Файл: Учебное пособие для самоподготовки к практическим занятиям по про.docx

Бронхофония проводится для оценки проведения голоса от гортани по воздушному столбу и стенкам трахеи и бронхов, через слой альвеол на поверхность грудной клетки.

Исследуемый шепотом произносит слова, содержащие букву «ч» (например: чашка чая). Для выявления бронхофонии

следует выслушать всю поверхность грудной клетки, сравнивая при этом звучание на симметричных участках, как и при аускультации.

Бронхофония меняется по тем же причинам, что и голосовое дрожание: ослабление происходит при увеличении воздушности легочной ткани (эмфизема), при обтурации приводящего бронха (обтурационный ателектаз).

Усиление - при уплотнении легочной ткани (пневмония, компрессионный ателектаз); над полостью, соединенной с бронхом; открытом в бронх пневмотораксе. Отсутствует она над жидкостью (при экссудативном плеврите).

Исследование системы органов кровообращения

Осмотр области сердца

Сердечный горб – выпячивание грудной клетки в результате врожденных или приобретенных пороков сердца в детском возрасте (рис. 9). Его появление указывает на то, что у пациента в детском возрасте (до формирования плотного скелета) были увеличены размеры сердца, прежде всего, правого желудочка. Сердечный горб следует отличать от врождённых деформаций скелета и после перенесенного рахита.

Рис.9.Сердечныйгорб
Верхушечный толчок образован ударом верхушки сердца о переднюю грудную стенку. У здорового человека он виден

несколько кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье.

Пальпация области сердца

При пальпации области сердца, прежде всего, оценивают характеристики верхушечного толчка: а) локализацию;б) высоту;в) площадь.

Для выявления верхушечного толчка кладут ладонь руки на грудь обследуемого основанием кисти к грудине, а пальцами к подмышечной области между 4 и 7 ребрами, причем первые фаланги должны располагаться приблизительно на уровне средне-подмышечной линии (рис. 10А). Затем мякотью концевых

фаланг трех согнутых пальцев, поставленных перпендикулярно к поверхности грудной клетки, уточняют место верхушечного толчка, продвигая их по межреберьям в сторону до того места, где пальцы при надавливании с умеренной силой начинают ощущать приподнимающие движения верхушки сердца. После этого кисть разворачивают вертикально и устанавливают локализацию верхушечного толчка (рис. 10Б).

А Б

Рис.10.Этапыопределенияверхушечноготолчка
Характеристики верхушечного толчка у здорового человека:

а) локализация – в V межреберье на 1-1,5 см кнутри от левой средне-ключичной линии; б) площадь– в норме 2 см²; в) высота

амплитуда колебания грудной стенки, в норме 0,5 см; г) резистентность определяется силой, с которой она выпячивает грудную стенку.

Рис.11.Определениеверхушечноготолчка
Сердечный толчок определяется в III-IV межреберьях слева от грудины и в эпигастральной области (рис. 11). Он

пальпируется всей ладонью в области абсолютной тупости сердца (IV-V межреберье слева от грудины). У здорового человека он отсутствует.

Следом за сердечным толчком у больных определяется передаточная пульсациявэпигастральнойобласти(рис. 12). Определение эпигастральной пульсации желательно проводить как в вертикальном, так и в горизонтальном положении пациента. Врач размещает пальпирующую руку в эпигастрии концами пальцев вплотную к мечевидному отростку по передней срединной линии и определяет передаточная это пульсация или пульсация брюшного отдела аорты.

Рис.12.Определениеэпигастральнойпульсации

Рис.13.Определениепульсациидугиаорты
Эпигастральная пульсация появляется при пульсации аневризмы брюшной аорты, увеличении в размерах правого желудочка, передаточной пульсации печени. Её лучше определять на высоте глубокого вдоха, когда сердце, расположенное на диафрагме, несколько опускается вниз.

У больных с высоким пульсовым давлением, гипертоническим состоянием, некоторыми пороками сердца, гипертрофии левого желудочка сердца может определяться передаточная

пульсациядугиаорты в яремной вырезке (рис. 13).

Симптом«кошачьегомурлыканья».При пальпации сердечной области иногда можно выявить сотрясение грудной стенки, напоминающее ощущения, возникающие при поглаживании мурлыкающей кошки. Этот феномен так и назван Корвизаром - «frémissement cataire» (кошачьемурлыканье). Frémissement cataire появляется только при препятствии движению крови через сердце в физиологическом направлении и не появляется при ретроградном движении крови. Различают систолическое и диастолическое кошачье мурлыканье. Для определения диастолического «кошачьего мурлыканья» ладонь накладывается на область верхушки сердца (при митральном стенозе), систолического – во II межреберье справа и слева от грудины (при стенозе аотрального отверстия и легочной артерии соответственно).

1 ... 12 13 14 15 16 17 18 19 ... 34

Перкуссия сердца

Перкуторно определяют правую, верхнюю и левую границы сердца. Нижняя граница сердца не определяется!

При перкуссии сердца обычно пользуются опосредованной перкуссией пальцем по пальцу. Чаще всего используется перкуссия по Сокольскому. При определении границ абсолютной тупости сердца часто используется тишайшая пороговая перкуссия по Гольдшейдеру с постановкой пальца по Плешу. Некоторые клиницисты, особенно в педиатрической практике, пользуются перкуссией по Образцову или по Яновскому.

Определение границ относительной тупости сердца

Перкуссия производится в вертикальном положении больного (стоя или сидя на стуле) с опущенными вдоль тела руками. У тяжелых больных следует ограничиться перкуссией только в горизонтальном положении. Перкуссия выполняется при спокойном дыхании больного. При горизонтальном положении

больного врач находится справа, при вертикальном положении — напротив него.

Определение правойграницыотносительной тупости сердца (рис. 14). Вначале перкуторно находят верхнюю границу абсолютной тупости печени (или нижнюю границу правого легкого). Палец-плессиметр ставят во II межреберье справа от грудины, параллельно ребрам, по срединно-ключичной линии и, меняя положение пальца-плессиметра по направлению вниз, наносят перкуторные удары средней силы до появления тупости (нижний край легкого или верхний край печени), находящейся у здоровых людей на уровне V межреберья. Затем палец- плессиметр переставляют на одно межреберье выше печеночной тупости, то есть в IV межреберье. Положение пальца- плессиметра меняется на вертикальное - параллельно ожидаемой границе сердца. Перкутируют от правой срединно-ключичной линии в направлении от легких к сердцу, пока не произойдет смена ясного перкуторного звука на притупленный. Отметка на коже делается по пальцу со стороны ясного лёгочного звука (на рис. 14 указано стрелкой).