ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 09.11.2023
Просмотров: 670
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
СОДЕРЖАНИЕ
Лимфоидная ткань, ассоциированная со слизистыми оболочками
Т-лимфоциты и их субпопуляции у детей
В-лимфоциты и иммуноглобулины у детей
Аутовоспалительные заболевания (периодические лихорадки)
ГЛАВА 5 АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Патогенез и клиническая патофизиология
Диагностические критерии аллергических заболеваний
Выявление факторов риска (триггеров) и уменьшение их воздействия
Элиминационные мероприятия по уменьшению кон- такта с пыльцой:
Элиминационные мероприятия по уменьшению кон- такта с аллергенами грибов:
ОСНОВЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ИММУНОЛОГИИ И АЛЛЕРГОЛОГИИ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
снижена по отношению ко всем микроорганизмам. Этим объ- ясняется, в частности, высокая частота сепсиса и других бакте- риальных инфекций у недоношенных детей, увеличивающаяся обратно пропорционально гестационному возрасту и массе тела при рождении.
Материнский IgG, прошедший через плацентарный барьер, ис- чезает из организма ребенка к шестому месяцу жизни. Резуль- татом этого является «физиологический провал» в уровне IgG, наблюдаемый между 3 и 6 месяцами жизни ребенка, что обусла- вливает повышенную чувствительность детей данного возраста к инфекциям.
По мере синтеза собственных IgG уровень данного иммуно- глобулина начинает медленно увеличиваться. Однако у ряда детей эта физиологическая гипогаммаглобулинемия сохраня- ется после 6-месячного возраста. В этих случаях говорят о пре- ходящей (транзиторной) младенческой гипогаммаглобулине- мии грудных детей. При этом количество Т- и В-лимфоцитов, а также функция Т-лимфоцитов и специфическое антитело- образование нормальны. Данное состояние, являющееся по- граничным между нормой и патологией и расцениваемое еще как поздний иммунологический старт, может сопровождаться повышенным риском инфекций (гнойного среднего отита, си- нуситов, бронхитов, парапроктитов и других). Критерии диа- гностики данного состояния полностью не стандартизированы. Считается, что о транзиторной гипогаммаглобулинемии свиде- тельствует снижение концентрации одного или более изотипов иммуноглобулина более чем на два стандартных отклонения от возрастной нормы в возрасте до 5 лет. Во всех случаях тран- зиторной младенческой гипогаммаглобулинемии с возрастом происходит нормализация уровней иммуноглобулинов, что отличает данное состояние от первичных иммунодефицитов.
К концу первого года
жизни в норме уровень IgG со-
ставляет примерно 60% от показателей взрослых, к концу 2-го года – 80%, а к 7-8 годам он достигает средних значений взрослых. Концентрации IgG1 и IgG3 субклассов также до- стигают уровня взрослых к 8 годам. В отличие от них IgG2
и IgG4 субклассы синтезируются медленнее и достигают «взрос- лых» величин лишь к 10-12 годам. С медленным ростом коли- чества IgG2 и IgG4 субклассов связывают повышенную чувстви- тельность детей первых двух лет жизни к инфекциям, вызванным гемофильной палочкой, менингококком и пневмококком, так как именно эти субклассы антител синтезируются в ответ на по- лисахаридные антигены перечисленных микроорганизмов.
При стимуляции В-лимфоциты новорожденных синтезируют менее разнообразные иммуноглобулины (в основном IgM) и в гораздо меньшем количестве, чем В-лимфоциты старших детей и взрослых. IgM-антитела представляют собой термостабильные пентамеры, состоящие из 5 молекул IgG. Низкой концентрацией их после рождения объясняется неэффективность фагоцитоза, что является причиной повышенной восприимчивости детей в данном возрасте к грамотрицательным бактериям. Концентра- ция IgM в сыворотке крови резко возрастает примерно к 6-му дню жизни и продолжает увеличиваться, постепенно достигая уровня взрослых к годовалому возрасту.
На первом году жизни на большинство инфекционных антиге- нов развивается первичный иммунный ответ с преимуществен- ным синтезом антител класса IgM, не оставляя иммунологиче- ской памяти. Такой тип иммунного ответа наступает также и при вакцинации, вторичный иммунный ответ с формировани- ем IgG-антител и клеток иммунологической памяти развивается лишь после 2–3-й вакцинации. Преобладание первичного им-
мунного ответа над вторичным у детей грудного возраста, таким образом, определяет необходимость ревакцинаций на первом году жизни (вакцины против коклюша, дифтерии, столбняка, полиомиелита, гепатита В).
В сыворотке пуповинной крови IgА практически отсутствует. Впервые его удается определить около 13-го дня после рожде- ния. Далее уровень данного иммуноглобулина повышается медленно, достигая к 1 году лишь 20% от взрослых нормативов, а к концу 2-го года – 40%. Концентрация IgА достигает «взрос- лого» уровня к 10–12-му году. Секреторный IgА полностью от- сутствует у новорожденных, впервые появляясь в секретах на 2-м месяце жизни и достигая значений взрослых к 6–7-летнему возрасту. Данный факт позволяет говорить об относительной недостаточности системы местного иммунитета у детей первых лет жизни, чем определяется повышенная чувствительность
их к респираторным и кишечным инфекциям, а также к про- никающим через слизистую оболочку кишечника аллергенам. Уровень IgЕ, как правило, изменяется параллельно содержа- нию IgА. Нарастание концентрации IgЕ в большей степени кор- релирует с началом проявлений аллергических и, гораздо реже,
других заболеваний (гельминтозы, паразитозы). Иммуноглобулин D в сыворотке крови у новорожденных име-
ет концентрацию 0,001 г/л. Затем она нарастает после 6-й недели жизни и достигает значений, свойственных взрослым, к 5-10 годам. Возрастная динамика иммуноглобулинов разных классов пред-
ставлена в табл. 15 и на рис. 7.
Таблица 15
Нормальные показатели гуморального иммунитета
в зависимости от возраста
[Иммунология детского возраста, 2006]
Рис. 7. Возрастная динамика иммуноглобулинов разных классов
Наряду со сниженными показателями общего уровня имму- ноглобулинов разных классов, крайним выражением которого является транзиторная младенческая гипогаммаглобулинемия, у ряда детей отмечается дефицит специфического антителообразо- вания. Данное состояние может определять особенности течения ряда инфекций у детей (большая тяжесть), а также вероятность ложноотрицательных результатов серологической диагностики.
Таким образом, возрастные физиологические особенности им- мунитета у детей, в особенности первых лет жизни, определяют существенное повышение их чувствительности как к инфекцион- ным факторам среды, так и к экспозиции аллергенов. Это опреде- ляет многие требования к уходу за детьми и профилактике их за- болеваний. Сюда включается необходимость особого контроля за контактом с инфекционными больными (дети вплоть до 4-х-лет- него возраста биологически не готовы к постоянному пребыванию в коллективе), целесообразность индивидуального или минигруп- пового воспитания, контроль за качеством пищевых продуктов
и их переносимостью по симптоматике аллергических реакций.
В этом контексте грудное вскармливание представляет собой уникальный механизм, компенсирующий физиологический им- мунодефицит детей грудного возраста за счет присутствующих в молозиве и зрелом молоке факторов иммунной системы. К этим факторам относятся как растворимые компоненты (иммуно- глобулины, прежде всего IgА; цитокины – ИЛ-1, 2, 4, 5, 6, 8, 10,
12, 13, 16, 18, ИФН-γ, ФНО-α; хемокины и рецепторы – RANTES (Regulated on Activation, Normal T-cell Expressed and Secreted), CD 14, sFas, FasL; факторы роста – ГМ-КСФ, ТФР-β, эритропоэтины; факторы врожденного иммунитета – комплемент, лактоферрин, лизоцим, пропердин, манноз-связывающий белок, альфафето- протеин, муцины, дефензины; простагландины), так и клетки (макрофаги, нейтрофилы, лимфоциты, преимущественно Т-лим-
Материнский IgG, прошедший через плацентарный барьер, ис- чезает из организма ребенка к шестому месяцу жизни. Резуль- татом этого является «физиологический провал» в уровне IgG, наблюдаемый между 3 и 6 месяцами жизни ребенка, что обусла- вливает повышенную чувствительность детей данного возраста к инфекциям.
По мере синтеза собственных IgG уровень данного иммуно- глобулина начинает медленно увеличиваться. Однако у ряда детей эта физиологическая гипогаммаглобулинемия сохраня- ется после 6-месячного возраста. В этих случаях говорят о пре- ходящей (транзиторной) младенческой гипогаммаглобулине- мии грудных детей. При этом количество Т- и В-лимфоцитов, а также функция Т-лимфоцитов и специфическое антитело- образование нормальны. Данное состояние, являющееся по- граничным между нормой и патологией и расцениваемое еще как поздний иммунологический старт, может сопровождаться повышенным риском инфекций (гнойного среднего отита, си- нуситов, бронхитов, парапроктитов и других). Критерии диа- гностики данного состояния полностью не стандартизированы. Считается, что о транзиторной гипогаммаглобулинемии свиде- тельствует снижение концентрации одного или более изотипов иммуноглобулина более чем на два стандартных отклонения от возрастной нормы в возрасте до 5 лет. Во всех случаях тран- зиторной младенческой гипогаммаглобулинемии с возрастом происходит нормализация уровней иммуноглобулинов, что отличает данное состояние от первичных иммунодефицитов.
К концу первого года
жизни в норме уровень IgG со-
ставляет примерно 60% от показателей взрослых, к концу 2-го года – 80%, а к 7-8 годам он достигает средних значений взрослых. Концентрации IgG1 и IgG3 субклассов также до- стигают уровня взрослых к 8 годам. В отличие от них IgG2
и IgG4 субклассы синтезируются медленнее и достигают «взрос- лых» величин лишь к 10-12 годам. С медленным ростом коли- чества IgG2 и IgG4 субклассов связывают повышенную чувстви- тельность детей первых двух лет жизни к инфекциям, вызванным гемофильной палочкой, менингококком и пневмококком, так как именно эти субклассы антител синтезируются в ответ на по- лисахаридные антигены перечисленных микроорганизмов.
При стимуляции В-лимфоциты новорожденных синтезируют менее разнообразные иммуноглобулины (в основном IgM) и в гораздо меньшем количестве, чем В-лимфоциты старших детей и взрослых. IgM-антитела представляют собой термостабильные пентамеры, состоящие из 5 молекул IgG. Низкой концентрацией их после рождения объясняется неэффективность фагоцитоза, что является причиной повышенной восприимчивости детей в данном возрасте к грамотрицательным бактериям. Концентра- ция IgM в сыворотке крови резко возрастает примерно к 6-му дню жизни и продолжает увеличиваться, постепенно достигая уровня взрослых к годовалому возрасту.
На первом году жизни на большинство инфекционных антиге- нов развивается первичный иммунный ответ с преимуществен- ным синтезом антител класса IgM, не оставляя иммунологиче- ской памяти. Такой тип иммунного ответа наступает также и при вакцинации, вторичный иммунный ответ с формировани- ем IgG-антител и клеток иммунологической памяти развивается лишь после 2–3-й вакцинации. Преобладание первичного им-
мунного ответа над вторичным у детей грудного возраста, таким образом, определяет необходимость ревакцинаций на первом году жизни (вакцины против коклюша, дифтерии, столбняка, полиомиелита, гепатита В).
В сыворотке пуповинной крови IgА практически отсутствует. Впервые его удается определить около 13-го дня после рожде- ния. Далее уровень данного иммуноглобулина повышается медленно, достигая к 1 году лишь 20% от взрослых нормативов, а к концу 2-го года – 40%. Концентрация IgА достигает «взрос- лого» уровня к 10–12-му году. Секреторный IgА полностью от- сутствует у новорожденных, впервые появляясь в секретах на 2-м месяце жизни и достигая значений взрослых к 6–7-летнему возрасту. Данный факт позволяет говорить об относительной недостаточности системы местного иммунитета у детей первых лет жизни, чем определяется повышенная чувствительность
их к респираторным и кишечным инфекциям, а также к про- никающим через слизистую оболочку кишечника аллергенам. Уровень IgЕ, как правило, изменяется параллельно содержа- нию IgА. Нарастание концентрации IgЕ в большей степени кор- релирует с началом проявлений аллергических и, гораздо реже,
других заболеваний (гельминтозы, паразитозы). Иммуноглобулин D в сыворотке крови у новорожденных име-
ет концентрацию 0,001 г/л. Затем она нарастает после 6-й недели жизни и достигает значений, свойственных взрослым, к 5-10 годам. Возрастная динамика иммуноглобулинов разных классов пред-
ставлена в табл. 15 и на рис. 7.
Таблица 15
Нормальные показатели гуморального иммунитета
в зависимости от возраста
[Иммунология детского возраста, 2006]
| Показа- тель | 1–3 мес. | 4–12 мес. | 12–24 мес. | 2–5 лет | 6–8 лет | 9–11 лет | Старше 12 лет |
| IgE (МЕ) | 0-30 | 0-30 | 0-45 | 0-100 | 0-100 | 0-100 | 0-100 |
| IgG (г/л) | 3,3-9,1 | 3,2-12,8 | 4,6-14,6 | 8,8-15,4 | 9,7-11,7 | 9,4-16,6 | 9,7-20,0 |
| IgA (г/л) | 0,1-0,2 | 0,1-0,4 | 0,1-1,0 | 0,3-1,5 | 0,9-1,9 | 0,9-2,9 | 1,0-2,3 |
| IgM (г/л) | 0,4-1,2 | 0,4-0,8 | 0,6-1,8 | 0,8-1,6 | 0,8-1,9 | 0,6-2,0 | 0,6-2,0 |
| IgD (г/л) | 0-30 | 0-50 | 0-100 | 0-100 | 0-100 | 0-100 | 0-100 |
Рис. 7. Возрастная динамика иммуноглобулинов разных классов
Наряду со сниженными показателями общего уровня имму- ноглобулинов разных классов, крайним выражением которого является транзиторная младенческая гипогаммаглобулинемия, у ряда детей отмечается дефицит специфического антителообразо- вания. Данное состояние может определять особенности течения ряда инфекций у детей (большая тяжесть), а также вероятность ложноотрицательных результатов серологической диагностики.
Таким образом, возрастные физиологические особенности им- мунитета у детей, в особенности первых лет жизни, определяют существенное повышение их чувствительности как к инфекцион- ным факторам среды, так и к экспозиции аллергенов. Это опреде- ляет многие требования к уходу за детьми и профилактике их за- болеваний. Сюда включается необходимость особого контроля за контактом с инфекционными больными (дети вплоть до 4-х-лет- него возраста биологически не готовы к постоянному пребыванию в коллективе), целесообразность индивидуального или минигруп- пового воспитания, контроль за качеством пищевых продуктов
и их переносимостью по симптоматике аллергических реакций.
В этом контексте грудное вскармливание представляет собой уникальный механизм, компенсирующий физиологический им- мунодефицит детей грудного возраста за счет присутствующих в молозиве и зрелом молоке факторов иммунной системы. К этим факторам относятся как растворимые компоненты (иммуно- глобулины, прежде всего IgА; цитокины – ИЛ-1, 2, 4, 5, 6, 8, 10,
12, 13, 16, 18, ИФН-γ, ФНО-α; хемокины и рецепторы – RANTES (Regulated on Activation, Normal T-cell Expressed and Secreted), CD 14, sFas, FasL; факторы роста – ГМ-КСФ, ТФР-β, эритропоэтины; факторы врожденного иммунитета – комплемент, лактоферрин, лизоцим, пропердин, манноз-связывающий белок, альфафето- протеин, муцины, дефензины; простагландины), так и клетки (макрофаги, нейтрофилы, лимфоциты, преимущественно Т-лим-