Файл: 1. История отечественной педиатрии организации охраны материнства и детства в России.docx

Клиническая картина

Изменения общего состояния ребенка характеризуются потливостью, чувством тревоги, страха, отказом от груди у младенцев. Со стороны ЦНС может быть нарушение сознания, синдром угнетения либо гипервозбудимости. О вовлечении сердечно-сосудистой системы свидетельствует нарушение ритма в различных формах, падение или нестабильность АД.

Респираторные расстройства имеют несколько типичных симптомов: раздувание крыльев носа, изменение дыхательных движений (диспноэ), шумный, свистящий выдох или стон. Диспноэ представлено вариантами:

• 
  учащение (тахипноэ),
  
• 
  урежение (брадипноэ),
  
• 
  остановка дыхания (апноэ).
  

Для компенсации характерно усиление работы дыхания, для декомпенсации — истощение, апноэ. Нарастание гипоксемии проявляется синюшностью кожных покровов и слизистых оболочек разной степени: акроцианоз — синеют кончики пальцев, периферический цианоз — дистальные отделы конечностей, центральный цианоз — слизистые, вся поверхность тела.

Степени ДН

По совокупности симптомов у ребенка выделяют несколько степеней дыхательной недостаточности.

• 
  При первой степени одышка развивается после значительной физической нагрузки.
  
• 
  Вторая степень характеризуется тахипное и появлением легкого цианоза после обычной нагрузки, сосания груди.
  
• 
  Третья степень – это выраженная клиника ДН, разлитой цианоз, присоединение неврологической симптоматики.
  

Четвертая степень – самая тяжелая: сознание нарушено вплоть до комы, кислородозависимость абсолютная, дыхание аритмичное, поверхностное

Лечение дыхательной недостаточности у детей

Неотложная помощь

Реанимация проводится по принципу АВС, где

• 
  А (Airway) – восстановление проходимости респираторного тракта,
  
• 
  В (Breathing) — подача воздуха методом искусственной вентиляции,
  
• 
  С (Circulation) - непрямой массаж сердца.
  

Если есть данные о попадании в рото-, носоглотку инородного предмета, то для его эвакуации проводят прием Геймлиха.

Дыхательная поддержка

Для восстановления нормального РаО2 нужно обеспечить поступление кислорода в альвеолы. Для этого используют воздушно-кислородную смесь с различными концентрациями О2

• 
  Оксигенотерапия. Увлажненный кислород подается свободным потоком через носовые канюли или кислородную палатку. Метод приемлем для детей в сознании, с незначительными отклонениями SpO2. Нужно выбрать минимальную концентрацию оксигена, которая позволяет удерживать стабильные цифры сатурации выше 95%.
  
• 
  СДППД (спонтанное дыхание с постоянным положительным давлением). Применяется у пациентов с самостоятельным дыханием, в качестве вспомогательной вентиляции. Поток обогащенного воздуха подается под определенным давлением через назальную маску или канюли.
  
• 
  ИВЛ. Искусственная вентиляция легких полностью замещает внешнее дыхание. ИВЛ показана в ситуациях, когда дыхание отсутствует или не способно поддерживать адекватный уровень оксигенации. Ребенку проводится интубация трахеи, согласно возрасту и состоянию подбирается режим и параметры вентиляции.
  

---

Медикаментозная терапия

Главный принцип лечения дыхательной недостаточности — устранение причины. В зависимости от течения основного заболевания используются группы препаратов:

• 
  антибиотики из ряда полусинтетических пенициллинов, цефалоспоринов, аминогликозидов; назначаются при инфекционно-воспалительных патологиях;
  
• 
  муколитики для разжижения и эвакуации мокроты;
  
• 
  диуретики показаны при сердечной недостаточности;
  
• 
  растворы для инфузии применяются для профилактики дегидратации, поддержания стабильного АД;
  
• 
  растворы микроэлементов вводятся при электролитных расстройствах или с целью их предупреждения;
  
• 
  глюкокортикостероиды в виде ингаляций или системного приема с противоотечной и противовоспалительной целью;
  
• 
  бронходилятаторы местно или перорально при обструктивном синдроме.
  

33. Шок у детей: патогенез, классификация, клинические проявления, лечение.

Шок – патологический процесс, развивающийся в ответ на воздействие чрезвычайных раздражителей основным признаком которого является острая прогрессирующая недостаточность тканевого кровообращения, сопровождающийся нарушением гемодинамики, гипоксией жизненно важных органов и тканей.

Виды и причины шока:

Гиповолемический - Основная причина — резкое уменьшение объема циркулирующей крови или обезвоживание при следующих патологических состояниях: при травме, ожогах, кишечных инфекциях, перитоните, кишечной непроходимости, полиурии.

Распределительный, или вазогенный, шок вызван непосредственным воздействием поражающего фактора на сосудистую стенку и депонированием крови в венозных бассейнах при сепсисе, анафилаксии, острой гормональной недостаточности, нейротоксикозе, коме различного генеза.

Кардиогенный - Пусковой механизм — резкое уменьшение сердечного выброса из-за недостаточности насосной функции сердца или обструкции венозного притока к сердцу в 19 результате септического процесса, тяжелой травмы грудной клетки, перикардита, тромбоза легочной артерии, расслаивания аневризмы аорты и т.д.

Обструктивный - связан с врожденными аномалиями сердечно-сосудистой системы: коарктация аорты, прерванная дуга аорты, стеноз аортального клапана.

Клиника: сначала отмечается психомоторное возбуждение, которое сменяется угнетением сознания, систолическое АД снижено умерено, диастолическое АД снижено значительно вплоть до отсутствия, пульс слабого наполнения, резкая тахикардия, тахипноэ, кожные покровы бледные, холодные, «мраморность», цианотичный оттенок слизистых оболочек, отчетливый акроцианоз, олигурия вплоть до анурии.

---

Параклиника: гликемия менее 60 и более 250 мг/%, протромбиновый индекс менее 60%, уменьшении диуреза (менее 1 мл/кг/час).

-Придать ребенку горизонтальное положение с приподнятыми нижними конечностями.

 Обеспечить свободную проходимость дыхательных путей.

 Дать увлажненный 100%-ный кислород (через маску или носовой катетер).

 Устранить основную причину развития шока (остановить кровотечение, купировать болевой синдром, прекратить введение аллергена, устранить напряженный пневмоторакс и т. д.).

 При признаках декомпенсации кровообращения и низком ЦВД — инфузионная терапия растворами 0,9%-ного натрия хлорида, реополиглюкина, 5%-ного альбумина из расчета 20 мл/кг/ч под контролем диуреза, ЧСС, АД, аускультативной картины в легких.

 При артериальной гипотензии — введение в/в титрование допамина в дозе 6-8-10 мкг/кг/мин под контролем АД и ЧСС. Методика введения допамина: «матричный» раствор готовят путем разведения официнального раствора (в 1 мл — 40 мг) в 100 раз (1 мл — в 100 мл физраствора или 5%-ной глюкозы). Приготовленный раствор вводится в/в капельно или струйно, его дозировка зависит от задач терапии. Введение этого раствора в дозе 0,3 мл/кг/ч (2 мкг/кг/мин) обеспечивает сосудорасширяющий эффект и повышает диурез, в дозе 0,6 мл/кг/ч (4 мкг/кг/мин) — кардиостимулирующий эффект (увеличивает минутный объем крови), в дозе 1,2 мл/кг/ч (8 мкг/кг/мин) — сосудосуживающий эффект.

 Коррекция сопутствующих состояний: гипогликемии, метаболического ацидоза, надпочечниковой недостаточности.

34. Септицемия, септический шок
Cепсис - ациклическое заболевание (т.е. без лечения приводящее к смерти), в основе которого лежит системный воспалительный ответ организма на бактериальную, как правило, условно-патогенную (чаще госпитальную) инфекцию, приводящий к генерализованному повреждению эндотелия сосудистого русла, интоксикации, расстройствам гемостаза с обязательным ДВС- синдромом и дальнейшей полиорганной недостаточностью.

Септицемия - наличие в кровеносном русле и во всем организме бактерий, которые в течение длительного времени периодически поступают в общий ток крови либо из раны, либо из нарушенных зон микроциркуляции, где резко замедлен кровоток.

Причины

Заболевание развивается при генерализации бактериальной инфекции. Его основной возбудитель – стрептококки, которые в 70% случаев не вызывают вторичных гнойных отсевов, что характерно для септицемии. 

---

Источники инфекции

Обязательное условие для развития септицемии – первичный очаг, из которого бактерии распространяются по кровеносному руслу. Чаще всего он представлен местными гнойными процессами в мягких тканях (карбункул, флегмона, абсцесс), полостях тела (перитонит, плеврит), сосудах и внутренних органах. Причиной сепсиса выступают открытые травмы, инфицированные ожоги и отморожения. У госпитализированных пациентов источником инфекции нередко являются венозные катетеры.

Патогенез
В развитии септицемии выделяют 3 ключевых этапа. В первой фазе происходит локальная продукция воспалительных цитокинов, которые индуцируют иммунный ответ и активизируют различные типы клеток. Вторая стадия характеризуется системным выбросом цитокинов с сохранением баланса между провоспалительными и противовоспалительными веществами. Третий этап проявляется генерализованной и неконтролируемой реакцией воспаления — собственно септицемией.
Патоморфологическая картина септицемии представлена общими изменениями. В паренхиматозных органах возникают дистрофические и воспалительные процессы: зернистая дистрофия кардиомиоцитов, некроз гепатоцитов в центре печеночных долек, мелкоочаговые некрозы в почках. Также характерна гиперплазия лимфатических узлов и кроветворной ткани. 
Диагностика
-рентген, узи,кт

-анализ кр

-посев кр
Параклиника: ОАК: лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, повышение СОЭ, анэозинофилия, лимфопения, тромбоцитопе- ния; цереброспинальная жидкость: мутная, нейтрофильный плеоцитоз, повышение белка, гипер- или гипокоагуляция, уве- личение креатинина, мочевины, метаболический ацидоз, элек- тролитные нарушения
В ответ на септицемию в организме-хозяине повышается содержание воспалительных цитокинов и активируются эндотелиальные клетки, что может вызвать септический шок. Самой частой причиной септического шока у детей является менингококковая инфекция, которая может сопровождаться менингитом.

 

Клинические проявления септицемии:
• Анамнез.
-Лихорадка.

-Недостаточное питание.

-Низкий социальный статус.

-Фокальная инфекция в анамнезе. Например, менингит, остеомиелит, гастроэнтерит, целлюлит. Предрасположенность к заболеваниям, например СКА, иммунодефицит.
• Осмотр.
-Лихорадка.

-Сыпь пурпурного цвета (менингококковая сыпь).

---

-Возбуждение.

-Шок.

-Полиорганная недостаточность.

Принципы лечения септицемии

-антибиотики(обычно гентамицин), менингококки-пенициллин

-инфузионная терапия

-антикоагулянты

-кортикостероиды+ипп

-при двс-плазмаферез

Неотложка септический шок

Догоспитальный этап:

1. 
   Оксигенотерапия.
   
2. 
   Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей (интубация, перевод на ИВЛ).
   
3. 
   Обеспечение сосудистого доступа (катетеризация).
   
4. 
   Мониторинг основных показателей (контроль АД, пульса, ЧД, ЧСС, сознания, почасового диуреза).
   
5. 
   Литическая смесь, в/м: 50% раствор анальгина в дозе 0,2 мл/10 кг + 2% раствор папаверина(но-шпы) в дозе 0,3 мл/год жизни, 0,25% раствор новокаина - 1мл.
   
6. 
   Начало инфузионной терапии: в/в болюсное введение 0,9% раствора натрия хлорида, раствора Рингера – Локка, из рас- чета 20,0 мл/кг, при отсутствии эффекта после окончания инфузии – введение растворов в дозе 40-60мл/кг.
   
7. 
   Вазопрессорная терапия: 0,5% раствор дофамина (допамин, допмин) в 5% растворе глюкозы, введение начинают с дозы 5-7 мкг/кг в минуту.
   
8. 
   При судорожном синдроме: в 20 мл 5% раствора глюкозы 0,5% раствор сибазона (диазепам, реланиум, седуксен) из расчета 0,2 мл/год жизни в/в медленно.
   
9. 
   Стартовый антибиотик – левомицетина сукцинат натрия в дозе 25мг/кг (суточная доза 80-100 мг/кг, но не более 2 г/сутки) вводится в случае предстоящей длительной транс- портировки и налаженной противошоковой терапии. При быстрой (до 1 часа) госпитализации от проведения антибио- тикотерапии воздержаться.
   

---