Файл: 1. История отечественной педиатрии организации охраны материнства и детства в России.docx

Абдоминальная форма шока. Доминируют симптомы «острого живота» - боль в эпигастральной области и по всему животу, рвота, позывы к дефекации, что нередко приводит к диагностическим ошибкам. Без своевременного и правильного лечения может наступить ранняя (в течение 5 – 30 мин) или отсроченная (через 24 – 72 ч) смерть в результате поражения почек, сердца, печени и других жизненно важных органов. Возможны поздние осложнения анафилактического шока, поэтому все больные, перенесшие шок, должны оставаться под наблюдением врача в течение 12 – 15 дней.

Лечение Цель – восстановить гемодинамику, вывести больного из состояния асфиксии, снять спазм гладкомышечных органов и предотвратить поздние осложнения. Главные условия – быстрота, четкость и последовательность противошоковых мероприятий: • немедленно прекратить введение лекарственного вещества, вызвавшего анафилактический шок; • быстро наложить жгут (если позволяет локализация) выше места последней инъекции на 30 мин, не сдавливая артерии, если шок развился сразу после инъекции, для предотвращения дальнейшего всасывания лекарственного средства каждые 10 мин необходимо ослаблять жгут на 1 – 2 мин; • обколоть 0,1% раствором эпинефрина (0,1 мл/год жизни) или 1% раствором мезатона (0,1 мл/год жизни, не более 1 мл) на 3 – 5 мл изотонического раствора натрия хлорида место инъекции аллергена, вызвавшего шок; • ввести 1 млн ЕД пенициллиназы в 2,0 мл изотонического раствора натрия хлорида внутримышечно, если аллергическая реакция вызвана введением пенициллина; • промыть проточной водой носовые ходы и коъюнктивальный мешок при закапывании аллергенного медикамента; • промыть больному желудок при пероральном приеме аллергена, если позволяет его состояние; • уложить ребенка так, чтобы предотвратить западение языка и аспирацию рвотных масс, обложить грелками, укрыть, обеспечить доступ свежего воздуха, постоянно давать увлажненный кислород; • ввести эпинефрин или его производные (мезатон, норэпинефрин) - подкожно, внутримышечно, внутривенно. Первую инъекцию 0,1% раствора эпинефрина – внутримышечно 0,01 мл/кг (не более 0,5 мл) делают немедленно. Срочно производят катетеризацию вены для последующих введений эпинефрина и других лекарственных веществ. Последующие введения раствора (внутривенно 0,1 - 0,5 мл – в зависимости от возраста - на 10 мл изотонического раствора натрия хлорида) по необходимости повторяют каждые 10 – 15 мин до выхода больного из тяжелого состояния; • ввести внутривенно кортикостероидные препараты: 0,4% раствор дексаметазона – 0,3 - 0,6 мг/кг (в 1 мл 4 мг) или гидрокортизон – 4 – 8 мг/кг (в 1 мл суспензии 25 мг), или 3% раствор преднизолона – 2 – 4 мг/кг (в 1 мл 30 мг). В дальнейшем для предотвращения осложнений применяют кортикостероидные препараты – внутрь на протяжении 4 – 6 сут с постепенным снижением дозы до ½ - ¼ таблетки в 1 сут; • ввести глюкокортикостероиды с антигистаминными лекарственными средствами седативного действия внутримышечно или с препаратами нового поколения – внутрь для предупреждения влияния на ткани гистамина. Ввести внутримышечно антигистаминные препараты: 1% раствор димедрола в дозе 0,5 мг/(кг•сут) или 2% раствор супрастина (0,1-0,15 мл/год жизни, не более 1 мл); • пипольфен противопоказан в связи с его выраженным гипотензивным эффектом (!);

---

провести коррекцию артериальной гипотензии и восполнить объем циркулирующей крови (ОЦК). Инфузионная терапия для ликвидации относительной гиповолемии (предпочтительно в качестве стартовых использовать кристаллоидные растворы) проводится в объеме и режимах, ориентированных на поддержание адекватного АД. Важно помнить, что ведущую роль в коррекции и поддержании АД при анафилаксии занимают адреномиметики, а не инфузионные растворы (2,4,6,7). Инфузионную терапию проводят под контролем частоты сердечных сокращений (ЧСС), АД, аускультативных изменений в легких, диуреза; • назначить вазопрессорные амины (дозу титруют до достижения уровня систолического давление 90 мм рт. ст.) только после восполнения ОЦК: после начала инфузионной терапии при артериальной гипотензии назначить внутривенно титровано допамин в дозе 6 – 10 мкг/(кг•мин) под контролем АД и ЧСС. Сначала нужно приготовить «матричный» раствор – официнальный раствор допамина, содержащий в 1 мл 40 мг препарата, развести в 100 раз – 1 мл на 100 мл 0,9% изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы. Препарат вводят внутривенно капельно или микроструйно с помощью инфузионных насосов. Скорость внутривенного введения допамина зависит от задач терапии. Дозы подбирают индивидуально. Вливание этого раствора в дозе 0,3 мл/(кг•ч), или 1 – 2 мкг/(кг•мин), обеспечивает периферический сосудорасширяющий эффект и повышает диурез, в дозе 0,6 мл/(кг•ч), или 3-5 мкг/(кг•мин), оказывает кардиостимулирующщее действие (увеличивает минутный объем крови), а в дозе 1,2 мл/(кг•ч), или 8-10 мкг/(кг•мин), - сосудосуживающее; • ввести глюкагон при отсутствии эффекта от проведения инфузионной терапии. Эффективность лекарственного средства связана с наличием у него положительных ино- и хронотропных эффектов, не зависящих от катехоламиновых рецепторов: глюкагон – внутривенно струйно 1-5 мг, однократно, затем внутривенно капельно со скоростью 5-15 мкг/мин – до купирования проявлений анафилаксии. Важно помнить, что глюкагон может провоцировать рвоту и тем самым повышать риск аспирации; • при сохраняющемся недостаточном эффекте терапии адреномиметиками и глюкагоном возможно назначение изопротеренола внутривенно 1 мг (0,1 мкг/кг/мин). Необходимо учитывать, что на фоне введения изопротеренола может быть угнетение сократимости миокарда, развитие аритмии и ишемии миокарда; • назначить для купирования бронхоспазма ингаляцию ß2-агонистов короткого действия (сальбутамол, беротек), ввести внутривенно 2,4 % раствор эуфиллина (0,5-1,0 мл/год жизни – не более 10,0 мл на 20 мл изотонического раствора натрия хлорида); • провести оксигенотерапию; • удалить

---

накопившийся секрет из трахеи и ротовой полости; • произвести интубацию трахеи или трахеостомию при появлении стридорозного дыхания и неэффективности комплексной терапии (эпинефрин, преднизолон, антигистаминные препараты) – по жизненным показаниям; • ввести внутримышечно или внутривенно 0,25% раствор дроперидола (0,1 мл/кг) при судорожном синдроме с сильным возбуждением; • можно ввести при брадикардии 0,1% раствор атропина – подкожно 0,015 мг/кг (0,05 мл/год жизни), однократно (при необходимости 0,3-0,5 мг каждые 10 мин); • провести комплекс сердечно-легочной реанимации при необходимости; • госпитализировать в реанимационное отделение (РО) после проведения комплекса необходимых лечебных мероприятий.

---

22. Сахарный диабет у детей. Особенности патогенеза, клинической картины, диагностики, лечения. Неотложная помощь при кетоацидотических состояниях.

Основным симптомом является гипергликемия, т. е. высокий уровень глюкозы в крови, и её проявления в виде чрезмерного употребления воды, увеличения объёма мочи и токсического воздействия на органы-мишени. 

Опасность сахарного диабета у детей и подростков заключается в развитии тяжёлых поздних осложнений, таких как диабетическая ретинопатия, нефропатия, полинейропатия и др. При этом течение сахарного диабета, особенно 1-го типа, в юном возрасте очень неустойчиво: эпизодически уровень глюкозы снижается и повышается. Это связано воздействием внутренних и внешних факторов:

• 
  снижением чувствительности к инсулину — инсулинорезистентностью;
  
• 
  увеличением уровня гормона роста и половых гормонов;
  
• 
  депрессией;
  
• 
  погрешностями в питании;
  
• 
  пропуском необходимых инъекций инсулина и т. д.
  

Поэтому детям и подросткам с сахарным диабетом важно поддерживать нормальный уровень глюкозы в крови и компенсировать его при необходимости.

Сахарный диабет 1-го типа, связанный с нарушением выработки инсулина, является наиболее распространённым среди детей и подростков, однако диабет 2-го типа начинает встречаться всё чаще.

Пик дебюта сахарного диабета 1-го типа приходится на 10-20 лет. Продолжительность жизни при этой болезни зависит от того, как часто нарушается уровень глюкозы в крови _[22].

Сахарный диабет у детей развивается под влиянием множества факторов. Все они связаны с поражением поджелудочной железы или её β-клеток, которые вырабатывают инсулин.

К причинам развития сахарного диабета у детей относят:

• 
  Аутоиммунные нарушения: болезнь Бехтерева, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, склеродермия, синдром Рейтера и др. Воздействие аутоантител приводит к абсолютной недостаточности инсулина и вызывают у детей развитие сахарного диабета 1-го типа.
  
• 
  Влияние вирусов Коксаки, краснухи, гепатита, кори, эпидемического паротита и др. Они разрушают β-клетки и вызывают иммунное воспаление. Так, 20 % новорождённых, внутриутробно перенёсших краснуху, рождаются с сахарным диабетом _[9].
  
• 
  Острое и хроническое воспаление поджелудочной железы — являются причиной диабета в 30 % случаев _[9].
  
• 
  Физические и химические факторы, которые приводят к разрушению β-клеток: радиация, физическое повреждение поджелудочной железы, её сдавление опухолью, воздействие этанола, цитостатиков и др.
  
• 
  Повышенный уровень антагонистов инсулина в крови — инсулиназы, глюкокортикоидов, гормона роста и др. Наблюдается при опухолях эндокринных желёз или хроническом стрессе. Вызывает относительную инсулиновую недостаточность.
  
• 
  Инсулинорезистентность из-за блокады эффектов инсулина в клетках-мишенях или блокады, деструкции или снижения чувствительности инсулиновых рецепторов.
  
• 
  Моногенетические повреждения, при которых нарушается кодирование синтеза нормальной молекулы инсулина (MODY-диабет) или рецепторов инсулина (инсулинорезистентность типа А).
  

---

Симптомы сахарного диабета у детей

Симптомы сахарного диабета у детей могут быть самыми разными, особенно в начале болезни.

Диабет 1-го типа сразу может начаться с серьёзных проявлений декомпенсированного кетоацидоза — слабости, неутолимой жажды, частого мочеиспускания, тошноты с приступами рвоты и потери сознания. Перед появлением этих симптомов больной обычно теряет вес. Если своевременно не начать лечение, ребёнок может впасть в кому.

Диабет 2-го типа у детей чаще начинается с метаболических нарушений и ожирения. Однако при юношеском диабете 2-го типа ожирение, как правило, не наблюдается, за исключением случаев, когда подростки изначально страдают ожирением _[6].

На начальной стадии диабет 2-го типа нередко не проявляет себя. Иногда ребёнок жалуется на снижение зрения или на прыщи и фурункулы, которые в период полового созревания могут маскироваться под угревую болезнь. 

Иногда родители могут заметить у ребёнка, приученного к туалету, энурез. У девочек, особенно до начала полового созревания, часто возникает бактериальный вагиноз, который сопровождается обильными жидкими выделениями с неприятным запахом из половых путей.

Также родителей должен насторожить кожный зуд, рецидивирующие бактериальные и грибковые кожные инфекции. Грибковые инфекции у детей встречаются значительно реже, чем у взрослых. Они могут появиться у тучных или ослабленных детей. Бактериальные инфекции в виде фурункулов, карбункулов, панарициев, пиодермий или рожистого воспаления возникают гораздо чаще.

К признакам кожной инфекции могут присоединяться другие нарушения: снижение школьной успеваемости, повышенная утомляемость, потеря веса или недостаточное увеличение массы тела относительно роста ребёнка.

Иногда манифестация сахарного диабета 2-го типа происходит остро — с признаков гиперосмолярной гипергликемии. При этом ребёнок может жаловаться на острую боль в животе, тошноту, частую рвоту, учащённое мочеиспускание и затруднённое дыхание — оно становится частым и неглубоким. У ребёнка краснеют щёки, появляется запах ацетона изо рта, возможна потеря сознания.

К классическим симптомам диабета любого типа относят полиурию и полидипсию — увеличение объёма мочи и неутолимую жажду. Из-за повышенного уровня глюкозы в крови организм вынужден усиленно выводить её излишки вместе с мочой. У детей младшего возраста это проявляется недержанием мочи. Повышенное мочеотделение в свою очередь

---