Файл: 1. Основные методы обследования больного. Стоматологическая документация.docx

30. Периодонтит. Определение. Классификация. Этиология и патогенез периодонтитов.

Периодонтит – это заболевание, вызванное бактериями, травмой или лекарственными препаратами, в результате которого происходит воспаление комплекса соединительной ткани (периодонта).

По клиническому течению выделяют острый и хронический периодонтит.

Острый апикальный периодонтит протекает в 2 фазы:

- фаза интоксикации

- фаза экссудации

Хронический периодонтит

- хронический фиброзный

- хронический гранулирующий

- хронический гранулематозный, или гранулема

- хронический периодонтит в стадии обострения

Классификация периодонтитов по МКБ-10:

К04.4 Острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения (по ММСИ: серозный и гнойный)

К04.5 Хронический апикальный периодонтит (апикальная гранулема) (по ММСИ: фиброзный, гранулирующий, гранулематозный)

К04.6 Периапикальный абсцесс со свищом

К04.7 Периапикальный абсцесс без свища

К04.8 Корневая киста

К04.9 Другие

Этиология периодонтита:

1. 
   Инфекционный (стрептококки, стафилококки и др.)
   
2. 
   Неинфекционный – травматический (травма эндодонтическим инструментом, пломбой, коронкой и др.)
   
3. 
   Химико-токсический (применение мышьяковистых препаратов, антисептиков)
   
4. 
   Аллергический – лекарственные препараты (через канал корня или маргинальный путь)
   
5. 
   Гематогенный.
   

Патогенез периодонтита. Острый верхушечный (апикальный) периодонтит начинается с фазы интоксикации, которая является следствием внедрения в периодонт токсинов и микробов из корневого канала. В эту фазу функциональные (т.е. патофизиологические) процессы доминируют над патоморфологическими и не выходят за пределы апикальной части периодонта.

В последние годы получены данные о влиянии на периодонт эндотоксина, образующегося при повреждении оболочки грамположительных бактерий, вегетирующих в корневых каналах зубов. Попадание эндотоксина в периапикальные ткани приводит к быстрой дегрануляции лаброцитов (тучных клеток), являющихся источниками гепарина, гистамина. Эндотоксин образует биологически активные продукты, которые усиливают проницаемость сосудов. Следствием этого является накопление мононуклеарных лимфоцитов и макрофагов. Эти клетки обильно выделяют лизосомальные ферменты, которые активируют деятельность остеокластов, тем самым осуществляя деструкцию периодонта и прилегающих к нему тканей.

---

Воспалительную реакцию тканей периодонта можно рассматривать как иммунокомплексную (при хроническом процессе). Для развития такой реакции при хроническом верхушечном периодонтите необходимо 3 условия:

- наличие плохо фагоцитируемых иммунных комплексов

- системы комплемента

- большое количество полиморфно-ядерных лейкоцитов.

31. Острый серозный периодонтит. Патанатомия, клиника, диагностика и дифференциальная диагностика.

Патанатомия

● Выраженная воспалительная гиперемия

● Инфильтрация полиморфно-ядерными лейкоцитами

● Очаги скопления гистиоцитов, лимфоцитов

● В прилегающих костномозговых пространствах расширение кровеносных сосудов

Клиника, диагностика

Острый верхушечный периодонтит в фазе интоксикации

Жалобы: постоянная локализованная боль, усиливающаяся при накусывании и прикосновении к зубу. Больной точно определяет причинный зуб.боли длительные ноющие,надавливание длительное ослабляет боль,от тепла боль уменьшается

Объективно: лицо симметричное, коронка зуба не изменена в цвете, имеется кариозная или постоянная пломба, перкуссия слабоболезненна.открывание рта свободное, зонд безболезненно, сравнит перкуссия,пальпация безбол, эод свыше 100, Rh без изменений, Общее состояние организма не нарушено

Острый верхушечный периодонтит в фазе экссудации (ГНОЙНЫЙ)

Жалобы: непрерывная боль, чувство «выросшего» зуба, болезненность при накусывании или даже легком прикосновении к зубу. Больной точно указывает причинный зуб.боли постоянные пульсируют иррадиируют, общие симптомы интоксикации,боль уменьшает холод

Объективно: рот больного полуоткрыт (при гнойном периодонтите), может быть изменение конфигурации лица, увеличение, болезненность при пальпации регионарных лимфатических узлов. Слизистая оболочка в области проекции больного зуба гиперемирована, отечна, пальпация болезненна, симптом вазопареза положительный (при давлении на слизистую оболочку десны пуговчатым штопфером определяется побледнение и углубление, которое очень медленно исчезает, сменяясь стойкой гиперемией). Цвет зуба не изменен. Зуб может быть интактным или разрушенным, с глубокой кариозной полостью, полость зуба обычно не вскрыта, а при вскрытии ее наблюдается полный некротический распад пульпы. Зондирование стенок и дна кариозной полости безболезненно. Перкуссия резко болезненна в вертикальном направлении, а затем и в горизонтальном. Зуб патологически подвижен. Все эти явления нарастают по мере накопления экссудата в периодонтальной щели. Как только гнойный экссудат находит выход, чаще через надкостницу,

---

болевой синдром ослабевает, появляется боль в челюсти, ухудшение общего состояния, развивается периостит, а затем -острый одонтогенный остеомиелит и флегмона околочелюстной области.термотест отрицательный. На рентгенограмме изменений нет. ЭОМ – более 100 мкА.изменения наступают только на 10-14 сутки от начала заболевания. Может отмечаться затемнение губчатого вещества кости. Целесообразно для диф. диагностики с обострением хр. периодонтита. Общий анализ крови – лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ.

Дифференциальная диагностика

Признак	Острый сероз. Pt	Острый гнойн. Pt	Острый диф. Р	обостр. хр. Pt
Жалобы	Постоянн. Локализов. Ноющие боли	постоянн. пульсир. иррадиир. чувство выросшего зуба	Самопр., ночные боли с коротк. светл. промежут	Как при острых Pt
Зондирование	-	-	Резко бол	-
Перкуссия	+	++	-	++
Термотест	-	-	+	-
ЭОД	>100мА	>100мА	20-40мА	>100мА
Rh	-	-	-	х-ные для раз форм хр.Pt
слизистая	-	Отечна, гиперем.	-	Отечна, гиперем
Реакция организма	-	+	-	+

---

32. Острый гнойный периодонтит. Патанатомия, клиника, диагностика и дифференциальная диагностика.

Пат. анатомия острого гнойного периодонтита

Ткань периодонта пропитана экссудатом, волокна разрыхлены, за счет диффузной инфильтрации лейкоцитами формируются микроабсцессы, отдельные очаги кровоизлияний

В прилегающей костной ткани отмечаются признаки рассасывания, что может обуславливать выход экссудата под надкостницу

Клиника.

Жалобы при остром гнойном периодонтите

Боли постоянные, пульсирующего характера

Боли иррадиирующие по ветвям тройничного нерва

Больной точно указывает пораженный зуб, ощущая его как «более высокий»

Старается не смыкать зубы

Боль успокаивается от холодного

Общие признаки интоксикации

Объективно: Лицо больного ассиметрично вследствие отека, открывание рта может быть ограничено,зуб может быть интактным, кариозным, под пломбой, цвет зуба обычно изменен, сообщение с кариозной полостью отмечается не всегда, при горизонтальной и вертикальной перкуссии отмечается выраженная болевая реакция, зуб патологически подвижен вследствие скопления гноя, зондирование безболезненно, термотест – отрицательный  Десна в области пораженного и смежных зубов отечна и гиперемирована, переходная складка сглажена, болезненна при пальпации, регионарные лимф. узлы увеличены, болезненны при пальпации, рентгенологические изменения наступают только на 10-14 сутки от начала заболевания. Может отмечаться затемнение губчатого вещества кости.

Пути оттока экссудата

Через зубо-десневой карман с формированием костного кармана

Костно-мозговые пространства под надкостницу с образованием абсцесса, в толщу кости с развитием остеомиелита

Таблица вопрос 31

33. Хронический фиброзный периодонтит. Патанатомия, клиника, диагностика и дифференциальная диагностика.

Хронический фиброзный периодонтит может развиваться в качестве исхода острого периодонтита или в результате лечения пульпита и других форм хронического периодонтита (гранулирующего или гранулематозного). Фиброзный периодонтит может развиться и по причине перегрузки при утрате большого числа зубов или травматической артикуляции.

Патанатомия хронического фиброзного периодонтита. При этой форме периодонтита уменьшается количество клеточных элементов и увеличивается количество грубоволокнистой фиброзной ткани. При этом нарушается характерная для периодонта ориентация коллагеновых волокон. Наблюдается склероз сосудов.

---

Клиника.

Жалобы

При хроническом фиброзном периодонтите больные жалоб на боли обычно не предъявляют. Могут быть жалобы на изменение цвета коронки зуба, неприятные ощущения при пережевывании жесткой пищи. Из анамнеза выясняется, что зуб прежде болел, либо подвергался лечению.

Осмотр

На лице внешних изменений (гиперемии, асимметрии, свища) нет. При осмотре зуба обнаруживается глубокая кариозная полость, заполненная размягченным дентином. Цвет зуба обычно изменен. Возможно наличие старой пломбы.
Зондирование – пульпа некротизирована, поэтому зондирование кариозной полости и устьев корневых каналов (если они открыты) безболезненно. Часто можно выявить корневую пломбу.
Перкуссия – отрицательна.
Пальпация – зуб неподвижен, переходная складка в области больного зуба в норме, лимфатические узлы слегка увеличены, но безболезненны и подвижны.
Термодиагностика – зуб на действие температурных раздражителей не реагирует.
ЭОД – больше 100 мкА.
Рентгенологическое исследование – наличие кариозной полости или пломбы. В периапикальной области обнаруживается деформация периодонтальной щели в виде ее расширения. При этом деформация периодонтальной щели обычно не сопровождается разрушением костной ткани альвеолы и цемента корня зуба. Корневые каналы зуба могут быть запломбированы.

Дифдиагностика хронического фиброзного периодонтита.

Хронический фиброзный периодонтит необходимо дифференцировать с другими формами хронического периодонтита, со средним кариесом и хроническим гангренозным пульпитом.

Хронический гранулирующий и гранулематозный периодонтиты.

Одинаковые симптомы:

1) бессимптомное течение

2) данные зондирования, перкуссии и пальпации

3) данные термодиагностики и ЭОД

Отличительные признаки:

1) данные рентгенисследования – при фиброзном периодонтите наблюдается лишь расширение периодонтальной щели без признаков резорбции костной ткани, а при других формах хронического периодонтита признаки резорбции кости альвеолярного отростка всегда есть.

Средний кариес.

Одинаковые симптомы:

1) бессимптомное течение (Болевые ощущения при среднем кариесе характеризуются болью кратковременного характера от температурных и химических раздражителей; иногда боль может отсутствовать. Боль от раздражителей кратковременная, после устранения раздражителя быстро проходит. Почти полную безболезненность при среднем кариесе следует объяснить, с одной стороны, разрушением наиболее чувствительной зоны (дентино-эмалевого соединения), а с другой — образованием заместительного дентина, ослабляющего действие внешнего раздражителя на пульпу зуба).

---