Файл: 1. Основные методы обследования больного. Стоматологическая документация.docx

35. Хронический гранулематозный периодонтит. Патанатомия, клиника, диагностика и дифференциальная диагностика.

(ПОМНИМ, ЧТО гранулема 0,2-0,4; кистогранулема 0,5-0,8; киста более 0,8)

Патанатомия: преобладают пролиферативные процессы. Периодонтальная ткань заменяется грануляционной, формируется гранулема. Гранулема – это очаг грануляционной ткани, ограниченный плотной соединительнотканной оболочкой – капсулой, волокна которой переходят в ткань периодонта. Большинство гранулем, кроме грануляционной ткани, содержат также участки эпителиальной ткани в виде тяжей или выстилки. Исходя из этого околокорневые гранулемы по анатомическому строению бывают простые – неэпителиальные и сложные - эпителиальные. Чаще (в 90 % случаев) встречаются сложные гранулемы. Многие авторы рассматривают развитие гранулемы, как защитный механизм организма, направленный на предотвращение проникновения инфекции из корневого канала в периодонт, кость и т. д. При этом, исследования, проведенные Fich, обнаружили в зрелой гранулеме 4 зоны.

1. Зона некроза - находится непосредственно за апексом корня зуба и содержит некротизированные ткани и бактерии.

2. Зона контаминации – окружает зону некроза. В этой зоне находятся лейкоциты, лимфоциты и остеокласты.

3. Зона раздражения – содержит грануляционную ткань. В этой зоне живые микроорганизмы отсутствуют.

4. Зона стимуляции – самая периферическая зона. Здесь находятся фибробласты и остеобласты, активно создающие коллагеновую оболочку гранулемы.

Частые обострения хронического гранулематозного периодонтита приводят к лизису грануляционной ткани в центре гранулемы и образованию щелевидных пространств, которые, сливаясь, образуют большие полости. Такие полости, выстланные эпителием, называются кистогранулемами. Эпителий кистогранулем – многослойный (4-12 слоев), неороговевающий. Внутри полости кистогранулемы находятся мёртвые эпителиальные клетки, эозинофилы, лимфоциты, белковый и жировой детрит. При разложении детрита образуются кристаллы холестерина, которые являются характерной составной частью содержимого кистогранулем и околокорневых кист. Кистогранулема на рентгенснимке имеет вид очага деструкции костной ткани с четкими контурами размером от 0,5 до 0,8см, то есть похожа на гранулему, но чуть больше по размерам. Однако более точно дифференцировать гранулему от кистогранулемы только на основании размеров невозможно. Для точного определения необходимо патанатомическое исследование (то есть для постановки диагноза «кистогранулема» обязательно обнаружение внутри гранулемы полости, выстланной эпителием). Хотя в конечном итоге, принципиального значения точная

---

диагностика в данном случае не имеет, так как лечение в обоих случаях одинаковое. Благоприятным исходом гранулематозного периодонтита (после лечения) считается его переход в хронический фиброзный периодонтит. При отсутствии адекватного лечения кистогранулема, увеличиваясь в размере, превращается в корневую, или радикулярную кисту.

Клиника.

Жалобы – в большинстве случаев жалобы отсутствуют. Но могут быть жалобы на появляющиеся время от времени нерезко выраженные боли, особенно при пережевывании жесткой пищи. Из анамнеза может выясниться, что зуб болел в прошлом или подвергался лечению.

Осмотр. При внешнем осмотре асимметрии лица нет, открывание рта свободное. При осмотре зуба обнаруживается глубокая кариозная полость с размягченным дентином, либо старая пломба. Цвет зуба изменен. Зондирование – безболезненно. После удаления содержимого корневых каналов нередко появляется зловонный желтоватый серозный либо гнойный эксудат Перкуссия – отрицательная. При перкуссии отмечается «дрожание корня», ощущаемое пальцем у верхушки корня. Пальпация – зуб неподвижен, переходная складка в области больного зуба может быть слегка отечна и гиперемирована (но это при обострении). Лимфатические узлы слегка увеличены, болезненны, но подвижны. Термодиагностика – зуб на температурные раздражители не отвечает. ЭОД – больше 100 мкА. Рентгенисследование – в области верхушки корня очаг деструкции кости округлой или овальной формы с четкими контурами размером 0,5 см.

Дифдиагностика хронического гранулематозного периодонтита.

Хронический гранулематозный периодонтит дифференцируют с другими формами хронического периодонтита и с хроническим гангренозным пульпитом, радикулярной кистой.

Хронический фиброзный и гранулирующий периодонтиты.

Одинаковые симптомы:

1) бессимптомное течение

2) данные зондирования, перкуссии и пальпации

3) данные термодиагностики и ЭОД

Отличительные признаки:

1) данные рентгенисследования:

хронический фиброзный периодонтит – расширение периодонтальной щели,

---

хронический гранулематозный периодонтит – очаг резорбции костной ткани округлой формы с четкими границами

хронический гранулирующий периодонтит - очаг резорбции костной ткани с нечеткими границами

Хронический гангренозный пульпит.

Общее:

1) иногда бессимптомное течение при гангренозном пульпите

2) безболезненное зондирование дна кариозной полости

3) изменение цвета зуба

Различия:

1) при хроническом периодонтите зуб никогда не реагирует на температурные раздражители

2) зондирование при периодонтите безболезненно на всем протяжении корневого канала,

3) показатели ЭОД при периодонтите всегда больше 100 мкА, а при гангренозном пульпите меньше

4) данные рентгенисследования – на рентгенснимке при хроническом гранулематозном периодонтите в области верхушки корня обнаруживается очаг резорбции кости овальной или округлой формы с четкими границами, а при гангренозном пульпите – лишь небольшое расширение периодонтальной щели

Радикулярная киста.

Общее:

1) бессимптомное течение и изменившийся цвет зуба

2) данные зондирования и перкуссии

3) данные термодиагностики и ЭОД

Различие:

1) наличие характерного «пергаментного хруста» при пальпации переходной складки при радикальной кисте

2) данные рентгенисследования – радикальная киста на рентгенснимке видна как круглая или овальная полость,размером 0,8см и больше, в которой видны веерообразно расположенные корни зубов.

---

36. Лечение острых инфекционных форм периодонтита.

трепанация зуба

дробная эвакуация распада из кк

медико-инструментальная обработка (предпочтительно crown down)

в канале оставляют турунду с лек. в-вом или заполняют пастой с действующими в-вами (на основе гидроокиси кальция, метрозоль, септомиксин форте), закрывают герметичной повязкой на 1-2 дня, зуб выключают из окклюзии путем пришлифовывания зуба-антагониста.

назначить:

1. 
   нпвс + парацетамол (500 мг по 1таб 4р/д) 1-3 дня
   
2. 
   Ибупрофен 200 мг или нимесулид 100 мг в сутки
   
3. 
   Физиопроцедуры: УВЧ, микроволновая терапия, флюктуоризация
   
4. 
   Канал пломбируют в следующее посещение.
   

Способы дренажа периодонтальной щели:

• 
  через кк
  
• 
  через разрез по переходной складке при наличии поддесневого или поднадкостничного абсцесса
  
• 
  через лунку удаленного зуба
  

37. Лечение хронических инфекционных форм периодонтита.

методика 2-этапного лечения деструктивных форм периодонтита:

1. 
   этап:
   

медико-инструментальная обработка каналов, высушивание каналов, заполнение канала пастой гидроокиси кальция на 7-14 дней под СИЦ.

Замена пасты на новую на 1 месяц. Затем каждые 3 месяца. Лечение длится 6-18 месяцев до восстановления костной ткани по данным рентгенографии

2. 
   этап:
   

удаление пасты, промывание канала, высушивание, постоянное пломбирование.

38. Лечение мышьяковистого периодонтита.

В связи с применением в клинике терапевтической стоматологии девитальных методов лечения пульпита, основанных на использовании пасты, содержащей мышьяковистый ангидрид, актуальной остается проблема детоксикации периодонта и снятия острых воспалительных явлений при передозировке (более 0,0008 г) или длительной (более 2 суток) экспозиции мышьяковистой пасты в кариозной полости. Развивающийся мышьяковистый периодонтит отличается затяжным течением, стойкой перкуторной реакцией, длительными экссудативными явлениями, возможностью развития гранулемы в периапикальной зоне зуба

Применяемые в настоящее время методы и средства для лечения острого мышьяковистого периодонтита (физиолечение, стероидные гормоны, препараты йода) оказывают противовоспалительное и антиэкссудативное действие на периодонт, однако не способны выводить мышьяковистый ангидрид из околозубных тканей. Кроме того, препараты йода не рекомендуется применять на передней группе зубов.

---

мышьяковистый периодонтит купируется быстрым удалением пульпы, промыванием корневых каналов растворами антидотов мышьяка (унитиол), применением лечебной гальванизации. Показаны ротовые ванночки и применение НПВС. Во второе посещение после стихания явлений мышьяковистого периодонтита зуб пломбируется.

Унитиол, подобно комплексонам, связывает мышьяк за счет наличия в своей молекуле двух сульфгидрильных (SH-) групп, образуя комплексные нетоксичные соединения, которые выводятся с мочой. Связывание ядов приводит к восстановлению функции пораженных ферментных систем организма.

Известно применение унитиола для лечения мышьяковистого периодонтита в виде эндодонтических повязок, оставляемых в КК на промежуточных этапах лечения. Но сроки купирования основных симптомов заболевания (самопроизвольные боли, болезненность при накусывании, гноетечение из канала) составляют в среднем 4-7 суток.

Возможно, это связано с высокой вязкостью гнойного экссудата и, как следствие, отсутствием дренирования очага воспаления. Кроме того, резко кислая среда унитиола (рН 3-4) лишь усугубляет течение воспалительного процесса в периодонте, сопровождающегося сдвигом рН в кислую сторону.

Для повышения эффективности лечения мышьяковистого периодонтита используют АЦЕТИЛЦИСТЕИН (АЦЦ).

Ацетилцистеин (Acetylcysteinum) применяют в виде 20% раствора для обработки корневого канала (КК), промывания очага воспаления в периодонте и в качестве лечебной эндодонтической повязки на промежуточных этапах терапии.

39. Ошибки и осложнения при диагностике и лечении периодонтитов.

Диагностические ошибки:

1. 
   Неправильная интерпретация боли, иррадиирущей из других областей
   
2. 
   Ошибки в интерпретации рентгенограмм.
   

Ошибки в выборе метода лечения:

• 
  Эндодонтическое лечение в первые дни травматического периодонтита; зубов, находящихся в линии перелома или рядом с очагом остеомиелита (эти зубы требуют динамического наблюдения в течение месяца и только после этого времени, можно делать вывод о сохранности и жизнеспособности пульпы)
  
• 
  Оставление открытым зуба с острым серозным периодонтитом (не имеет смысла так как при серозном воспалении экссудат имеется в незначительном количестве, можно купировать медикаментозно).
  
• 
  Ошибки в выборе лекарственных препаратов.
  

Ошибки, возникающие во время лечения:

1. Ошибки и осложнения, возникающие при обезболивании.

---