Файл: 1. История отечественной педиатрии организации охраны материнства и детства в России.docx

Осложнения сахарного диабета у детей

Осложнения сахарного диабета у детей делятся на острые и отсроченные.

Острые осложнения связаны с нестабильным течением сахарного диабета и резкой декомпенсацией углеводного обмена. Это может произойти на любом сроке болезни из-за стрессов, нарушения диеты или тактики лечения, острых, хронических инфекций или иных сопутствующих заболеваний.

Дело в том, что дети и подростки часто сталкиваются с психологическими проблемами по поводу их болезни, особенно диабета 1-го типа. Из-за этого они могут преднамеренно нарушать диету или прекращать инсулинотерапию, не подозревая о других серьёзных проблемах, которые могут случиться. В результате возникает либо гипогликемия с возможным развитием гипогликемической комы, либо значительная гипергликемия с диабетическим кетоацидозом или гипергликемическим гиперосмолярным статусом. 

Гипогликемия — самое частое осложнение диабета 1-го типа. В случае диабета 2-го типа она может возникнуть при необходимости инсулинотерапии или лечении производными сульфонилмочевины.

Дети, особенно в раннем возрасте, более чувствительны к снижению уровня глюкозы в крови, чем взрослые, поэтому риск развития гипогликемии у них выше. При этом симптомы проявляются на фоне более высокого уровня глюкозы по сравнению со взрослыми, а скорость развития тяжёлой гипогликемии, требующей срочного вмешательства, выше _[1].

Гипогликемия у детей может проявляться дрожью, тахикардией, повышенным потоотделением. Иногда на первый план выходят симптомы нейрогликопении: головная боль, сонливость и нарушение концентрации. У маленьких детей с гипогликемией можно заметить изменения поведения, такие как вспышки гнева, беспокойство, раздражительность или апатия.

Диабетический кетоацидоз возникает на фоне гипергликемии из-за нехватки инсулина или повышенной концентрации контринсулиновых гормонов. Часто сахарный диабет впервые диагностируется именно в этом состоянии: у 88 % детей с диабетом 1-го типа и у 10 % детей с диабетом 2-го типа _[1][12].

Начинается осложнение по-разному: от мягкого течения с незначительным обезвоживанием до тяжёлого течения с серьёзным обезвоживанием и потерей сознания.

---

К симптомам диабетического кетоацидоза относят сухость кожи, повышенную жажду, тахикардию, учащённое дыхание или дыхание Куссмауля — редкое, глубокое, с шумным вдохом и резким выдохом, запах ацетона изо рта, тошноту, рвоту, боль в животе, спутанность или потерю сознания.

К лабораторным признакам относят:

• 
  уровень глюкозы в крови больше 11 ммоль/л;
  
• 
  повышенная концентрация кетоновых тел в крови и моче;
  
• 
  уровень pH меньше 7,3;
  
• 
  уровень бикарбоната меньше 15 ммоль/л _[1][2][7].
  

Гипергликемический гиперосмолярный статус может возникать при сахарном диабете новорождённых, диабете 1-го и 2-го типа. Проявляется судорогами, агрессией, потерей сознания.

К лабораторным признакам относят:

• 
  уровень глюкозы в крови от 33 ммоль/л и выше;
  
• 
  незначительное увеличение концентрации кетоновых тел в крови и моче;
  
• 
  уровень pH ниже 7,3;
  
• 
  уровень бикарбоната ниже 15 ммоль/л _[1][2][7].
  

Отсроченные осложнения диабета начинают формироваться в детстве, но могут проявиться позже, уже во взрослом возрасте. К таким осложнениям относят диабетическую полинейропатию, ретинопатию и нефропатию.

Диабетическая полинейропатия связана с поражением периферических и автономных нервов _[14]. Она возникает из-за метаболических нарушений и поражения мелких сосудов — микроангиопатии. 

Нейропатия является наиболее частым отсроченным осложнением у детей с диабетом. В этом возрасте оно, как правило, находится в доклинической или первичной клинической стадии.

При периферической нейропатии чаще страдают нижние конечности. При этом может возникать онемение, покалывание, жжение в пальцах рук и ног и кратковременные судороги. Даже лёгкие прикосновения могут приносить дискомфорт или боль.

Поражение автономных нервов нарушает работу внутренних органов: сердца, желудочно-кишечного тракта, урогенитальной системы и др. Поэтому симптомы автономной полинейропатии многочисленны и разнообразны. Они зависят от того, за иннервацию какого органа отвечают поражённые нервные волокна. Ребёнка может беспокоить тахикардия в покое, снижение артериального давления при изменении положения тела, изжога, боль в желудке, нарушение мочеиспускания и т. д.

---

Диабетическая ретинопатия связана с поражением сосудов сетчатки. Она может проявиться у детей в течение года после начала заболевания, а иногда только при инсулинорезистентности.

На начальных стадиях осложнение никак себя не проявляет. По мере прогрессирования болезни у ребёнка могут появиться жалобы на ухудшение зрения, появление "мушек", точек или пелены перед глазами, трудность при чтении, иногда боль в глазах после зрительной нагрузки. 

У 4 % детей диабетическая ретинопатия приводит к слепоте в течение 3-5 лет _[22]. У подростков тяжёлая ретинопатия с потерей зрения развивается чаще, чем у взрослых _[1].

Диабетическая нефропатия, возникшая в детском или подростковом возрасте, является основной причиной инвалидности и смерти взрослых пациентов с диабетом. У детей это осложнение, как правило, находится в доклинической стадии, поэтому врачи часто недооценивают наличие этой проблемы.

Выявить доклиническую диабетическую нефропатию можно при регулярной проверке лабораторных показателей, которые могут указывать на диабетическое поражение почек. К таким показателям относят уровень альбумина и креатинина, скорость клубочковой фильтрации и др. Например, начинающаяся нефропатия у детей и подростков проявляется микроальбуминурией — когда уровень альбумина в утренней моче равен 30-300 мг/л.

Кроме полинейропатии, ретинопатии и нефропатии, связанных с поражением мелких сосудов, у детей развиваются начальные проявления макроангиопатий, например атеросклероз коронарных артерий. Чаще всего подобные осложнения связаны с плохим контролем уровня глюкозы в крови.

Несмотря на то, что симптомы отсроченных осложнений редко проявляются в детском возрасте, функциональные нарушения начинаются именно в это время. Риск развития осложнений увеличивается на фоне полового созревания. В этот период у ребёнка происходят эндокринные изменения, увеличивается уровень гормона роста и половых гормонов. В результате чувствительность к инсулину снижается, возникает инсулинорезистентность. Кроме того, гормон роста — это контринсулярный гормон, поэтому потребность в инсулине у подростков значительно возрастает и может доходить до 2 Ед/кг _[23].

---

Диагностика сахарного диабета у детей

Диагностировать сахарный диабет у детей, особенно младшего возраста, не так просто. Боли в животе, тошноту и рвоту можно ошибочно принять за признаки острого или хронического энтероколита. Полиурия, недержание мочи и энурез маскируются под инфекции мочевыводящих путей. Слабость, быстрая утомляемость, фурункулы, снижение или увеличение массы тела у подростков часто объясняют гормональными изменениями.

Основным методом диагностики сахарного диабета по-прежнему остаётся определение уровня прандиальной и постпрандиальной глюкозы в крови, а также уровня гликированного гемоглобина. Прандиальную глюкозу измеряют во время приёма пищи, постпрандиальную — через два часа после еды, гликированный гемоглобин — независимо от приёма пищи и времени суток. 

Диагностические критерии диабета у детей аналогичны критериям болезни у взрослых. Это:

• 
  симптомы диабета со случайно выявленным уровнем глюкозы в крови ≥ 11 ммоль/л;
  
• 
  уровень глюкозы в крови натощак ≥ 7 ммоль/л;
  
• 
  уровень глюкозы в крови при глюкозотолерантном тесте ≥ 11 ммоль/л;
  
• 
  уровень гликированного гемоглобина > 6,5 % _{[1][2][5][6][7]}.
  

Важно помнить, что повышение уровня глюкозы может носить временный характер, особенно на фоне инфекции или иного стресса _[1][7].

Маленьким детям с подозрением на сахарный диабет необходимо определить уровень глюкозы в моче: у здоровых людей глюкоза не обнаруживается. Кроме того, важно оценить уровень кетонов в моче (ацетоацетат) и крови (β-оксибутират).

После подтверждения диагноза необходимо определить тип диабета. От него зависит лечение и прогноз болезни.

Сахарный диабет 1-го типа у детей чаще связан с аномалиями в генах комплекса гистосовместимости — HLA. У 90 % пациентов с таким типом диабета выявляются аутоантитела к антигенам β-клеток _[10]. Анализ на аутоантитела необходимо проводить, даже если есть все предпосылки для постановки диагноза "сахарный диабет 2-го типа" _[1].

Важным критерием диабета 1-го типа является уровень инсулина и С-пептида. Их низкие цифры и отсутствие повышения в ответ на нагрузку глюкозой говорят в пользу диабета 1-го типа. Однако в период появления первых явных симптомов болезни может возникнуть эффект "наложения". Хроническая гипергликемия у детей с диабетом 2-го типа может

---

снизить уровень инсулина, тогда как у детей с диабетом 1-го типа "резервы" инсулина могут сохраняться довольно долго.

При возникновении симптомов сахарного диабета у новорождённых необходимо провести генетическую диагностику, особенно при наличии сахарного диабета у близких родственников ребёнка.

Лечение сахарного диабета у детей

Основная цель лечения — достичь целевого уровня глюкозы в крови и гликированного гемоглобина. При этом важно не допустить экстремальных состояний: кетоацидоза, гиперосмолярности или гипогликемии. Как показывают исследования, только 38 % детей с диабетом 1-го типа достигают целевых уровней гликированного гемоглобина _[11].

Питание при сахарном диабете

Обязательным и важным условием лечения диабета у детей является соблюдение диеты. Она разрабатывается эндокринологом-диабетологом индивидуально, в зависимости от возраста ребёнка, его физической активности, семейных привычек питания и режима дня _[14][26].

Сейчас предпочтение отдаётся физиологически сбалансированной диете, хотя всё чаще обсуждаются возможности низкоуглеводной диеты _[14]. При диабете 1-го типа с поражением почек рекомендуется низкобелковая диета.

Физиологическая диета сбалансирована по суточному содержанию белков (16-20 %), жиров (24-30 %), углеводов (50-60 %), макро- и микроэлементов _[14][26]. Она практически не отличается от питания сверстников без диабета. Рацион при такой диете обязательно должен включать в себя завтрак, обед, ужин и три дополнительных приёма пищи: второй завтрак, полдник и второй лёгкий ужин.

Особое внимание при диабете 1-го типа нужно уделять углеводам. Предпочтение отдаётся сложным углеводам, которые трудно усваиваются и слабо влияют на уровень глюкозы в крови. Полезные углеводы содержатся в овощах, фруктах, крупах, бобовых, молоке и сыре; полезные жиры — в авокадо, орехах, оливковом и арахисовом масле.

Важно ограничить употребление продуктов, содержащих транс-жиры. В этот список входит спред, маргарин, выпечка, белый хлеб, макароны, конфеты, колбаса и бекон. Они быстро повышают уровень глюкозы в крови 

---