Файл: 1. Основные методы обследования больного. Стоматологическая документация.docx

- консервативное лечение при случайном вскрытии полости зуба (травматический пульпит).

Лечение в таких случаях проводится в один или два этапа:

I этап — купирование воспалительного процесса в пульпе, воздействие на микрофлору, уменьшение болевых ощущений. С этой целью используются препараты, обладающие сильным, но кратковременным действием. Обычно они накладываются на несколько суток в качестве лечебной повязки.

II этап — стимуляция образования заместительного дентина, нормализация обменных процессов в пульпе зуба. На данном этапе используются препараты, обладающие продолжительным, «мягким» действием, не разлагающиеся при длительном нахождении в кариозной полости. Они накладываются в виде лечебной прокладки под временные или постоянные пломбы.

При лечении глубокого кариеса, как правило, ограничиваются наложением лечебной прокладки с длительным одонготропным и антисептическим действием.

Материалы для лечебных прокладок должны иметь следующие свойства: • не раздражать пульпу зуба; • оказывать противовоспалительное, антимикробное, одонтотропное действие; • обеспечивать герметизацию подлежащего дентина.

16. Техники реставрации: слоеная, «сэндвич» («открытый», «закрытый») и др.

Техника слоеной реставрации

Техника слоеной реставрации предусматривает комбинированное применение адгезивных систем 4 и 5 поколения; «традиционных», жидких и пакуемых композитов. Техника слоеной реставрации показана при пломбировании обширных кариозных полостей Ι класса и особенно ΙΙ класса по Блеку. Пломбирование этой техникой проводится в соответствии с правилами и принципами адгезивной техники. Отличия имеются лишь на этапе наложения пломбировочного материала.

Этапы пломбирования с использованием техники слоеной реставрации:

1. Профессиональная гигиена полости рта

2. Выбор оттенка пломбировочного материала

3. Препарирование кариозной полости

4. Изоляция зуба от ротовой полости

5. Промывание и высушивание кариозной полости

6. Наложение прокладки

При среднем кариесе изолирующая прокладка не накладывается. При глубоком кариесе на участок, ближайший к пульпе, накладывается минимальное количество материала на основе гидроксида кальция (например, «Dycal» «Dentsply», «Life» «Kerr»). Затем покрывается изолирующим материалом, лучше гибридным СИЦ (например, «Vitrebond»). Изолирующая прокладка накладывается только на дно, без перехода на стенки полости.

---

7. Применение адгезивной системы

При данной технике чаще применяются адгезивные системы 5 поколения, но вполне допустимо использование адгезивной системы 4 поколения.

8. Создание начального суперадаптивного слоя. На этом этапе стенки кариозной полости покрывают тонким слоем жидкого композита, особое внимание при этом уделяется «проблемным» зонам: придесневой стенке, углам, неровностям рельефа и т.д. Затем производят фотополимеризацию композита. Жидкий композит надежно заполняет все микрошероховатости, углы и неровности, обеспечивая идеальное краевое прилегание пломбы.

9. Пломбирование полости конденсируемым композитом. Проводится послойное заполнение полости конденсируемым композитом горизонтальными слоями толщиной 2 мм. Каждый слой полимеризуется отдельно. На этом этапе восстанавливаются контактные пункты. Полость недопломбировывается на 1-1,5мм до окклюзионного контакта с зубами-антагонистами.

10. Облицовка поверхности реставрации «традиционным» микрогибридным композитом

Оставшиеся 1-1,5 мм заполняются «традиционным» универсальным микрогибридным композитом (можно использовать микрофильный композит). Поверхность реставрации моделируется в соответствии с рельефом окклюзионной поверхности, затем фотополимеризуется. Направленной полимеризации не требуется, т.к. слой композита тонкий. После снятия матрицы и клиньев производится «досвечивание» пломбы с вестибулярной и оральной сторон. Этот слой придает пломбе гладкость и эстетичность.

11. Окончательная обработка пломбы

12. «Ребондинг» («постбондинг»)

13. Покрытие реставрируемого зуба фторидсодержащими препаратами

14. Рекомендации пациенту

Сэндвич-техника

Сэндвич-техника рассматривается как альтернатива адгезивной технике. В ее основе лежит наложение двухслойной пломбы. При этом дентин восстанавливается стеклоиономерным цементом, а эмаль – композитом.

В более широком смысле под сандвич-техникой понимают комбинацию двух постоянных пломбировочных материалов:

– стеклоиономерный цемент/композит;

– компомер /композит;

– гибридный композит /микронаполненный композит.

Сандвич-технику можно применять в большинстве случаев пломбирования композитами, но особенно она показана при пломбировании дефектов в области шейки или корня зуба, больших объемах кариозной полости, восстановлении

депульпированных зубов. Этому методу отдается предпочтение при

---

некариозных поражениях твердых тканей зубов, когда эмаль и дентин патологически изменены и адгезивные системы, рассчитанные на нормальное строение тканей зуба, не обеспечивают достаточно прочной адгезии пломбы. Сандвич-техника показана также в случаях, когда невозможно добиться полноценного высушивания кариозной полости.

Этапы пломбирования методом сандвич-техники:

1. Очищение зуба от налета

2. Подбор оттенка пломбировочного материала

3. Препарирование кариозной полости

4. Изоляция зуба от слюны

5. Медикаментозная обработка и высушивание кариозной полости

6. Наложение прокладки

Несмотря на высокую биосовместимость стеклоиономерных цементов, наиболее глубокие участки полости следует покрывать лечебной прокладкой на основе гидроксида кальция. После этого стеклоиономерным цементом восстанавливается дентин с таким расчетом, чтобы толщина слоя композита на жевательной поверхности была не менее двух миллиметров.

Существует 2 варианта наложения прокладки из СИЦ:

А) «Закрытый» сандвич – прокладка не доходит до краев полости и после наложения композита не контактирует со средой полости рта.

Б) «Открытый» сандвич – прокладка перекрывает какую-либо стенку полости, контактируя со средой полости рта. Эта методика наиболее часто применяется при пломбировании полостей 2 класса, особенно при поддесневом расположении полости и невозможности ее полноценного высушивания за счет проникновения в полость десневой жидкости. Контактный пункт при этом должен восстанавливаться композитом.



а – «закрытый» сандвич; б – «открытый» сандвич

7. Протравливание

После того, как СИЦ затвердеет, протравливающий агент наносится на поверхность эмали и прокладки. Время протравливания составляет не более 30 секунд. Затем полость промывается водой и высушивается воздухом. Микрошероховатой становится не только поверхность эмали, но и поверхность стеклоиономерной прокладки. Далее пломбирование осуществляется по обычной методике применения композитов.

8. Нанесение и полимеризация эмалевого бонд-агента

Адгезив наносится кисточкой на протравленную эмаль, поверхность стеклоиономерной прокладки и равномерно распределяется по полости. Если СИЦ покрывает всю поверхность дентина, применение дентинного адгезива не обязательно.

---

9. Внесение в полость и отверждение композитного материала

10. Окончательная обработка пломбы

11. «Ребондинг» («постбондинг»)

12. Флюоризация реставрируемого зуба

13. Рекомендации пациенту.

При применении «классических» и водоотверждаемых СИЦ пломбирование методом сандвич-техники следует проводить в 2 посещения. В 1-ое посещение вся полость пломбируется СИЦ. Во 2-ое посещение производится удаление части стеклоиономерной пломбы, соответствующей эмали, затем протравливание и пломбирование композитом. При несоблюдении этого правила композит, быстро образующий прочную связь со стеклоиономерной прокладкой, за счет полимеризационной усадки «отрывает» «несозревший» СИЦ от дна полости. Это приводит к созданию под пломбой отрицательного давления, «втягиванию» тел одонтобластов в дентинные канальцы, повреждению и гибели этих клеток, послеоперационной чувствительности, микробной инвазии в пульпу и развитию воспалительных осложнений (пульпита, периодонтита).

Произвести пломбирование кариозной полости методом сэндвич-техники в одно посещение позволяет применение гибридных СИЦ двойного и тройного отверждения.

Положительные стороны сандвич-техники:

1). Слой СИЦ играет роль амортизирующей подушки под относительно хрупким композитом, увеличивая тем самым прочность пломбы.

2). Применение СИЦ в качестве базовой прокладки решает проблему адгезии пломбы к дентину – между цементом и твердыми тканями образуется химическая связь, а с композитом СИЦ образует прочное микромеханическое соединение.

3). Выделение фтора стеклоиономером способствует уплотнению твердых тканей зуба, снижает риск возникновения вторичного кариеса.

4). Покрытие СИЦ слоем композита позволяет устранить низкую устойчивость к истиранию.

5). Наложение толстой (базовой) прокладки из СИЦ позволяет уменьшить объем вносимого композитного материала, что уменьшает полимеризационную усадку пломбы, снижает внутреннее напряжение и возможность деформации пломбы, уменьшает расход дорогостоящего композитного материала.

6). Применение прокладки из СИЦ позволяет повысить эстетичность наложенной пломбы за счет естественной опаковости стеклоиономера (хорошо имитирует дентин)

---

17. Пульпит. Определение. Классификация. Этиология и патогенез.

Пульпит – воспалительный процесс, затрагивающий мягкие ткани с сосудисто-нервными образованиями, заполняющие полость зуба.

Классификация пульпитов по МКБ-10:

К04.00 Начальный (гиперемия) пульпит (по ММСИ: глубокий кариес)

К04.01 Острый пульпит (по ММСИ: Острый очаговый)

К04.02 Гнойный пульпит (пульпарный абсцесс) (по ММСИ: острый диффузный)

К04.03 Хронический пульпит (по ММСИ: Хронический фиброзный)

К04.04 Хронический язвенный пульпит (по ММСИ: Хронический гангренозный)

К04.05 Пульпарный полип (по ММСИ: Хронический гиперпластический)

К04.08 Другой уточненный пульпит

К04.09 Другой неуточненный пульпит

К04.1 Некроз пульпы (гангрена пульпы)

К04.2 Дегенерация пульпы (дентикли, петрификаты пульпы)

К04.3 Неправильное формирование твердых тканей пульпы (вторичный или иррегуляторный дентин)

Этиология пульпита:

1. 
   Микроорганизмы и их токсины (стрептококки, стафилококки, грам+ палочки и др.)
   

Пути проникновения инфекции в пульпу: через кариозную полость; по дентинным канальцам – из глубокой кариозной полости, при травме без вскрытия полости зуба; инфицирование обнаженной пульпы при травме со вскрытием полости зуба; через апикальное отверстие зуба при гнойном воспалительном процессе в верхушечном периодонтите; через цемент корня или одно из боковых отверстий корневого канала при гнойном воспалении пародонта, при оперативных вмешательствах и лечебных воздействиях на пародонте; гематогенным путем.

2. 
   Механический фактор (острая, хроническая травма)
   
3. 
   Физический фактор (воздействие высокой температуры)
   
4. 
   Химический фактор (токсическое действие медикаментозных средств)
   
5. 
   Отложение солей кальция в пульпе (возрастные изменения, образование дентиклей, петрификация)
   

Патогенез пульпита. Исход воспаления зависит от следующих факторов: вирулентности микроорганизмов и их токсинов; длительности воздействия раздражителей; сопротивляемости пульпы; общего состояния организма человека; возраста пациента; интенсивности кариеса; состояния пародонта.

Фазы воспаления: альтерация, экссудация и пролиферация.

---