Файл: 1. История отечественной педиатрии организации охраны материнства и детства в России.docx

Органы зрения и слуха. Эти органы закладываются и развиваются параллельно с развитием всей ЦНС. К физиологическим особенностям органа зрения относятся светобоязнь (первые 3 нед), косоглазие (на 1—2-м месяце), нистагм, отсутствие расширения зрачка при сильных болевых раздражениях (на 1-м году), низкая острота зрения (0,02 в первом полугодии, 0,1 к первому году, 1,0 к 5 годам).

Наружный слуховой проход на первом году жизни имеет вид щели, без костной части и значительно уже, чем у взрослого. Ушная сера имеет жидкую консистенцию и иногда симулирует гноетечение. Барабанная перепонка расположена горизонтально, составляя продолжение верхней стенки наружного слухового прохода, толще, чем у взрослого. Короткая и широкая слуховая (евстахиева) труба облегчает сообщение барабанной полости с носоглоткой, что способствует частому инфицированию среднего уха и лучшему оттоку гноя из него. Однако средний отит иногда протекает скрыто и характерных изменений барабанной перепонки не удается обнаружить даже при отоскопии. Незаконченное окостенение височной кости и отсутствие до 3 лет клеток сосцевидного отростка, вместо которых имеется одна пещера (антрум), обусловливают развитие субпериостальных абсцессов и антрита. Мастоидит до 2—3 лет наблюдается крайне редко.

Орган вкуса. Функционирует уже при рождении и к 4—5 мес дифференцируется полностью.

Орган обоняния. Резкие запахи ребенок различает в первые месяцы жизни, к 7—8 мес он хорошо ощущает и слабые запахи.

Орган осязания. Достаточно дифференцирован уже у новорожденных. Раздражение кожи у ребенка вызывает общую реакцию в виде двигательного беспокойства. В 7—8 мес ребенок уже может точно прикоснуться к месту раздражения. На болевое ощущение ребенок реагирует как местно (отдергивает руку), так и общим беспокойством. Дифференцировать болевые точки ребенок начинает только к 7—8 годам. Реакция на температурные раздражители хорошо выражена и у самых маленьких: когда им тепло, они успокаиваются, холодно — плачут.

Оценивая высшую нервную деятельность ребенка и соответствие развития его ЦНС возрасту, необходимо помнить следующее:

1) дифференцировка нервных клеток, миелинизация проводящих путей и нервных стволов происходят в определенной последовательности;

2) образование условных рефлексов возможно лишь в результате многократного повторения раздражения и его подкрепления (в раннем детском возрасте — пищевая доминанта);

3) структурное совершенствование коры идет параллельно развитию функции, причем последняя при правильном воспитании (направленная выработка положительных и отрицательных условных связей) может опережать формирование морфологического субстрата и способствовать ему.

---

Развитие условно-рефлекторной деятельности

На самых ранних этапах развития созревание нервной системы осуществляется по принципу системогенеза с формированием в первую очередь отделов, обеспечивающих жизненно необходимые реакции, отвечающие за первичную адаптацию ребёнка после рождения (пищевые, дыхательные, выделительные, защитные).

Методика исследования нервной системы

При изучении нервной системы ребёнка необходимо учесть анамнез, жалобы, характер крика новорождённого, его двигательную активность, тонус мышц, безусловные рефлексы, патологические неврологические знаки, нервно- 9 психическое развитие. Непосредственное изучение нервной системы складывается из изучения пяти критериев: рефлекторной деятельности, двигательной активности и сенсорной сферы, чувствительности, функции черепных нервов.

2.1. Порядок и структура оценки неврологического статуса ребёнка

Общий осмотр: крик, состояние сознания, наличие общемозговых и менингеальных симптомов, оценка функции черепных нервов, наличие бульбарного и псевдобульбарного параличей. Двигательная сфера: наличие/отсутствие сухожильных, надкостничных, суставных, кожных рефлексов, рефлексов со слизистых оболочек, патологических рефлексов, точность координации движений. Чувствительная сфера (т. е. определение болевой, температурной, тактильной, проприоцептивной чувствительности, стереогноза): определение симптомов натяжения, болевых точек, зон Захарьина-Геда. Вегетативная сфера: определение кожного потоотделения, сальности, температуры, трофики, дермографизма, как рефлекторного, так и местного. К оценке вегетативной сферы относятся исследование пиломоторных рефлексов, рефлексов потовых желёз, а также оценка проницаемости сосудов, холодовая, ортоклиностатическая проба и симптом Ашнера. Тазовые функции. Высшие корковые функции: оценка гнозиса, праксиса, речи, письма, чтения, памяти, внимания и интеллекта. Эмоциональная сфера: оценка сна, интересов и поведения. Топический диагноз, т.е. локализация патологического процесса. Клинический диагноз.

2.2. Осмотр При осмотре новорождённого необходимо оценить окружность и форму головы, состояние черепных швов и родничков, наличие кефалогематомы, родовой опухоли, кровоизлияний в склеры глаз, обратить внимание на стигмы дизэмбриогенеза или малые аномалии развития. У старших детей оценивают поведение и реакцию на окружающее: безразличие, возбуждение, сонливость, страх, апатия, эйфория. Также стоит учесть выражение лица, настроение, мимику, жесты и т.д.

---

2.3. Крик Характер и продолжительность крика здорового ребёнка адекватна действию раздражителя (голод, тактильные или болевые воздействия, мокрые пелёнки и др.).

2.4. Состояние сознания При общем осмотре следует обратить внимание на состояние сознания: возбуждение с эйфорией, возбуждение с негативизмом, сомнолентность, ступор, сопор, кома. Обращается внимание на адекватность поведения, ориентированность в месте и времени, развитие речи, игровую деятельность, наличие навыков опрятности и самообслуживания, эмоциональность реакций, развитие интеллекта.

2.5. Двигательная активность У здорового новорождённого ребёнка конечности, как верхние, так и нижние, находятся в гипертонусе, приведены к туловищу, кисти рук сжаты, стопы находятся в умеренном тыльном сгибании по отношению к голеням под углом 90°. Определённую двигательную реакцию у новорождённого вызывают температурные и болевые раздражители. Мелко размашистый тремор рук и нижней челюсти, возникающий при крике или беспокойстве ребёнка в первые три дня жизни, обычно не является патологией. У более старших детей координацию движений оценивают как при осмотре (двигательное беспокойство, излишняя суетливость, добавочные движения), так и при координационных пробах (пяточно-коленной, пальценосовой).

2.6. Мышечный тонус Для новорождённого ребёнка характерен физиологический гипертонус мышц, как в проксимальных, так и в дистальных отделах. Гипертонус мышцсгибателей рук сохраняется до 2,5 месяцев, мышц-сгибателей ног – до 3,5 месяцев. Оценивать мышечный тонус можно с помощью пробы на тракцию: нужно взять ребёнка за запястья и потянуть на себя. В норме возникает две фазы: первая – руки новорождённого вытягиваются за руками врача, вторая – ребёнок подтягивается всем телом (его руки сгибаются).

3. РЕФЛЕКСЫ Рефлексы новорождённого представлены безусловными рефлексами. Исследование рефлекторной деятельности проводится в тёплом помещении, которое хорошо освещено, на ровной полужёсткой поверхности. Ребёнок должен бодрствовать, быть сухим и сытым. Действия врача не должны причинять боли. Несоблюдение этих условий может подавлять рефлекторные реакции. Если рефлекс вызвать не удаётся – это свидетельствует о его угнетении. Чрезмерная сила рефлекса говорит о патологическом усилении. Оценку проводят по наличию или отсутствию рефлекса, время появления и силу ответа, симметричность соответствующую возрасту ребёнка (появление рефлекса другой возрастной группы говорит о патологии рефлекса). Рефлексы подразделяются на условные и безусловные. Ребёнок рождается с безусловными рефлексами, в дальнейшем на их основе под влиянием развития и социализации формируются условные рефлексы. Безусловные рефлексы 12 делятся на 3 группы: стойкие пожизненные автоматизмы, транзиторные рефлексы и установочные.

---

Стойкие пожизненные автоматизмы – существуют на протяжении всей жизни. К ним относятся конъюнктивальный, роговичный, глоточный, глотательный, сухожильные рефлексы конечностей.

Транзиторные рудиментарные рефлексы – выявляются с рождения и исчезают в определённом возрасте), к ним относятся 3 группы автоматизмов: оральные сегментарные автоматизмы, спинальные сегментарные автоматизмы и миелоэнцефальные позотонические рефелексы.

Оральные сегментарные автоматизмы: Хоботковый рефлекс. При поколачивании пальцем по губам ребёнок вытягивает губы хоботком. Определяется до 2–3 месяцев, затем угасает. Сосательный рефлекс. Ребёнок совершает сосательные движения, если вложить в рот соску. Угасает к концу первого года жизни. Орбикулопальпебральный рефлекс. При поколачивании пальцем по верхней дуге орбиты происходит смыкание века соответствующей стороны. Исчезает к 6 месяцам. Поисковый рефлекс. Поглаживание кожи в области угла рта приводит к повороту головы в сторону раздражителя. Исчезает к концу первого года жизни. Особенно хорошо выражен перед кормлением. Ладонно-ротовой рефлекс Бабкина. Надавливание на ладони ребёнка близ теноров приводит к открыванию рта и сгибанию головы кпереди. Исчезает к 3 месяцам.

Спинальные сегментарные автоматизмы: Защитный рефлекс. Ребёнок поворачивает голову в сторону из положения на животе. Угасает к 2 месяцам. Хватательный рефлекс. Ребёнок захватывает палец врача, вложенный в 13 ладони ребёнка. Угасает на 2–4-м месяце. Рефлекс Моро. При постукивании по столу, на котором лежит ребёнок, или при разгибании ног происходит разведение верхних конечностей, а далее обхватывающее движение ими. В норме до 4 месяцев. Рефлекс Робинсона. При прикосновении к внутренней поверхности ладони ребёнок схватывает и удерживает предмет. Рефлекс также можно вызвать, если надавить на подошву стопы у основания II–III пальца. Сохраняется до 3–4 месяцев. Рефлекс Бабинского. Штриховое раздражение подошвы по наружному краю стопы в направлении от пятки к пальцам вызывает тыльное разгибание большого пальца и подошвенное сгибание остальных пальцев, которые иногда они веерообразно разводятся. В норме до 2 лет. Рефлекс опоры.

---

При обхвате за подмышки со стороны спины, опущенный на опору ребёнок упирается на неё полной стопой, «стоит» на полусогнутых ногах, выпрямив туловище. Рефлекс исчезает к 2 месяцам. Рефлекс Кернига. Из положения "лёжа на спине" сгибают одну ногу в тазобедренном и коленном суставах, а затем пытаются выпрямить ногу в коленном суставе. При положительном рефлексе это сделать не удаётся. Этот рефлекс исчезает после 4 месяцев. Рефлекс ползания Бауэра. В положении на животе ребёнок рефлекторно отталкивается ножками от приставленной к подошвам ладони. Рефлекс исчезает к 4 месяцам. Рефлекс автоматической походки. В положении опоры на ножки ребёнка слегка наклоняют вперёд, при этом он совершает шаговые движения по поверхности. Рефлекс угасает к 2 месяцам. Рефлекс Галанта. При проведении большим и указательным пальцами по паравертебральным линиям в направлении от шеи к ягодицам, ребёнок 14 выгибает туловище дугой. Рефлекс исчезает к 4 месяцам. Рефлекс Переса. При проведении пальцем по остистым отросткам позвоночника (в направлении от копчика к шее) происходит прогибание туловища, сгибание верхних и нижних конечностей, приподнимание головы, таза, иногда мочеиспускание, дефекация и крик. Рефлекс вызывает боль, и его нужно исследовать самым последним. Он угасает к 4 месяцам.

На мышечный тонус новорождённого оказывает влияние положение тела и головы. Это влияние опосредуется через шейные тонические и лабиринтные рефлексы, то есть: Миелоэнцефальные позотонические рефлексы: Лабиринтный тонический рефлекс. При переворачивании ребёнка на живот из положения на спин отмечается увеличение тонуса сгибателей шеи, спины, конечностей. Симметричный шейный тонический рефлекс. Пассивное сгибание головы новорождённого, лежащего на спине, вызывает повышение тонуса сгибателей в руках и разгибателей в ногах. Разгибание головы вызывает обратные взаимоотношения. Об изменении тонуса можно судить по увеличению или уменьшению сопротивления при пассивном разгибании конечностей. Асимметричный шейный тонический рефлекс. Ребёнку, лежащему на спине, поворачивают голову в сторону так, чтобы его подбородок касался плеча – происходит уменьшение тонуса конечностей, к которым обращено лицо (иногда их кратковременное разгибание), и повышение тонуса противоположных конечностей. Данные позотонические рефлексы физиологичны до 2 месяцев у доношенных детей. У недоношенных детей эти рефлексы сохраняются более длительное время. У детей с поражениями нервной системы, протекающими со 15 спастическими явлениями, шейные тонические и лабиринтные рефлексы не угасают, их активность становится патологически усиленной и препятствует дальнейшему моторному и психическому развитию.

---