Файл: Детского.docx

повышает относительный риск астмы на 15%.

В настоящее время термин «гигиеническая гипотеза» все чаще заменяют термином «теория микробной депривации», что подчеркивает роль не только контакта ребенка с антигенами внешней среды, но и микробной колонизации ЖКТ. Этот взгляд можно считать вполне оправданным, поскольку ЖКТ – самый крупный иммунный орган, и от состава кишечной микробиоты в первые дни, месяцы и даже годы жизни ребенка во многом будет зависеть направленность иммунного ответа в целом. Грудное вскармливание обеспечивает адекватную колонизацию ЖКТ у младенцев благодаря наличию в составе грудного молока большого количества микробов (в том числе и тех, которые обладают способностью стимулировать пролиферацию Тh1). Другим компонентом грудного молока, играющим важнейшую роль как в процессе колонизации ЖКТ, так и в модуляции иммунного ответа, являются олигосахариды грудного молока (не путать с отсутствующими в норме в грудном молоке галактоолигосахаридами, фруктоолигосахаридами). Помимо селективной стимуляции роста бифидобактерий, олигосаха- риды грудного молока способны напрямую контактировать с рецепторами на поверхности иммунокомпетентных клеток, мо- дулируя направленность их иммунологической активности. Так, в исследованиях показана отрицательная корреляция между содержанием в грудном молоке 2-фукозиллактозы и частотой развития аллергической патологии у детей. В последние годы появилась возможность введения в молочные смеси для искусственного вскармливания

---

детей первого года жизни олигосахаридов, идентичных по структуре олигосахаридам грудного молока (смесь NAN^® SUPREME, Nestle – содержит 2-фукозиллактозу и лакто-N-неотетраозу). Это позволило до- стичь новых преимуществ для детей на искусственном вскарм- ливании – в частности, применение смеси NAN^® SUPREME сопровождалось улучшением состава кишечной микробиоты, а также значимым снижением частоты эпизодов инфекционных поражений нижних дыхательных путей и назначения антибиотиков на первом году жизни.

Суть патохимической стадии заключается в образовании и выделении биологически активных медиаторов воспаления после связывания IgE с высоко аффинными рецепторами тучных клеток и базофилов. Медиаторы аллергии I типа включают в се- бя продукты тучных клеток, базофилов, эозинофилов (гистамин, фактор активации тромбоцитов, простагландины, лейкотриены, основной катионный протеин эозинофилов, арилсульфатаза, ци- токины и другие, табл. 27).

Таблица 27

Основные медиаторы анафилаксии и их функции

Медиатор	Функция
Внутригранулярные (преформированные)
Гистамин	Н1 рецепторы – вазоконстрикция коронарных сосудов и кардиодепрессия; Н2 рецепторы – системная вазодилатация и тахикардия; Н3 рецепторы – подавление высвобождения норадреналина; Н4 рецепторы – хемотаксис и высвобождение медиато- ров клеток воспаления
Факторы хемотакси- са для эозинофилов и нейтрофилов	Привлечение эозинофилов и нейтрофилов
Гепарин	Активирует прекалликреин и контактную систему с последующим высвобождением брадикинина и актива- цией системы комплемента, образование комплекса с протеазами, предупреждение свертывания крови
Химаза	Повышение сосудистой проницаемости, усиление продукции ренина
Триптаза	Активирует систему комплемента напрямую и опосредованно через прекалликреин
Вновь образующиеся из клеточных мембран
Лейкотриены (С4, D4, Е4)	Увеличение сосудистой проницаемости, бронхоспазм
Простагландины	Увеличение сосудистой проницаемости, бронхоспазм
Тромбоксан А2	Сокращение гладких мышц, стимуляция агрегации тромбоцитов
Факторы актива- ции тромбоцитов и ацетилгидролаза фактора активации тромбоцитов	Играет основную роль при анафилаксии, повышает фракцию выброса, привлекает клетки воспаления (ней- трофилы, эозинофилы), запускает локальную и систем- ную агрегацию тромбоцитов наряду с периферической вазодилатацией и тяжелой гипотензией
Кинины	Расширение сосудов, повышение проницаемости капилляров, повышает продукцию ренина.

---

Медиаторы, участвующие в патогенезе атопических заболеваний, являются «мишенями» для терапии препаратами ингибиторами или антагонистами. Такими медиаторами являются гистамин; лейкотриены С₄, D₄, B₄; ацетилхолин; ИЛ- 4; ИЛ-5; ИЛ-13; ИЛ-17. Лекарственные препараты, активные в отношении перечисленных медиаторов, включают в себя соответственно антигистаминные препараты; антагонисты лейкотриеновых рецепторов, М-холинолитики и препараты моноклональных антител. Препараты моноклональных антител для терапии атопических заболеваний включают в себя следующие препараты:

• 
  антагонисты ИЛ-5 – меполизумаб и реслизумаб;
  
• 
  антагонист рецептора ИЛ-5 – бенрализумаб;
  
• 
  антагонисты ИЛ-13 – лебрикизумаб, тралокинумаб;
  
• 
  антагонист α-субъединицы рецептора ИЛ-4 – дупилумаб (способен блокировать также активность ИЛ-13);
  
• 
  антагонист ИЛ-17А – секукинумаб;
  
• 
  антагонист рецептора ИЛ-17А – бродалумаб.
  

Патофизиологическая стадия, или стадия клинических проявлений, характеризуется патогенным действием медиаторов на клетки, ткани и органы организма. При АД это кожа, при БА это бронхи, при АР это слизистая оболочка носа. В развитии аллергического ответа выделяют раннюю и позднюю фазы, различия клинических проявлений которых связывают с действием различных медиаторов (табл. 28).

4. 1   ...   27   28   29   30   31   32   33   34   ...   40

---

Диагностика

1. Анамнез и оценка симптомов

Вероятность атопических заболеваний возрастает, если в анамнезе есть указания на отягощенный семейный аллергоанамнез. Об АР могут свидетельствовать темные круги под глазами («аллергические синяки»), персистирующий отек слизистой оболочки носа, насморк. Для диагностики АР важно установить наличие симптомов в момент обращения к врачу, включая зуд, чихание, ринорею, степень заложенности носа. Чрезвычайно характерны и специфичны для АР у детей сим- птомы-эквиваленты зуда: «аллергический салют» (утирание носа движением руки вверх и снаружи), гримасы, появление поперечной складки на спинке носа. Атопия выявляется в высоком проценте (36%) случаев у детей, страдающим

Таблица 28

Характеристика ранней и поздней фазы аллергического ответа [по Carroll M.P. и др., 1993]

Показатели	Ранняя фаза	Поздняя фаза
Начало реакции после контакта с аллергеном	Через 1-2 минуты	Через 4-6 часов
Максимум реакции	Через 15-20 минут	Через 6-8 часов
Длительность реакции	1-2 часа	8-12 часов
Участвующие в реак- ции клетки	Тучные клетки, базо- филы	Тучные клетки, эозинофи- лы, нейтрофилы, макрофа- ги, Т-лимфоциты, тромбо- циты
Важнейшие медиа- торы	Гистамин, проста- гландины, лейкотри- ены, фактор актива- ции тромбоцитов	Хемотаксические медиато- ры, эозинофильный кати- онный протеин, цитокины, адгезивные молекулы
Ведущий механизм и симптомы	Зуд при АД, брон- хоспазм при БА, зуд, чихание, ринорея при АР	Отек кожи, слизистой обо- лочки, гиперсекреция сли- зи, при АР - заложенность носа, потеря обоняния
Форма заболевания (АР, БА)	Интермиттирующая	Персистирующая

---

храпом во время сна. При аспириновой астме обнаруживают полипозный риносинусит. Кроме АД, АР, развитию БА может предшествовать коклюш, ветряная оспа, пневмония, вакцина- ция, рецидивирующий синдром крупа.

Дополнительным фактором риска атопических заболеваний, особенно при неотягощенном семейном аллергоанамнезе, акту- альность которого возрастает в настоящее время, является кеса- рево сечение вследствие аномальной бактериальной колониза- ции новорожденного. При родах кесаревым сечением также не происходит нормальных изменений гормонального статуса, что способствует задержке резорбции фетальной легочной жидкости, лежащей в основе транзиторного тахипноэ новорожденных – предиктора БА в последующей жизни.

Диагноз БА можно предположить, если у пациента наблюда- ются типичные симптомы заболевания:

• 
  свистящее дыхание;
  
• 
  экспираторная одышка;
  
• 
  ощущение заложенности в грудной клетке;
  
• 
  персистирующий сухой мучительный кашель.
  

Данные симптомы проявляются или усиливаются:

• 
  в ночные и предутренние часы;
  
• 
  после контакта с ингаляционными аллергенами, поллютан- тами, резкими запахами;
  
• 
  после физической нагрузки;
  
• 
  в зависимости от сезона года или при изменении погоды;
  
• 
  при острых респираторных инфекциях;
  
• 
  при эмоциональных нагрузках, смехе и стрессе;
  
• 
  при приеме некоторых лекарственных средств, например, нестероидных противовоспалительных средств (НПВС);
  
• 
  при этом не сопровождаются повышением температуры тела. Состояние улучшается при проведении противоастматического лечения бронхолитиками, ингаляционными глюкокортикосте-
  

роидами.

---