Файл: 1. История отечественной педиатрии организации охраны материнства и детства в России.docx

приводит к усилению жажды и сухости кожи, активное выведение глюкозы с мочой — к постоянному желанию есть, а при сахарном диабете 1-го типа — к снижению веса.

Симптомы генетических форм сахарного диабета обычно возникают в первый месяц жизни или даже в период внутриутробного развития. В таких случаях наблюдается задержка роста и внутриутробного развития.

---

Патогенез сахарного диабета у детей

Патогенез сахарного диабета 1-го и 2-го типов различен.

Причиной диабета 1-го типа является абсолютная инсулиновая недостаточность. Она развивается из-за генетической предрасположенности, связанной с главным комплексом гистосовместимости (HLA) — важной частью иммунной системы.

При наличии предрасположенности и воздействии негативных факторов, например вирусов, возникает аутоагрессивный иммунный процесс, направленный на собственный организм. В ходе этого процесса развивается хронический иммунный инсулит, т. е. преддиабет.

При инсулите большое количество β-клеток поджелудочной железы подвергается разрушению. Вначале это приводит к снижению инсулинового ответа на введение глюкозы, при этом уровень инсулина натощак остаётся в пределах нормы. В дальнейшем при гибели 70-80 % клеток формируется абсолютная инсулиновая недостаточность. 

Сахарный диабет 2-го типа вызывает относительная инсулиновая недостаточность. Гипергликемия при этом может возникать на фоне нормального или даже повышенного уровня инсулина. Причинами относительной нехватки инсулина являются либо избыточное количество контринсулярных факторов, подавляющих действие инсулина, либо инсулинорезистентность — снижение чувствительности к инсулину.

К контринсулярным факторам относятcя:

• 
  инсулиназа — становится более активной при дефиците цинка и меди _[9]. Её концентрация увеличивается при повышенном уровне соматотропного гормона или глюкокортикостероидов, например при акромегалии или болезни Иценко — Кушинга. Кроме того, в период полового созревания клетки печени вырабатывают больше инсулиназы. Это объясняет частое появление первых признаков диабета в этом возрасте.
  
• 
  протеиназа — разрушает инсулин, может поступать в большом количестве из очагов воспаления;
  
• 
  вещества, связывающие молекулы инсулина, например плазменные ингибиторы инсулина белковой природы;
  
• 
  β-липопротеины — образуют с инсулином неактивные комплексы, их концентрация увеличивается при высоком уровне соматотропного гормона;
  
• 
  контринсулярные гормоны — катехоламины, глюкокортикостероиды, тиреоидные гормоны, соматотропный гормон, глюкагон.
  

---

Инсулинорезистентность может возникать из-за нарушения рецепторных или пострецепторных механизмов, которые позволяют реализовать эффект инсулина в клетках-мишенях.

К причинам поражения рецепторов относят:

• 
  блокирование иммуноглобулинами;
  
• 
  нарушение способности связываться с инсулином и прочности такой связи при длительной гипергликемии;
  
• 
  разрушение или нарушение состояния молекул рецепторов;
  
• 
  образование большого количества свободных радикалов при длительной гипоксии.
  

Пострецепторные механизмы развития инсулинорезистентности связаны либо с нарушением метаболизма в клетках-мишенях инсулина, либо с недостаточностью трансмембранных переносчиков инсулина, что характерно для детей с ожирением _[9].

И абсолютная, и относительная инсулиновая недостаточность приводят к гипергликемии. Из-за превышения порога глюкозы и замедления её перехода через почечные канальцы обратно в кровоток возникает глюкозурия — появление глюкозы в моче. 

Глюкозурия и гипергликемия объясняют основные симптомы сахарного диабета — увеличение объёма мочи и неутолимую жажду. Эти симптомы в свою очередь приводят к нарушению водно-электролитного баланса и появлению признаков обезвоживания.

Помимо водно-электролитного баланса, при сахарном диабете нарушается белковый и жировой обмен. Расщепление белков и жиров усиливается, из-за чего повышается уровень остаточного азота и кетоновых тел в крови и моче, а также уровень липидов в крови.

Классификация и стадии развития сахарного диабета у детей

В течении сахарного диабета условно выделяют две стадии:

• 
  Преддиабет — доклиническая стадия, при которой в зависимости от типа болезни могут быть выявлены антитела к β-клеткам поджелудочной железы или инсулинорезистентность.
  
• 
  Клиническая стадия — начинается с появления первых симптомов диабета. Подразделяется на три фазы: компенсации, субкоменсации и декомпенсации углеводного обмена.
  

Чаще используется классификация по причине развития диабета. Выделяют:

1. Сахарный диабет 1-го типа — чаще выявляется в детском и юношеском возрасте. Связан с деструкцией β-клеток поджелудочной железы. Приводит к абсолютному дефициту инсулина. Различают две формы:

• 
  аутоиммунную — когда деструкция β-клеток вызвана аутоиммунным воздействием;
  
• 
  идиопатическую — когда деструкция β-клеток не связана с аутоиммунным процессом.
  

---

2. Сахарный диабет 2-го типа — встречается в детском возрасте намного реже. В основном связан с сочетанием инсулинорезистентности и недостаточной выработкой инсулина.

3. Специфические типы диабета:

• 
  генетические дефекты β-клеточной функции — неонатальный, митохондриальный и MODY-диабет;
  
• 
  генетические дефекты действия инсулина — инсулинорезистентность типа А, лепречаунизм, синдром Рабсона — Менденхолла, липоатрофический диабет и др.;
  
• 
  сахарный диабет, вызванный нарушением экзокринной функции поджелудочной железы — травма или удаление органа, панкреатит, гемохроматоз и др.;
  
• 
  сахарный диабет как проявление эндокринопатии — возникает при синдроме Иценко — Кушинга, акромегалии, альдостероме и др.;
  
• 
  сахарный диабет, вызванный приёмом лекарств — глюкокортикоидов, никотиновой кислоты, тиреоидных гормонов, тиазидов, интерферона альфа и др.;
  
• 
  сахарный диабет как осложнение инфекционных заболеваний — врождённой краснухи, цитомегаловируса, энтеровируса и др.;
  
• 
  редкие формы иммунного сахарного диабета — синдром мышечной скованности, диабет, вызванный выработкой антител к рецепторам инсулина, синдром полиэндокринной аутоиммунной недостаточности I и II типа и др.;
  
• 
  генетические заболевания, не всегда связанные с сахарным диабетом — синдром Дауна, синдром Клайнфельтера, синдром Тёрнера, порфирия и др. _[1][2][7].
  

Отдельно стоит сказать о трёх специфических типах диабета, связанных с генетическим дефектов β-клеток:

• 
  MODY-диабет — диабет взрослого типа у молодых. Включает в себя несколько форм сахарного диабета, связанных с определённой генетической мутацией. Диагностируется у 1-5 % детей _[1]. Обычно протекает в лёгкой форме с быстрой компенсацией углеводного обмена на фоне лечения _[1][8].
  
• 
  Неонатальный диабет — выявляется в первые 6 месяцев жизни ребёнка. Отличается высоким уровнем гликемии — до 70-100 ммоль/л, замедлением внутриутробного развития и симптомами обезвоживания. Бывает транзисторным и перманентным. При транзисторной форме после 1,5-2 лет наступает период независимости от инсулина, который обычно продолжается до полового созревания. При перманентной форме такого периода нет — пациент всегда остаётся инсулинозависимым.
  
• 
  Митохондриальный диабет — точечная мутация, которая наследуется исключительно по материнской линии. Часто имеет сопутствующую тугоухость, неврологические нарушения и миопатии.
  

---

---