефалит, инсульт, опухоль и др.), анемия, горная и высотная болезнь, перевозбуждение дыхательного центра после применения лекарственных препаратов (центральных аналептиков, катехоламинов, эстрогенов и др.), сепсис, тиреотоксикоз, перитонит и другие. Для некомпенсированного дыхательного алкалоза характерно снижение рСО2 менее 35 мм рт. ст. (гипокапния) и увеличение рН, содержание НСО3  и другие метаболические компоненты КОС (ВЕ, ВВ и SB) - в пределах нормы. Метаболическая компенсация респираторного алкалоза сводится к уменьшению щелочных резервов крови (ВЕ смещается в сторону дефицита оснований, ВВ, АВ, SВ - меньше нормы) и накоплению Н+ -ионов, что нормализует рН на фоне дефицита углекислоты. Респираторный алкалоз компенсируется метаболическим ацидозом (см. рис. 15 в приложении). При этом в почках уменьшается секреция водородных ионов в канальцах и усиливается выведение 42 НСО3  (реакция мочи щелочная). В среднем НСО3  плазмы падает на 0,4 ммоль/л при снижении рСО2 на каждый 1 мм рт.ст.Уменьшение в плазме анионов НСО3  вызывает выход ионов хлора из эритроцитов (хлоридный сдвиг) и гиперхлоремию. Ионы водорода высвобождаются из клеток в обмен на ионы калия, из белков и костной ткани в обмен на ионы натрия и кальция. Развивается гипокалиемия, гипонатриемия, гипокальциемия. Осмоляльность плазмы уменьшается, вода перемещается в клетки (гипоосмоляльный синдром). Если при ацидозе (кроме метаболического ацидоза с ростом АР) всегда существует угроза развития гиперкалиемии, то при алкалозе - гипокалиемии. Установлена закономерность: если рСО2 в крови снижается на 10 мм рт.ст., то концентрация калия уменьшается на 0,5 ммоль/л; если рН крови увеличивается на 0,1 ед., то концентрация ионов калия в плазме уменьшается на 0,4 ммоль/л. В патогенезе респираторного алкалоза можно выделить характерные патологические изменения: * - при значительном снижении СО2 в крови церебральные сосуды суживаются (развивается гипоксия мозга), а сосуды системного кровообращения расширяются, что влечeт за собой уменьшение артериального и венозного давления, депонирование крови в расширенных сосудах и уменьшение ОЦК, уменьшение венозного возврата крови к сердцу, уменьшение ударного и минутного объeма сердца, снижение кровотока в тканях, что постепенно ведeт к развитию гипоксии и метаболическому ацидозу; * - кривая диссоциации Нв смещается влево (эффект Бора), сродство Нв к кислороду повышается и оксигенация тканей затрудняется на фоне увеличения потребности клеток в кислороде; из тканей плохо выводится СО2 ; * - нарушается углеводный обмен, усиливается образование лактата и кетоновых тел; при снижении рСО2 менее 20 мм рт.ст. происходит торможение гликолиза и необратимые повреждения клеток; * - гипокалиемия менее 3,8 ммоль/л обусловливает развитие таких симптомов как адинамия, мышечная слабость (доходящая до параличей), парез кишечника, судороги, нарушения сердечного ритма; при уменьшении концентрации калия менее 2,0 ммоль/л возможна остановка сердца в систоле в результате гиперполяризации мембран, остановка дыхания; дефицит ионов калия в крови приводит к повышению нервно-мышечной возбудимости, головокружению, пароксизмальной тахикардии, выраженным тоническим судорогам. Принципы коррекции: восстановление нормального дыхания,

---

вдыхание карбогена, противосудорожная терапия, нормализация водно-электролитного баланса. Алкалоз метаболический. Метаболический алкалоз характеризуется повышением НСО3  более 25 ммоль/л и снижением Н+ и Cl во внеклеточной жидкости. В основе этих нарушений лежит или потеря Н+ , или нагрузка экзогенным НСО3  . Метаболический алкалоз развивается при потерях нелетучих кислот вледствие частой или неукротимой рвоты (при кишечной непроходимости, пище- 43 вой токсикоинфекции и т.п.), частых промываниях желудка, непрерывном зондировании желудка; при выраженной первичной гипокалиемии (стероидная терапия, альдостеронизм, печeночная недостаточность, длительный приeм мочегонных препаратов, инсулинотерапия). Мочегонные средства могут вызвать алкалоз, опосредованный потерей электролитов и жидкости (хлориды выводятся с мочой пропорционально выделению натрия, для сохранения электронейтральности ионы хлора замещаются анионами бикарбоната, возросшая реабсорбция бикарбоната поддерживает алкалоз). Истощение запасов калия на фоне усиленной реабсорбции натрия поддерживает алкалоз путем стимулирования секреции Н+ в дистальных канальцах. Магний под влиянием диуретиков тоже выводится с мочой и его дефицит способствует потере катионов калия и развитию алкалоза. Причиной метаболического алкалоза может быть введение в организм избыточного количества натрия гидрокарбоната (при лечении метаболического ацидоза с высокой АР), массивные гемотрансфузии, а также, молочно-щелочной синдром. Метаболический алкалоз может быть вызван уменьшением объема внеклеточной жидкости. Во-первых, потеря свободной воды приводит к концентрированию бикарбоната и повышению НСО3  в сыворотке крови. Во-вторых, уменьшение ОЦК стимулирует высвобождение альдостерона, который усиливает секрецию К+ и Н+ в дистальных почечных канальцах т.е. выведение их с мочой. Компенсация метаболического алкалоза дыхательным ацидозом, как правило, не может быть длительной, так как в ответ на задержку СО2 тут же развивается гипервентиляция и напряжение углекислоты нормализуется. Показатели некомпенсированного метаболического алкалоза: ВЕ - больше +2,0 ммоль/л (избыток оснований); НСО3  , ВВ, SВ - выше нормы, рН - более 7,45, рСО2 - в пределах нормы (рис. 15). Компенсаторные изменения направлены на выведение и связывание избытка оснований и на задержку и освобождение от связей ионов водорода. Возникает ионный дисбаланс, аналогичный таковому при респираторном алкалозе: в плазме крови снижается концентрация К+ , Са2+,Сl . Содержание натрия в плазме сначала уменьшается, возникает гипоосмоляльный синдром с гиповолемией. Затем под влиянием альдостерона в канальцах почек усиливается реабсорбция натрия и потеря с мочой калия. Если при этом чувствительность канальцевого эпителия к АДГ не уменьшается, что бывает при выраженной гипокалиемии, то повышается реабсорбция воды. На фоне выраженной гипокалиемии ионы водорода усиленно выводятся с мочой и перемещаются в клетки вместе с ионами натрия, что может привести к сложным нарушениям КОС - внутриклеточному ацидозу и отеку на фоне внеклеточного алкалоза. Гипохлоремия может сопровождаться азотемией, т.к. уменьшается выделение с мочой аммония хлорида. Истощение запасов хлоридов ограничивает экскрецию бикарбоната почками путем усиления реабсорбции и угнетения его секреции в почечных канальцах, при этом алкалоз как бы поддерживает сам себя. Принципы коррекции: возмещение дефицита ионов водорода, удаление избытка бикарбоната; коррекция гипохлоремии, гипокалиемии; применение 44 антагонистов альдостерона; симптоматическая терапия. Причины метаболического алкалоза в результате потери Н+ могут быть дифференцированы в зависимости от того, сопровождается ли алкалоз истощением запасов Cl во внеклеточном пространстве или вызывается первичной гипохлоремией. Хлоридзависимый метаболический алкалоз (концентрация в моче Cl  10 ммоль/л) сочетается с гиповолемией (на фоне гипогидратации) и развивается после приема диуретиков, в период восстановления после дыхательного ацидоза, кетоацидоза или лактатацидоза. Он корректируется после введения больному NaCl или КСl. Хлористоводородную кислоту (НСl) обычно вводят лишь в тяжелых случаях алкалоза (рН  7,5), когда восполнение потерь жидкостей и ионов К+ не дает эффекта. При алкалозе, не связанном с первичной гипохлоремией (концентрация в моче Cl20 ммоль/л) пациент не реагирует на введение хлоридов. Хлориднезависимый алкалоз сочетается с гиперволемией (на фоне гипергидратации), Он наблюдается при первичном альдостеронизме, чрезмерной активации РААС (ренин-ангиотензин-альдостероновой системы), при синдроме Кушинга и стероидной терапии. Хороший лечебный эффект при этом дает восполнение дефицита калия и применение антагонистов альдостерона, например,спиронолактонов,блокирующих рецепторы альдостерона в почках или блокаторов АПФ (см. водно-солевой обмен). В редких случаях для коррекции метаболического алкалоза (при достаточном объеме внеклеточной жидкости в организме) используют ингибитор карбоангидразы – диакарб, который подавляет реабсорбцию бикарбоната в проксимальных канальцах почек. Однако на фоне его применения трудно устранить потерю хлоридов и дефицит калия

---

36. Причины панкреатической и внепанкреатической инсулиновой недостаточности.

---

Этиология панкреатической и внепанкреатической инсулиновой недостаточности

Панкреатическая Недостаточность этого типа развивает­ся при разрушении поджелудочной железы опухолями, при повреждении ее ткани ин­фекционным процессом (туберкулез, си­филис), при травмах поджелудочной железы. В эксперименте инсулиновую недостаточность можно вызвать удалением поджелудоч­ной железы, однако при этом развиваются также тяжелые нарушения пищеварения.

При панкреатитах (острые воспалитель­но-дегенеративные процессы в поджелудоч­ной железе) нарушаются все ее функции, в том числе образование инсулина. После панкреатита в 16—18 % случаев развива­ется инсулиновая недостаточность в связи с избыточным разрастанием соединительной ткани, которая как бы «замуровывает» (5-клетки островков Лангерганса, нарушая дос­тавку к ним кислорода. Одна из частых причин инсулиновой пан­креатической недостаточности — местная гипоксия островков Лангерганса (атероскле­роз, .. спазм сосудов), где в норме крово­обращение интенсивно. При этом в р-клет-ках тормозится переход сульфгидрильных групп в дисульфидные, в результате умень­шается образование инсулина.

Недостаточность инсулина может развить­ся, по-видимому, при нарушении пуриново-го обмена в результате образования в ор­ганизме аллоксана (рис. 48), близкого по структуре к мочевой кислоте (уреид мезок-салевой кислоты). Аллоксан используют для моделирования сахарного диабета в экспе­рименте. Аллоксан токсичен для различных клеток организма, но обезвреживается за счет реакции с 8Н-группами.

Однако в островковой ткани содержание этих групп низкое и концентрация аллоксана в 0-клетках островков Лангерганса по сравнению с другими клетками организма быстрее до­стигает токсического повреждающего уровня. Если за 2 мин до введения аллоксана ввести цистеин, который богат сульфгид-рильными группами, экспериментальный диабет не развивается. Есть наблюдения, что у больных сахарным диабетом содер­жание цистеина нередко понижено. Извест­ны данные о том, что аллоксан непосред ственно повреждает базофильные инсулоци-ты вплоть до наступления их некроза.

Определенную роль в патогенезе инсули-новой недостаточности может играть не­достаток ионов цинка, необходимых для конгломерации гранул молекул инсулина и его депонирования. Поэтому для моделиро­вания диабета в эксперименте

---