Файл: 1. История отечественной педиатрии организации охраны материнства и детства в России.docx

35. Вторичный осмотр ребенка

Методика исследования кожи и подкожной клетчатки.

Осмотр. Во время осмотра кожи следует внимательно исследовать кожные складки, подмышечные впадины, ладони, подошвы, межпальцевые промежутки на ногах, кожу за ушными раковинами, волосистую часть головы, область заднего прохода. Необходимо обратить внимание на окраску кожи и видимых слизистых оболочек, оценить состояние вен и венозных капилляров, не пропустить наличие сыпи, кровоизлияний, рубцов.

Нормальная кожа ребенка имеет нежно-розовую окраску. В случае различных заболеваний кожа может приобретать бледность, цианотичность, желтушность, землистый или землисто-серый оттенок, мраморность, бронзовый цвет.

С помощью пальпации определяется толщина, эластичность, влажность и температура кожи.

Методика исследования костно-суставной системы

Осмотр необходимо производить в положении лежа, сидя и стоя на выпрямленных ногах при свободно опущенных руках. Затем просят ребенка пройтись, присесть, согнуть и разогнуть ноги, руки.

Осмотр спереди помогает выявить форму, положение и пропорции головы, шеи, грудной клетки, конечностей. При осмотре сзади обращают внимание на уровень лопаток, форму позвоночника, углы сгибания и разгибания в суставах конечностей.

При осмотре грудной клетки определяют ее форму (цилиндрическая, бочкообразная, коническая) и симметричность, обращают внимание на деформацию грудной клетки - килевидную – с выпячиванием грудины; воронкообразную – с западением грудины; наличие гаррисоновой борозды (западение по линии прикрепления диафрагмы, в этом случае реберные дуги выглядят как бы вывернутыми вперед); сердечный «горб» - выпячивание грудной клетки в области сердца.

Необходимо обратить внимание на величину эпигастрального угла.

Методика исследования мышечной системы.

Исследование мышечной системы производится путем осмотра и пальпации – оценивается степень развития мышц, их возможная атрофия, асимметрия, параличи и парезы, приобретенные деформации мышечной системы и врожденные аномалии развития, болезненность и какие-либо образования в мышцах. Оцениваются тонус, сила и двигательная активность мышц.


Методика исследования периферических лимфатических узлов.

---

Осмотр. При осмотре можно обнаружить лишь резко увеличенные поверхностно расположенные лимфатические узлы. При лимфадените выявляют гиперемию кожи и отек подкожной жировой клетчатки над воспаленным и, как правило, болезненным лимфатическим узлом.

При пальпации лимфатических узлов определяют:

величину узлов; количество; консистенцию: мягкие, эластичные, плотные; подвижность – в норме узлы подвижны; отношение к коже, подкожной жировой клетчатке и между собой (спаяны или нет); в норме узлы не спаяны;

чувствительность и болезненность при пальпации: в норме узлы нечувствительны и безболезненны; болезненность указывает на острый воспалительный процесс.
Методика исследования сердечно-сосудистой системы.

Общий осмотр. Осмотр обычно начинается с оценки сознания, тяжести состояния, положения больного. Тяжесть состояния определяется наличием одышки, цианоза кожи и слизистых оболочек, видимых отеков, увеличения печени, асцита, а также уровнем артериального давления. По своему характеру сердечная одышка является экспираторной или смешанной, усиливается при физической нагрузке, в положении лежа и ослабляется в положении сидя. При осмотре лица и шеи пациента обращается внимание на окраску кожных покровов (цианоз, бледность, иктеричность, наличие сыпи, наличие развитой венозной сети). Обращается внимание на наличие или отсутствие пульсации сонных артерий, пульсации и набухания яремных вен. Усиленная пульсация сонных артерий называется «пляска каротид». Патологическую пульсацию можно также выявить в области эпигастрия, надчревной области и в правом подреберье.

На нижних конечностях могут быть выявлены пастозность или отеки, которые возникают при недостаточности кровообращения. Обращают внимание на форму фаланг пальцев рук и ног и форму ногтей, выявляя «барабанные палочки» и «часовые стеклышки».
Методика исследования дыхательной системы.

Осмотр начинают с оценки цвета кожных покровов. При этом обращают внимание на наличие бледности, цианоза. При осмотре лица обращают внимание на то, как дышит ребенок – ртом или носом, есть ли выделения из носа, какого они характера; наблюдается ли раздувание крыльев носа.

При осмотре грудной клетки обращают внимание на ее форму, синхронность участия в дыхании обеих половин грудной клетки, выбухание или втяжение межреберий, западение одной половины грудной клетки. Обращается внимание на участие вспомогательных мышц в акте дыхания (втяжение яремной ямки, межреберий, эпигастрия при вдохе).

---

Методика исследования желудочно-кишечного тракта.

Осмотр. При общем осмотре отмечают окраску кожных покровов (бледность, желтушность), наличие высыпаний, геморрагий, расчесов, расширение венозной сети на передней брюшной стенке и боковых поверхностях живота, стрий, рубцов и др.
Методика исследования мочевыделительной системы

Бледность кожных покровов (из-за спазма артериол или присоединения анемии); восковидная или меловидная бледность характерна для амилоидоза почек; бледность с иктеричным оттенком – для уремии (при этом можно отметить расчесы, экхимозы на коже, обложенный сухой язык, почувствовать запах аммиака, исходящий изо рта или от кожи больного).

Отеки или пастозность. Отеки могут быть общими, распространенными по всему телу (анасарка), с накоплением жидкости в полостях: брюшной (асцит), плевральной (гидроторакс) и в перикардиальной (гидроперикард). При этом можно видеть одутловатость лица, припухлость век, сужение глазных щелей (facies nephritica), сглаженность контуров суставов, поясничного лордоза, следы от давления одежды.
Методика исследования нервной системы

О состоянии нервной системы ребенка можно судить по общему состоянию, настроению, сознанию (помрачнение, оглушенность, ступор, сопор, кома), реакции на окружающее.
36. Принципы определения тяжести ребенка
Цель: определение состояния ведущих витальных функций и необходимости в реанимационных мероприятиях. Производится в положении больного сидя или лежа, в зависимости от общего состояния.

Методика оценки – визуально (исключительно путем осмотра больного). Осуществляется по правилу «треугольника»: осматривающий отвечает для себя на следующие три категории вопросов:

а) внешний вид: - сохранено ли сознание и на каком уровне? - обычная ли окраска кожи? - есть ли повреждения? - есть ли патологические элементы? - есть ли судороги?

б) дыхание: - проходимы ли дыхательные пути? - дышит ли пациент? - адекватно ли дыхание (нет ли стридора или цианоза)? - достаточна ли экскурсия грудной клетки и симметрична ли она? - имеется ли девиация трахеи от средней линии? КР21 6 - сохранены ли защитные рефлексы с верхних дыхательных путей (кашлевой)?

в) кровообращение: - есть ли внешние признаки шока (централизации кровообращения) и чем они обусловлены?

---

Результатом оценки является принятие решения о необходимости реанимационных мероприятий. Если ребенок нуждается в проведении реанимационных мероприятий производится их немедленное оказание. Если ребенок не нуждается в проведении реанимационных мероприятиях производится дальнейшая оценка.
37. Инородное тело верхних дыхательных путей

Клинические проявления: внезапная асфиксия, «беспричинный», внезапный приступообразный кашель или кашель, возникший на фоне приёма пищи, при нахождении инородного тела в верхних дыхательных путях – инспираторная, при нахождении в бронхах – экспираторная одышка, свистящее дыхание, кровохарканье в случае повреждения инородным телом слизистой оболочки дыхательных путей, ослабление дыхательных шумов с одной или обеих сторон при аускультации лёгких.

Обеспечение проходимости дыхательных путей является этапом оказания неотложной помощи. Этапами обеспечения проходимости дыхательных путей являются:

1. Удаление инородного тела (при подозрении на его наличие).

2. Придание положения максимальной проходимости дыхательных путей (при бессознательном состоянии ребенка).

3. Продленное обеспечение проходимости дыхательных путей (при бессознательном состоянии ребенка при помощи специального оборудования).
У детей до 1 года осуществляется в следующей последовательности:

− похлопывание по спине;

−толчкообразные надавливания на грудную клетку.

Похлопывание по спине производится в положении ребенка на животе на лицевой поверхности бедра реаниматора. Нога реаниматора при этом ставится на возвышение для обеспечения умеренного наклона бедра книзу по отношению к поверхности пола. Ребенок находится параллельно бедру головой к низу. Осуществляется несколько энергичных толчкообразных надавливаний основанием ладони реаниматора по на спину ребенка в области линии, соединяющей нижние углы лопаток. После нескольких надавливаний при отсутствии выхода инородного тела, ребенка переворачивают на живот и осуществляют надавливания на грудную клетку ладонью в области эпигастрия. При отсутствии эффекта процедуру повторяют до 2 – 3 раз.

У детей старше 1 года применяются:

− похлопывания по спине в положении ребенка «через колено» или − прием Хеймлиха (у более старших детей)

Похлопывания по спине осуществляются в положении ребенка на животе. Ребенок «перекинут» через оба бедра реаниматора, сидящего на стуле таким образом, чтобы голова ребенка была наклонена вниз. Похлопывания по спине ребенка на уровне нижних углов лопаток осуществляются основанием ладони реаниматора в церебральном направлении. Производят несколько энергичных коротких надавливаний.

---

Прием Хеймлиха. Ребенок помещается «стоя» спиной к животу реаниматора, который обхватывает ребенка в области эпигастрия руками в «замок» и прижимает к себе.


- при отсутствии эффекта от поддиафрагмально-абдоминальных толчков приступить к коникотомии:

▫ нащупать щитовидный хрящ и соскользнуть пальцем вниз вдоль срединной линии: следующий выступ – перстневидный хрящ (имеющий форму обручального кольца); углубление между этими хрящами – эластический конус; ▫ обработать шею йодом или спиртом, ▫ зафиксировать щитовидный хрящ пальцами левой руки, ▫ правой рукой ввести коникотом через кожу и эластический конус в просвет трахеи, ▫ вынуть проводник;

38. Возрастные нормы жизненно важных параметров у детей, формулы для расчета веса, артериального давления у детей разного возраста. Правила измерения артериального давления у детей.





39. Боль в животе: наиболее типичные причины в разные возрастные периоды, тактика врача при оказании помощи на догоспитальном этапе.

Общие причины боли в животе.

1. Спазм гладкой мускулатуры полых органов и выводных протоков: пищевода, желудка, кишечника, желчного пузыря, желчевыводящих путей, протока поджелудочной железы, гиперперистальтика кишечника.

2. Растяжение стенок полых органов и натяжение их связочного аппарата, натяжение капсулы органа.

3. Структурные (воспалительные) повреждения органов брюшной полости: язвообразование, гастриты, опухоли и т.д.

4. Гипоксия и ишемия органов брюшной полости: врожденное стенозирование ветвей брюшной аорты, тромбозы и эмболии мезентериальных сосудов, ущемленная грыжа, инвагинация.

5. Перфорация и пенетрация с переходом процесса на брюшину (париетальная боль).

Острая абдоминальная боль.

Наиболее часто наблюдается при следующих заболеваниях:

- острый аппендицит

- инвагинация кишечника

- перитонит

- кишечная непроходимость

- острый панкреатит

- острая кишечная инфекция

- вирусный гепатит

- желчекаменная болезнь

Хроническая рецидивирующая абдоминальная боль.

---