Файл: Детского.docx

Окончание табл. 25

Причинные (внешние) факторы

Аллергены вне жилища: пыльца деревьев (береза, ольха, лещина, дуб, вяз, клен) – апрель-июнь; зла- ковых (луговых) трав (тимофеевка, овсяница, костер, ежа, райграс, лихохвост, рожь) – июнь-июль; сорняков (лебеда, полынь, амброзия) – август-сентябрь*; плесневые грибы (Aspergillus, Cladosporium) – сентябрь-октябрь* Аллергены внутри жилища (бытовые): клещи домашней пыли (Dermatophagoides farinae, pteronyssinus); теплокровные домашние животные (кошки, собаки и др.); синантропные виды (мыши, крысы, тараканы); плесневые грибы (Aspergillus spp., Penicillium spp.); сухой корм для аквариумных рыбок (рачки, циклопы, дафнии); перо/пух Пищевые аллергены, раннее (до 3 месяцев) искусственное или смешанное вскармливание смесями на основе цельных белков коровьего молока Респираторные инфекции (преимущественно вирусные) Курение (активное, пассивное) Загрязнение воздуха Лекарства, в частности использование ацетаминофена (парацетамола) и антибиотиков в первые годы жизни повышает риск развития БА Вакцины

Триггеры

Аллергены Воздушные поллютанты (внутренние и внешние)** Ирританты (аэрозоли, краски)*** Респираторные инфекции Физическая нагрузка Изменение погоды Пищевые аллергены и добавки Лекарства: аспирин и другие нестероидные противовоспалительные средства; антибиотики и др. Стресс и чрезмерные эмоциональные нагрузки Курение (активное, пассивное) Менструация

Примечания:

*причина сезонных обострений БА, АР, АД, указана сезонность в средней поло-

---

се России;

**поллютанты – антропогенные агенты, попадающие в окружающую природ- ную среду в количествах, превышающих фоновые значения и вызывающие ее загрязнение;

***ирританты – вещества, вызывающие раздражающее действие при попада- нии на слизистые оболочки или кожу.

3. 1   ...   26   27   28   29   30   31   32   33   ...   40

---

Патогенез и клиническая патофизиология

Аллергический процесс последовательно проходит иммунологическую, патохимическую и патофизиологическую стадии. Данная периодизация была предложена осново- положником отечественной аллергологии акад. А.Д. Адо. Ре- зультаты современных исследований позволили детализиро- вать события аллергического ответа, происходящие на данных стадиях реакции гиперчувствительности I типа, и их участников. Иммунологическаястадия охватывает все изменения в иммунной системе с момента первого поступления аллергена в организм до соединения эффекторов иммунного ответа (антител класса IgE) с повторно поступившим в организм ал- лергеном. Аэроаллергены, будучи очень мелкими частицами, преодолевают защитные барьеры дыхательных путей и взаимо- действуют с клетками, пищевые аллергены поступают с пищей.

Развитие различных аллергических респираторных заболеваний определяется размером аллергена (табл. 26).

Таблица 26

Зависимость развития аллергических респираторных заболеваний от размеров аллергенов

Размер аллергена	Локализация воспаления	Заболевание
> 15 мкм	Слизистая оболочка носа	Аллергический ринит
5-15 мкм	Слизистая оболочка бронхов	Бронхиальная астма
< 5 мкм	Альвеолы	Экзогенный аллергиче- ский альвеолит

---

Антиген-презентирующие клетки (преимущественно дендритные клетки, мигрирующие из крови в кожу и слизистые оболочки после предшествующей экспозиции аллергена) поглощают аллерген, «процессируют» его и презентируют фрагменты (эпитопы) Т-хелперам (Тh) и Т-клеткам памяти. Для иммунологической регуляции течения аллергического заболевания определяющим представляется, какой тип иммунного ответа с преобладанием CD3+CD4+-лимфоцитов Тh I или II типа доминирует у данного пациента (подробнее см. параграф 3.3). Тh2-девиация иммунного ответа – основная причина атопии. Цитокины Тh2 вызывают следующие основные клеточные эффекты: пролиферацию и активацию тучных клеток (ИЛ -3, ИЛ-4, ИЛ-13); синтез IgЕ В-лимфоцитами (ИЛ–4, ИЛ-5,

ИЛ-13), активацию базофилов и эозинофилов (ИЛ-5). Кроме того, ИЛ-4 и ИЛ-13 способствуют экспрессии молекулы клеточной адгезии сосудистого эндотелия 1-го класса VCAM-1 (vascular cell adhesion molecule) на эндотелиоцитах и приводят таким образом к миграции эозинофилов из кровеносного русла в ткани.

Кроме ИЛ-3, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-13, которые продуцируются Th2 и регулируют эозинофильное воспаление, важным провоспалительным цитокином при атопических заболеваниях является также ИЛ-17 – продукт отдельной субпопуляции СD4+ Т-клеток Th17 (табл. 10). Возможная патогенетическая роль ИЛ-17 в развитии БА включает участие в развитии бронхиальной гипер- реактивности и нейтрофилии слизистой оболочки дыхательных путей. При хроническом АД участвующие в воспалении Тh1 и Тh17 ведут к утолщению кожи и патологической пролиферации кератиноцитов (лихенификация).

При атопических заболеваниях снижена функция регуляторных Т-клеток (Treg), разновидностью которых являются Th3-лим-

---

фоциты, продуцирующие трансформирующий фактор роста-β (TGF- β) и ИЛ-10, обладающие супрессорным воздействием как на Th1, так и на Th2 (рис. 5, стр.51). Дефицит витамина D приводит к нарушению иммунного ответа, в частности, оказывает ингибирующее действие на Treg-лимфоциты, одним из стимулов развития которых как раз и является холекальциферол.

Доминирование в конце внутриутробной жизни выработки Тh2 направлено на защиту плода от потенциальной токсичности Тh1, поскольку ребенок несет в себе также гены отца, который иммунологически чужероден для организма женщины. Было установлено, что у женщин, страдающих АР, легче и бы- стрее наступает беременность, по сравнению с женщинами, не имеющими данного заболевания. Соответственно у этих женщин чаще будут рождаться дети с АР. Высказывается предположение, что многие гены, принимающие участие в синтезе IgE и ремоделировании дыхательных путей, могут быть «законсервированными» фетальными генами, которые не были подавлены в раннем младенческом периоде. Согласно гигиенической теории, могут предупреждать развитие БА и других атопических заболеваний проживание в сельской местности, вагинальные роды, большие семьи, перенесенные ребенком детские инфекционные болезни, включая паразитар- ные, грудное вскармливание и доминирование лактобактерий

в микробиоте кишечника. Подавление роста эндогенной микробиоты антибиотиками, нередко назначаемых детям без показаний, может способствовать замедлению созревания Тh1- ответа, повышая риск развития БА, – каждый курс антибиотиков

---