Файл: хирургия.doc

Жарықтың қысылуы науқастардың 3-20%-де байқалатын өте қауіпті асқыну.

Жарық қапшығына енген мүше жарық қапшығының мойыны тұсында және жарық қақпасында қысылады. Қысылудың толық немесе жартылай (іргелі) және кері қарай жарық қапшығына енгені емес одан жоғарғы ішек бөлшегі қысымға шалдығатын түрлері бар.

Рихтердің атымен аталатын жартылай қабырғалық қысылуда ішектің шажырқайына қарсы бос қабырғасының қысылуын анықтау өте қиын. Бұл асқынуды кейде Литтре қысылуы деп те атайды.

Өте қаупті қысылу болып кері қарай қысылым түрі саналады. Өйткені некрозға жарық қабындағы емес, іш қуысындағы ішек бөлшегі ұшырайды. Сондықтан операция үстінде жарық қапшығы ішінде ішектің екі буыны анықталса іш қуысынан қысылудан, қансыраудан ішектің өлі үшінші буынын іздеу қажет.

Ретроградты қысылуды ең бірінші болып Шмидт (Schmidt, 1880 ж.) өлген адамның денесін тексергенде көріп хабарлаған.

Ретроградты қысылу деген терминді 1895 ж. Майдль (Maydl) ұсынған. Ол жарық ішінде соқыр ішек және жатыр өсінділерінің ретроградты қысылуын көрген. Ретроградты қысылған ішек ұзындығы 1 метрге жетуі мүмкін.

Жарықта ішек қысылу себептерін А.П.Крымов 2 топқа бөлген:

1) Жағдай туғызушы - аурудың жынысы, жасы, дене бұлшық еттерінің күші, жарық ерекшеліктері.

2) туғызушы - жарық қабындағы қабыну, тыртықтану, жарық қақпасының ерекшеліктері, іш қысымының жоғарылауы (іш кебуі, нәжіс жүрмеуі, жөтел, жылау, ауыр жұмыс).

Қысылған жарықтарда қысылған мүшеде қан айналымы бұзылады, оның әсерінен мүшенің некрозы басталады.

Қысылудың клиникасы жедел басталады. Бұған дейін орнына еніп тұратын ісік орнына түспейді, ішектің байлану көріністері - құсу, лоқсу, жел шықпау, дәрет жүрмеу, іш кебуі пайда болады.

Науқастың жалпы жағдайы ауырлайды - тамыр соғуы жиілейді, жағдайы нашарлайды, қан қысымы төмендейді, ентігу байқалады.

Қысылған жарықтар тек жедел операциямен емделеді.

Жарықтың қысылуын емдеу тарихы

Денені жансыздандырудың сапасыздығы және жараның іріндеп асқынуы салдарынан операциядан соңғы өлімнің жиілігі жүздеген жылдар бойы хирургияның дамуына кедергілік көрсеткен. Сондықтан да XIX ғ. аяғына дейін хирургтар қысылған жарықтарды келесі тәсілдермен емдеуді қолданған - ұма терісіне ауа, шарап егу сияқты дөрекі және қауіпті тәсілдер, денеден қайталап қан ағызу. Қан ағызу әсерінен есін жоғалтқан науқастың қысылған жарығын ішіне енгізу, жарық сақинасын жұмсарту үшін жылы ванна, қыздыру, ұйқы шақырғыш дәрілер (опий, белена экстракты, белладоннадан клизма жасау) іш өткізетін тұздар, майлар т.б. тәсілдер қолданылған.

Тіптен жарығы түскен науқасты жоғарыдан төмен салбыратып аяғынан байлап қоятын.

П.И.Тиховтың (1914) мәліметтері бойынша ең бірінші шап жарығына операция Пьетро Франкомен ХVІІ ғ. орындалынған. Көп ғасырлар бойы жарықты қысатын тесікті кесу арнайы герниотом деп аталатын сайманмен орындалатын. 1723, 1727 жж. Пейрони (Peuronie), Рамдор (Ramdohr) жарықпен қысылып шіріген ішек резекциясын жасап ішектің ұштарын жалғауды орындаған. Купердің (Cooper, 1835ж.) ұсынысы бойынша қысылып шіріген ішекті емдегенде жасанды нәжіс жолы жасалған.

Тек Бильрот, Черни (Billroth, Cserni, 1880 ж.) жұмыстарынан соңғы кезенде некроздалған ішектің резекциясы жиі орындала басталған. Қысылған жарықты операциямен нәтижелі емдеуді Ресей мамандары арасында бірінші болып 1835 ж. И.Ф.Буш орындаған.

Жансыздандыру, асептика және антисептика тәсілдерінің дамуы жарық қысылуын операциямен емдеудің мүмкіндігін және операциямен емдеудің қажеттігін көрсетті. 1892 ж. А.Л.Кадьян бұдан былай жарықты қолмен салудың тоқтатылуының қажеттігін жазған.

Жарықтың жарақаттануы - науқас адамның құлағанында, жарық тұсынан ұрғанда жарық қапшығының немесе қапшық ішіндегі мүшенің жыртылуы, соғылуы байқалуы мүмкін.

1.1. ШАП ЖАРЫҚТАРЫ (Hernia inguinalis)

Шап жарығының түрлері. Анатомия эмбриологиялық мәліметтер. Шаптың қиғаш және түзу жарықтары. Шап жарықтарының көріністері. Аурудың диагнозы және сұрыптау диагнозі. Жарықты емдеу және оның нәтижелері

Өзінің атына сай шап жарығы шап арнасы тұсында, пупарт жалғамынан жоғарыда шап үш бұрышында орналасады. Жарықтың бұл түрі аталған орынның әлсіздігіне байланысты өте жиі кездеседі.

Шап үшбұрышынан өтетін ұрық түтігі немесе жатыр жалғамы осы тұста іш бетінің әлсізденуінің себебі болып, шап жарығының басталуына жағдай туғызады.

Шап жарықтары шеткі және орталық шап ойшықтары арқылы пайда болуы мүмкін.

Шеткі ойшық арқылы шығатын шап жарықтары қисық, қиғаш немесе түзу емес жарықтар деп аталады.

Орталық ойшық арқылы шығатын шап жарықтары ішкі немесе тік жарықтар деп аталады.

Анатомиялық және эмбриональдық әсерлерді анықтау үшін нәрестелердің ұрығының төмендеу үрдісінің маңызын түсіну қажет. 7 айлық эмбрионда шап арнасы жоқ. Ұрықтар ішпердеден тысқарыда бүйректер астында орналасады. Ұрықтарды төмен қарай бағыттаушы (gubernaculum testis) ұма терісінің түбіне жабысқан сіңір бар. Ұрықтар төмен қарай созылған ішперде бұтақшасымен (processus vaginalis peritonei) жабылған.

7 айға толған эмбрионда ұрықтар шап арнасының ішкі тесігіне дейін төмендейді. Одан соң біртіндеп бағыттаушы сіңір бойымен ұмаға түседі. Баланың туу кезеңінде ішперде бұтақшасы жабысып бітеледі. Ұрықтың беті ішперделі қапшықтың қалдығымен (tunica vaginalis testis) жабылады.

Кейде жоғарыда аталған облитерациялық үрдіс толық аяқталмай нәресте ішперде бұтағының ашық қалпында дүниеге келеді. Бұл сәтте туа пайда болатын шап жарығы немесе ұрық шемені кездеседі.

Егер ішперденің бұтағының облитерациясының жоқтығына қарамай ішкі мұшелер шап арнасына енбесе іштің суы осы ішперде қапшығына жиналып ауыспалы-қосылмалы шемен деп аталатын (hidrocele communicans) ауру дамиды (№ 2, 3 суреттер).

Шап арнасының анатомиясы

Арнаның ұзындығы 4-5 см. Ол жоғарыдан-төмен, арттан-алға, сырттан-ішке бағытталып іштің алдыңғы бетін тесіп өтеді. Еркектерде шап арнасы арқылы ұрық жолдары, қан, жүйке тамырлары және ұрықты көтеруші бұлшық еттер өтеді. Барлық аталған мүшелер фасциямен (fascia spermatica externa) жабылып ұрық жолын (funiculus spermaticus) құрайды (№ 1 сурет).

Әйелдерде шап арнасынан жатырдың жұмыр сіңірі өтеді.

Шап арнасының алдынғы бетін іштің сыртқы қиғаш бұлшық еті құрайды. Төменде апоневроздың жоғарғы және төменгі аяқтары шап сүйегіне байланып жарықтың жоғарғы тесігін құрайды.

Шап арнасының төрт қабырғасы бар: алдынғы-сыртқы қиғаш бұлшық етінің шандыры (апоневроз), артқы - көлденең фасция, жоғарғы - ішкі қиғаш бұлшық ет және көлденең бұлшық ет, төменгі - шап жалғамы.

Шап арнасының терең тесігі шаптың тысқары ойшығында (fossa inguinalis lateralis) орналасқан.

Кіндіктің орталық қыртысы төс шеміршегінен басталып кіндікке жетеді де ішпердені екі бөлшекте - оңға және солға бөледі.

Орталық қыртыстың екі жанында екі қосымша орталық кіндік қыртыстары, олардан шеткері тағыда екі сыртқы кіндік қыртыстары бар. Осы аталған үш қыртыстар арасында ішперденің ойшықтары орналасады.

Орталық және ортаңғы қыртыстар арасында қуықтан жоғарыда fjossae supervesicales, ортаңғы және сыртқы қыртыстар арасында fasciae inguinales mediales, шеткі қыртыстан тысқары - f. inguinales laterales орналаскан. Сыртқы ойшықта шап арнасының терең тесігі - antilus inguinales profundus орналасқан. Бұл жерден ұрық жолы өтеді және шаптың қиғаш жарығы осы жерден басталады.

Сонымен, қорыта айтқанда анатомия мен эмбриологияны білу жарық ауруының басталуына қажетті ерекшеліктердің маңызының зор екендігін анықтайды.

Шап жарығының түрлері

а) Сыртқы, қиғаш, түзу емес (hernia inguinalis obliqua, externa, indirecta) жарықтар аурудың ең жиі кездесетін, туа біткен және жүре пайда болатын, бір адамның екі шабындада, көбінесе бір шабында басталатын түрі. Жарық шап өзегінің бағытымен жоғарыдан, арттан, сырттан, төменге, алға, ішке бағытталған. Ұрық жолы каналындағы ішперде бұтағы бітелмесе іштей басталатын жарық қездеседі. Бұл кезде ұрық жарық қабының ішінде орналасады.

Кейін басталған шап жарығында жарық қапшығы жаңадан пайда болады, ұрық қапшықтан тысқары орналасады.

Басталу кезіне сай жарықтың келесі түрлерін бөледі - егер шап арнасының сыртқы тесігі кеңіп, ол саусақтың ұшын ғана кіргізсе және жөтелдегі итеру синдромы анықталса шап арнасының кеңейуі деп аталады (dilatatio canalis inguinalis).

Жөтелгенде, күшенгенде шапта жұмсақ "ісіктің" пайда болуын жаңа басталған қиғаш жарықты (hernia inguinalis obliqua incipiens) атайды.

Егер шап арнасы кең созылса және жарықпен толы болса жартылай шап жарығы деп аталады (hernia inguinalis obliqua incomplecta).

Егер жарық ұмаға енсе – бұны ұма жарығы (h. inguinalis scrotalis) деп атайды.

Өте аумақты, ұманы толық толтыратын жарықтар hernia ingunalis scrotalis permagna деп аталады.

б) Ішкі түзу, тік шап жарығы – (hernia inguinalis directa interna) барлық жарық ауруларының 5-10% құрайды. Бұл жарықтардың бағыты тік, түзу, жоғарыдан, төмен. Олар ішкі шап ойшығында пайда болады. Көбінесе қартайған ер адамдарда кездеседі және шаптың екі бетінде де қатар байқалады, еш уақытта ұмаға жетпейді және іштен пайда болмайды. Ұрық жолдары жарық қапшығының сыртында және артында орналасады. Тік жарықтың ішіне ащы ішек, шарбы майы немесе қуық енеді.

Шап жарығының көріністері :

a) Субъективті көріністер - шап тұсының ауырсынуының ұрыққа, белге шабуы, кейде ас қорытудың бұзылуы, зәр шығуының қиындануы, науқастың жұмыс қабілетінің төмендеуі байқалады.

Шаптың қиғаш және тік жарықтарының айырмашылықтары:

І – анатомиялық айырмашылықтары:

ІІ - Клиникалық айырмашылықтары:

б) Объективті көріністер - ұмаға енетін, немесе енбейтін шап “ісіктері”. Бұл ісіктердің күшенгенде, жөтелгенде көлемінің өзгеруі. Ісікті перкуссиямен тексергенде тимпанитті дыбыс шығуы, ісіктің жұмсақтығы және оны қолмен басып тексергенде ауырмауы, кейде ісіктің дыбыс беруі және қозғалуы .

Шап жарығының диагнозын анықтау қиын емес. Тек қана өте семіз адамдардың жаңа басталған кішкене жарығын анықтау қиындық туғызуы мүмкін.

Әрқашан екі шап тұсын салыстыра тексеру және "ісікпен" ұрық жолының орналасқан орнын анықтау қажет. Бұдан соң ісіктің түрін, орнын, аумағын, оның ауруды жатқызғанда, тұрғызғандағы өзгерісін, шап арналарының ерекшелігін , жөтел синдромын анықтайды.

Ең ақырында жарықтың түрін анықтауға кіріседі - қандай жарық - тік немесе қиғаш жарық па - іштей немесе кейін пайда болған ба?

Сұрыптау диагнозы

1) Ең бірінші шап жарығын сан жарығынан айыру қажет. Бұл үшін жарықтың шыкқан орнын анықтау керек, жарық пупарт байламынан жоғары, немесе төмен орналасқан ба? Егер жарық пупарт байламынан жоғарыдан шықса - шап жарығы.

2) Ұрық безінің шемені - қабыну үрдісі салдарынан ұрық қапшығына су жиналуына байланысты ұрық ісініп үлкейеді. Бұны жарықтан айыруда ұрықты саусақпен тексерудің маңызы зор. Шеменде "ісіктің" аумағы, түрі анық және олар өзгермейді, консистенциясы тығыз эластикалы -желдетілғен резенке тобына ұқсас. Жарық "ісігі" жұмсақ.

Ұрық шеменінде перкуссиямен жуан дыбыс естілсе, жарықта жіңішке тимпанит дыбыс естіледі.

Ұрыққа жиналатын су таза болатындықтан ол жарық сәулені жақсы өткізеді. Бұны сәулені өткізу симптомы деп атайды. Симптомды анықтау үшін электрикалық лампасын ісінген ұмаға қарсы қояды да одан өткен сәулені стетоскоп арқылы көреді. Жарықта бұл симптомы жоқ. Өйткені жарық қапшығындағы ішек немесе шарбы майы сәулені өткізбейді. Диагноз қоюдың қиындауы ұрықтың ауыспалы шеменінде байқалады. Бұл сәтте науқасты шалқасынан жатқызып, оның ұмасын жоғары көтерсе "ісік" жоғалады. Науқас түрегелгенде "ісік" қайта пайда болады.

Жарық "ісігі" алдымен жоғарыда шап арнасы тұсында пайда болады да одан соң үлкейе келе ұмаға енеді. Шеменде керісінше алдымен су ("ісік") төменде жиналады да "ісік" төменнен жоғарыға жайылады.

3) Ұрық бауының липомасы айналасындағы тіндерге жайылмаған кішкене мөлшерлі жұмсақ ісік. Бұл ісіктің аумағы қолмен басқанда, ауруды тұрғызып-жатқызғанда өзгермейді. Ісік ішпен қатынаспайды.

4) Лимфаденит - шаптың лимфа бездерінің қабынып ісінуінің жарықтан ерекшеліктері лимфаденит ісігі өзгермейді, ішке енбейді, шап каналы кеңімеген, жөтел синдромы жоқ. Денеде қабынудың сыртқы көріністері - қызару, қызу, ауырсыну байкалады.

5) Суық абсцесс омыртқаның туберкулез ауруы салдарынан басталу, даму белгілері анық емес, ақырында шап аймағында "ісік" пайда балуымен сипаттанатын іріңдік. Бұл абсцесстерде шап каналы бұзылмаған, ісік ішке енбейді, жөтел синдромы жоқ. Бірақта флюктуация синдромы анық. Суық абсцесстер омыртқа түберкулезі салдарынан басталатындықтан дигнозды анықтау үшін анамнездің, рентгенді тексерудің маңызы зор.

Жарықпен ауыратындарды емдеу - жарықтың тек операциямен емделетіндігі жоғарыда айтылды.

Көне заманнан бері операцияның көптеген тәсілдері ұсынылды. Олардың кейбіреулері қазіргі уақытта қолданылмайды.

Мысалы, инъекциялы операциялар. Бұл үшін жарық қапшығының ішіне спирт, йод, хлор ерітіндісі егіледі. Аталған препараттар асептикалы қабыну туғызып, оның әсерінен жарық қапшығы жабысып, қуыс бітеледі деп есептеледі. Тәсіл науқас өміріне өте қауіпті асқынулар береді. Егер препараттар қапшық ішіне емес іш қуысына егілсе, инемен ішек тесілсе ауыр перитонитке ұшыратады. Бұнымен қатар инъекцияларды қайталап орындау қажет. Аталған жағдайлар инъекциялы тәсілден аулақ болуды талап етеді.

Операциямен емдеу - Гиппократ дәуірінен белгілі. Сол көне заманның өзінде жарық қапшығының мойнын байлау және қапшықты кесіп алып тастаудың қажеттілігі анықталады. Бірақта мұндай операциялар аурудың өлімімен аяқталады. Өйткені олар жансыздандырусыз, асептика және антисептика қағидаларынсыз орындалынатындақтан шок, жараның асқынып іріңдеуі т.б. асқынуларға әкелетін.

Шап жарығын операциямен емдеудің 3 кезеңін бөлуге болады: