Файл: 2. Лицевой отдел головы границы, деление на области, кровоснабжение, венозный и лимфатический отток, иннервация. Лицевой отдел головы может.doc

При отведенной конечности область имеет вид ямки или впадины. После удаления кожи, подкожной жировой клетчатки и фасций ямка превращается в полость.

Кожа области тонкая, подвижная, покрыта волосами, содержит большое количество апокриновых потовых и сальных желез, при воспалении которых могут развиваться фурункулы и гидроаденит. Подкожная клетчатка развита слабо, располагается слоями. Поверхностная фасция практически отсутствует.

Собственная фасция в центре области тонкая и имеет многочисленные щели, через которые проходят кожные сосуды и нервы. У краев впадины она уплотняется и переходит в фасции, покрывающие мышцы стенок впадины и переходит далее в фасцию плеча. После удаления собственной фасции выявляются мышцы, ограничивающие подмышечную впадину, имеющую форму усеченной четырехугольной пирамиды с основанием, обращенным книзу.

Стенки подмышечной впадины: передняя – большая и малая грудные мышцы; задняя – подлопаточная мышца, широчайшая мышца спины и большая круглая мышца; медиальная – наружная поверхность грудной стенки (до IV ребра) с передней зубчатой мышцей; латеральная – медиальная поверхность плечевой кости с короткой головкой двуглавой мышцы и клювовидно-плечевой мышцей.

Содержимым подмышечной впадины являются:

-рыхлая жировая клетчатка;

-а. axillaris с ветвями;

-v. axillaris с притоками;

-плечевое сплетение с отходящими от него нервами;

-лимфатические узлы и сосуды.

Передняя стенка подмышечной впадины

На передней стенке подмышечной впадины определяются

три треугольника:

-trig. clavipectorale (относится к подключичной области) – ограничен ключицей, верхним краем малой грудной мышцы, основание треугольника обращено к грудине;

-trig. рectorale – соответствует контурам малой грудной мышцы;

-trig. subpectoralе – ограничен нижними краями малой и большой грудных мышц; основание треугольника обращено к дельтовидной мышце.

В соответствии с треугольниками выделяют 3 отдела a. axillaris. 1-йотдел относится к подключичной области,2-й и 3-й отделы – к подмышечной области.

В trig. clavipectorale подключичная вена занимает переднемедиальное положение, пучки плечевого сплетения – латеральное, артерия находится между веной и пучками сплетения. От подмышечной артерии отходят: a. thoracica suprema, a. thoracoacromialis.

---

В trig. pectorale подмышечная вена сохраняет переднемедиальное положение. Кзади и латеральнее располагается подмышечная артерия. Плечевое сплетение делится на латеральный, задний и медиальный пучки, прилежащие к артерии. В этом отделе от подмышечной артерии отходит a. thoracica lateralis.

В trig. subpectoralе вена лежит медиальнее артерии. Из пучков плечевого сплетения образуются нервы верхней конечности, окружающие артерию со всех сторон. Спереди к артерии прилежит срединный нерв, формирующийся двумя корешками из латерального и медиального пучков плечевого сплетения. Сзади от артерии проходят лучевой и подмышечный нервы из заднего пучка плечевого сплетения. Снаружи от артерии находится мышечно-кожный нерв из латерального пучка плечевого сплетения.

С медиальной стороны к артерии прилежат ветви медиального пучка плечевого сплетения: локтевой нерв, медиальный кожный нерв предплечья, медиальный кожный нерв плеча.

От подмышечной артерии в пределах этого треугольника отходят: a. subscapularis – самая крупная ветвь, a. circumflexa humeri anterior и a. circumflexa humeri posterior. Эти ветви участвуют в образовании коллатеральных путей, анастомозируя с надлопаточной артерией и поперечной артерией шеи. Это главный межсистемный окольный путь кровообращения при перевязке a. axillaris. Лигирование последней целесообразно производить выше уровня отхождения подлопаточной артерии.

В задней стенке подмышечной впадины образуются два отверстия, через которые проходят сосуды и нервы.

Четырехстороннее отверстие ограничено: сверху – краем подлопаточной мышцы; снизу – сухожилием широчайшей мышцы спины; медиально – длинной головкой трехглавой мышцы; латерально – хирургической шейкой плечевой кости. В это отверстие проходит подмышечный нерв и задняя артерия, огибающая плечевую кость. Подмышечный нерв пересекает неукрепленный участок капсулы плечевого сустава, что обусловливает возможность его компрессии при вывихах плеча. При переломах хирургической шейки плеча возможно повреждение нерва отломком кости, врастание его в костную мозоль.

Трехстороннее отверстие ограничено: сверху – подлопаточной мышцей; снизу – краем сухожилия широчайшей мышцы спины; снаружи – сухожилием длинной головки трехглавой
2. Механизм опускания яичка, элементы семенного канатика, оболочки яичка, топографо-анатомические особенности врождённых паховых грыж.

---

Закладка яичка и его развитие в течение первых 3 месяцев внутриутробной жизни происходит в забрюшинном пространстве. Параллельно с этим процессом происходят формирование мошонки и выпячивание в нее поперечной фасции и париетальной брюшины в виде влагалищного отростка, processus vaginalis. Брюшина покрывает яичко с трех сторон и срастается с его белочной оболочкой. Важную роль в продвижении яичка в каудальном направлении играет так называемый проводник яичка, gubernaculum testis, образованный эмбриональной соединительной тканью. Он идет от нижнего полюса яичка до мошонки, как бы прокладывая путь яичку.

В течение 5-го месяца внутриутробного развития яичко продвигается в каудальном направлении к будущему глубокому паховому кольцу.

В течение 7-го месяца яичко, увлекая за собой брюшину задней стенки влагалищного отростка, входит в выпячивание поперечной фасции, проходит через мышечные слои передней брюшной стенки, образуя в них паховый канал.

На 9-м месяце яичко вступает в мошонку. Влагалищный отросток, сначала связанный с брюшинной полостью, к моменту рождения зарастает (облитерируется). В результате этого серозная полость яичка оказывается замкнутой. В ней имеются висцеральный листок и париетальный мешок, образовавшийся за счет отшнуровавшейся части влагалищного отростка брюшины. Снаружи его покрывает внутренняя семенная фасция, m. cremaster и наружная семенная фасция, продолжающиеся на ductus deferens в виде оболочек семенного канатика. Иногда заращения влагалищного отростка брюшины не происходит, и тогда полость брюшины непосредственно сообщается с полостью мошонки. При этом создаются условия для возникновения врожденной пахово-мошоночной грыжи. Если глубокое кольцо пахового канала спереди хорошо защищено внутренней косой мышцей живота, то даже при открытом влагалищном отростке брюшины грыжа может не образоваться.

Семенной канатик – комплекс анатомических образований, в который входят семявыносящий проток с одноименными артерией и веной, яичковые артерия и вена, лозовидное венозное сплетение, лимфатические сосуды, ветви яичкового нервного сплетения, а также мышца, поднимающая яичко с покрывающей его фасцией и остаток влагалищного отростка брюшины. Все эти образования покрыты наружной и внутренней семенными фасциями, являющимися продолжением поверхностной и поперечной фасций переднебоковой стенки живота, соответственно.

---

3. Костно-пластические ампутации. Способы, достоинства, техника выполнения.

Костно-пластическая ампутация бедра по Гритти-Шимановскому-Альбрехту. Языкообразный разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции на передней поверхности коленного сустава ведут от латерального к медиальному надмыщелку бедра. Начало и конец разреза заходят на 2 см выше надмыщелков, его средняя часть проходит по нижней границе бугристости большеберцовой кости. Оттягивая кожный край переднего лоскута верху, рассекают резекционным ножом связку надколенника и выкраивают задний лоскут, равный по длине половине переднего. Отделив верху задний кожно-фасциальный лоскут, пересекают на уровне суставной щели мышцы, ссуды и нервы. Отделив передний лоскут вместе с капсулой коленного сустава, надколенником и его связкой, отворачивают лоскут кверху гак, чтобы внутренняя хрящевая поверхность Надколенника оставалась доступной для обработки. По Шимановскому спиливают хрящевую поверхность надколенника, по Альбрехту выпиливают на нем шип. С этой целью надколенник захватывают марлевой салфеткой, причем большой палец левой руки фиксирует связку надколенника, а остальные пальцы подают его под пилу. Вначале делают 5-6 запилов через толщу надколенника, а затем с краев его подпиливают эти участки. В центре надколенника остается пяти-шестигранный шип, по толщине равный просвету костно-мозговой полости бедренной кости. Мягкие ткани переднего и заднего лоскутов отодвигают ретрактором, разрезают надкостницу и перепиливают бедренную кость непосредственно выше мыщелков бедра. В заднем лоскуте перевязывают с прошиванием подколенные артерию и вену, усекают большеберцовый, общий малоберцовый, задний кожный нервы, на внутренней стороне усекают подкожный нерв. Проводят 3-4 кетгутовых шва через надколенник и бедренную кость, шип надколенника вколачивают в костномозговую полость бедра, надколенник прочно удерживают, а узлы завязывают. Культю послойно зашивают: кетгутовые швы накладывают на связку надколенника и сухожилия сгибателей, на собственную фасцию, шелковые швы – на кожу. В углах раны оставляют резиновые выпускники.

Билет № 24

1. Топографическая анатомия гортани: синтопия, скелетотопия, кровоснабжение, иннервация.

---

Гортань. Скелет гортани образуют девять хрящей (3 парных и 3 непарных). Основанием скелета является перстневидный хрящ, располагающийся на уровне VI шейного позвонка. Над передней частью перстневидного хряща располагается щитовидный хрящ, который связан с подъязычной костью перепонкой – membrana hyothyreoidea. От перстневидного хряща к щитовидному идут mm. cricothyreoidei и lig. cricothyreoideum.

Отделы:верхний – от надгортанника до ложных голосовых связок; средний – месторасположение ложных и истинных голосовых связок; нижний - подсвязочное пространство.

Скелетотония.Гортань расположена в пределах от нижнего края IV шейного позвонка до нижнего края VI шейного позвонка.

Синтопия.Спереди прикрыта предгортанными мышцами,по бокам расположены боковые доли щитовидной железы, сзади– глотка; верхними отделами достигает корня языка, внизу переходит в трахею.

Кровоснабжение:ветви верхней и нижней щитовидных артерий.

Иннервация:верхний и нижний гортанные нервы;ветвисимпатического нерва.
2. Топографическая анатомия желчного пузыря: голотопия, синтопия, скелетотопия, кровоснабжение, отношение к брюшине. Топография внепечёночных желчных протоков и пузырной артерии.

Желчный пузырь представляет собой грушевидной формы резервуар для желчи, располагающийся между правой и квадратной долями печени. В нем различают дно, тело и шейку. Шейка желчного пузыря продолжается в пузырный проток, направлена в сторону ворот печени и залегает вместе с пузырным протоком в печеночно-двенадцатиперстной связке.

Скелетотопия: дно желчного пузыря определяется спереди, в точке пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой, сзади – на уровне верхнего края L2 позвонка.

Отношение к брюшине желчного пузыря подвержено большим индивидуальным колебаниям. Обычно расположен мезоперитонеально по отношению к брюшине. Однако бывает внутрипеченочное положение, когда желчный пузырь почти весь, за исключением его дна, окружен паренхимой печени. При интраперитонеальном положении, когда желчный пузырь имеет выраженную брыжейку, возможно перекручивание ее с последующим некрозом желчного пузыря. Синтопия: спереди и сверху – печень, справа и снизу – правый изгиб ободочной кишки, слева – привратник. Кровоснабжение

---