Файл: 1. История отечественной педиатрии организации охраны материнства и детства в России.docx

т.д.).

Судороги при эпилепсии, при которой они являются основным синдромом
заболевания.

Типы судорожных пароксизмов
 Парциальные (фокальные) приступы – начальные проявления приступа указывают на первоначальную активацию только одного участка полушария мозга: - простые парциальные
- сложные парциальные
- вторично-генерализованные приступы
 Генерализованные приступы (судорожные и бессудорожные) – начальные проявления приступа указывают на вовлечение обоих полушарий мозга:
- тонико-клонические
- тонические
- клонические
- абсансы
- миоклонические
- атонические
- инфантильные спазмы
 Неклассифицированные судорожные приступы
Противосудорожная терапия у детей раннего возраста предусматривает индивидуальный подход с учетом характера судорожных пароксизмов, их частоты, приуроченности ко времени суток, динамики клинических проявлений в процессе лечения. Следует уделить внимание анализу факторов, вызвавших судороги или обостривших их течение. Своевременная патогенетическая терапия основного заболевания нередко является основополагающей в лечении симптоматических судорог. Важным принципом лечения судорог является выбор адекватной дозы лекарственных препаратов, при которой припадки урежаются или полностью прекращаются. Последняя зависит от характера и частоты судорожных пароксизмов. Лечение рекомендуется начинать с меньших доз, постепенно повышая их до полного прекращения припадков. Противосудорожные средства в течение суток каждому больному следует распределять индивидуально в зависимости от времени возникновения припадков. Для учета судорожных пароксизмов предлагается следующая схема. Точный учет судорожных пароксизмов позволяет проследить за их динамикой в течение определенного промежутка времени и обосновать изменение дозы или замену одного лекарственного препарата другим при проведении противосудорожной терапии.
ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ВЫЕЗДНЫМИ БРИГАДАМИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения. Проводят термометрию, определяют число дыханий и сердечных сокращений в минуту, измеряют артериальное давление, обязательно определяют уровень
глюкозы в крови, выполняют пульсоксиметрию, ЭКГ; осматривают кожу, видимые слизистые оболочки полости рта, грудную клетку, живот; проводят аускультацию легких и сердца (стандартный соматический осмотр).

---

Неврологический осмотр включает определение общемозговой, очаговой симптоматики, менингеальных симптомов.
ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Общие мероприятия
 обеспечение проходимости дыхательных путей;
 ингаляция увлажненным кислородом;
 профилактика травм головы, конечностей, предотвращение прикусывания
и запрокидывания языка, аспирации рвотными массами (необходимо положить пациента головой на мягкую поверхность, повернуть голову на бок для предотвращения западения языка или аспирации рвотными массами);
 мониторинг гликемии, ЭКГ;
 при необходимости — обеспечение венозного доступа.
Медикаментозная терапия
Диазепам из расчета 0,5% — 0,1 мл/кг массы тела внутривенно или внутримышечно, но не более 2 мл однократно (В, 2++);
при кратковременном эффекте или неполном купировании судорог — ввести диазепам повторно в дозе, составляющей 2/3 от начальной, через 15—20 мин, суммарная доза диазепама не должна превышать 4 мл;
при отсутствии эффекта — внутривенное введение лиофилизатавальпроата натрия
при отсутствии купирования эпилептического статуса в течение 30 мин в зарубежных рекомендациях предлагается внутривенное введение фенитоина в дозе насыщения 20 мг/кг со скоростью не более 2,5 мг/мин, препарат разводят 0,9% раствором натрия хлорида, так как он преципитирует в растворе декстрозы (в условиях работы специализированной реанимационной бригады скорой медицинской помощи и при наличии данного лекарственного препарата);
тиопентал натрия применяют при эпилептическом статусе, рефрактерном к другим видам лечения, в условиях работы специализированной реанимационной бригады скорой медицинской помощи: внутривенно микроструйно — 1—3 мг/(кгхч), максимальная доза — 5 мг/(кгхч) (противопоказание — шок); при продолжающемся эпилептическом статусе в условиях работы специализированной бригады скорой медицинской помощи — перевод на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) с последующей госпитализацией в реанима- ционное отделение стационара;
при нарушении сознания для предупреждения отека мозга назначают фуросемид в дозе 1—2 мг/кг внутривенно или внутримышечно, дексаметазон в дозе 0,1—0,3 мг/кг внутримышечно, маннитол внутривенно медленно струй-но или капельно в виде 10—20% раствора в дозе 0,5—1,5 г/кг (не подтверждено в многоцентровых исследованиях, международных и зарубежных национальных рекомендациях) (D, 2+);

---

при продолжительных фебрильных судорогах и невозможности применения жаропонижающих препаратов внутрь, в условиях отсутствия других средств возможно введение внутримышечно 50% раствора метамизола натрия из расчета 0,1 мл на год (10 мг/кг) и 2% раствора хлоропирамина в дозе 0,1—0,15 мл на год жизни, но не более 0,5 мл детям до года и 1 мл — детям старше 1 года жизни (D, 2+) (применяют только в России);
при гипогликемических судорогах внутривенно струйно вводят 20% раствор декстрозы из расчета 2 мл/кг с последующей госпитализацией в эндокринологическое отделение стационара;
при гипокальциемических судорогах внутривенно медленно вводят 10% раствор кальция глюконата в дозе 0,2 мл/кг (20 мг/кг) (после предварительного разведения 20% раствором декстрозы в 2 раза) (D, 2+).
Необходимо отметить, что у детей грудного возраста и при эпилептическом статусе седативные препараты могут вызвать остановку дыхания. При угрозе остановки дыхания в условиях некупируемых судорог необходимы вызов специализированной выездной бригады скорой медицинской помощи, перевод ребенка на ИВЛ с последующей экстренной медицинской эвакуацией в реанимационное отделение стационара.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
 дети первого года жизни;
 впервые случившиеся судороги;
 больные с судорогами неясного генеза;
 больные с фебрильными судорогами на фоне неврологических заболеваний
(ДЦП, нейродегенеративных заболеваний и др., если имеются медицинские
документы или визуальный осмотр позволяет это заподозрить);  дети с судорогами на фоне инфекционного заболевания.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Пациенты с судорогами в соответствии с показаниями к госпитализации подлежат медицинской эвакуации в многопрофильный детский (или инфекционный) стационар
скорой медицинской помощи, где имеются возможности для диагностики основного заболевания.
Больным в СтОСМП или (при его отсутствии) в боксированном инфекционном отделении выполняют:
 измерение ЧД, ЧСС, АД, проводят термометрию, пульсоксиметрию, глюкометрию, ЭКГ;
общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови [глюкоза, электролиты (кальций, магний, калий, натрий)], исследование КЩС, определение уровня пролактина в сыворотке крови;
определение возможной инфекционной этиологии судорог на фоне лихорадки и, при возможности, идентификацию возбудителя;

---

консультацию врача-невролога, по показаниям — врача-нейрохирурга, врача- инфекциониста, врача анестезиолога-реаниматолога и других специалистов;
 при необходимости — использование методов нейровизуализации (МРТ головного мозга и шейного отдела позвоночника, в том числе сосудов);
обязательно проведение спинномозговой пункции при подозрении на энцефалит или менингит;
при подозрении на менингококкемию назначают антибиотикотерапию — внутривенное или внутримышечное введение хлорамфеникола из расчета разовой дозы 25 мг/кг (80—100 мг/кг, но не более 2 г/сут) или цефотаксима
в разовой дозе 50—100 мг/кг только при наличии внутривенного доступа и инфузионной терапии;
при симптомах дегидратации назначают инфузионную терапию (под контролем диуреза) 10-20% раствором декстрозы или 0,9% раствором натрия хлорида из расчета 30—50 мл/кг массы тела в сутки;
 проведение электроэнцефалографического исследования в течение нескольких дней после приступа (по данным некоторых авторов, регистрации ЭЭГ в течение первых часов после приступа не показательна, так как первоначально происходит замедление фоновой биоэлектрической активности мозга).
Дальнейшее ведение больного зависит от уточненного диагноза заболевания в условиях стационара.

21. Анафилактический шок у детей: этиология, патогенез, клинические признаки, неотложная помощь.

---

Анафилактический шок (системная анафилаксия) – это наиболее тяжелое, жизнеугрожающее, острое аллергическое заболевание немедленного типа, развивающееся в сенсибилизированном организме после повторного контакта причинно-значимого аллергена (антибиотики, сульфаниламиды, витамины, вакцины, сыворотки, гамма-глобулин, рентгенконтрастные вещества, пищевые продукты), при кожных диагностических пробах, специфической гипосенсибилизации и т.д., с реагиновыми антителами и сопровождающиеся нарушением гемодинамики, недостаточностью кровообращения, гипоксией жизненно важных органов и тканей.

Клиническая картина анафилактического шока любой этиологии развивается внезапно. Сразу после попадания в организм специфического аллергена возникают слабость, тошнота, загрудинная боль, страх смерти. Резко падает артериальное давление (АД); отмечаются резкая бледность кожных покровов, холодный липкий пот, нитевидный пульс, удушье, клонические судороги. Больной теряет сознание. В некоторых случаях шок нарастает медленнее: появляются чувство жара, покраснение кожи, шум в ушах, зуд глаз, носа, чиханье, сухой мучительный кашель, шумное дыхание, схваткообразные боли в области живота (1, 2, 3,6). Летальность составляет 10-20% (1).

Выделяют пять форм анафилактического шока: Типичная форма шока фиксирует артериальную гипотензию, нарушение сознания, дыхательную недостаточность, судороги, кожные вегето-сосудистые реакции. Гемодинамическая форма шока. В клинической картине на первый план выступает расстройство сердечно-сосудистой деятельности: сильные боли в области сердца, нарушение сердечного ритма, глухость тонов, слабый пульс, падение АД. Возможны спазм (бледность кожи) или расширение (гиперемия, отеки) периферических сосудов. Асфиксическая форма шока. Характеризуется острой дыхательной недостаточностью (ОДН), обусловленной спазмом бронхов, отеком гортани, бронхиол или легкого. Церебральной форме шока свойственны нарушения центральной нервной системы (ЦНС): возбуждение, потеря сознания, судороги, расстройства ритма дыхания, иногда острое набухание и отек мозга, эпилептиформный статус с остановкой дыхания и сердца.

---