Файл: хирургия.doc

Ірінді перитониттің болжамы- Перитонитті туғызған себепке, микробтардың улы күшіне және макроорганизмнің қорғаныс күшіне байланысты.

Кешігіп орындалған операция аурулардың перитонит садарынан өлімін азайта алмайды. Мәселен, алғашқы 6 сағат ішінде орындалған операция өлімді толық жойса, 24 сағаттан соң орындалынған операциядан кейін науқастардың 30-40% шығын болуы мүмкін.

Іріңді перитонитті емдеу.

Перитониттің көбінесе басқа аурудың немесе жарақаттың асқынуы болатындығына сәйкес диагнозды осы перитонитке себеп болған аурудан бастаған жөн. Мәселен, жедел шіріп-тесілген аппендицит (холецистит т.б.) жалпы жайылған (жеке, диффузды) перитонит (серозды, ірінді, фиброзды, геморрагиялы, өтті).

Перитонитке ұшырағандарды операцияға 1-2 сағат даярлау қажет. Улануды бәсеңдетү үшін гемодез, глюкоза қолданылады. Қанның онкотикалық қасиетін жақсарту ұшін альбумин, плазма, электролиттер - физиологиялық, Рингер ерітінділері, жүрек - қан тамырларын қолдау үшін калий, витаминдер пайдаланылады.

Операцияның мақсаттары

1. Алғашқы себепті жою.

2. Іштегі ірінді, экссудатты, некрозданған тіндерді жою.

3. Бұдан соң ішті антисептикпен жуу.

4. Операциядан кейінгі диализ.

Диализ үшін қолданылатын ерітінді іштегі іріңнің дренаждар арқылы шығуын күшейтуі, сулы-электролитті тепе-теңдікті аз бұзатын болуы қажет. Бұл үшін әр түрлі ерітінділер ұсынылған.

5. Мұрын арқылы қарынға - ішекке енгізілген зонд арқылы ішек-қарынды патологиялық сұйықтан тазарту.

Перитонитті емдеудің негізгі тәсілі операциямен емдеу, операция ерте орындалған сайын оның нәтижесі жақсы. Ал операцияны ерте кешіктірмей орындау науқасты емханаға ерте орналастырумен байланысты. Бұл амбулаторлы, поликлиникалы мекемелердің және "жедел көмек" мамандарының жұмыс сапасының маңызын көрсетеді.

Іріңді перитонитті операциямен емдеуге жалғыз қарсылық - бұл аурудың агональды жағдайы.

Перитонитті емдеу тарихы 1816 жылдан басталады. Осы жылы әскер дәрігері Шабанов жайылған іріңді перитонит туралы мақала жазған.

Н.И.Пирогов 1865-66 ж. - "Әскери хирургияның басталуы" атты кітәбында іріңді перитонит туралы мол мағлұмат береді.

Ірінді, жайылған перитонитті операциямен емдеу 1881-82 ж. басталады. М.Р.Осмоловский Ресейде 1890ж. дейін орындалған 180 операция туралы жазады. Бұған дейін перитонит тек консервативті тәсілмен емделетін.

1885 ж. ағылшын хирургі Тревис перитонитті операциямен емдеу туралы баяндама жасағанда оған қарсылар өте көп болған.

Операцияны орталық тілікпен немесе бірнеше тілікпен орындайтын (С.П.Федоров).

Бірнеше тілік іштен іріңнің ағуын жақсартады деп саналатын. Өйткені перитонитті іште ірің пайда болуы шақырады деп саналатын. Қазір біз білеміз - алдымен қабыну, содан соң ірің пайда болатындығын және перитониттің басқа ауру немесе жарақаттар себебінен басталуын.

Операциядан соң ішке жуан түтікшелер және үлкен салфеткалар - тампондар енгізілетін.

Бұл түтікшелер мен тампондар іштегі ірінді сорып ішті тазартады деп сенетін. Кейін аз уақытта бұл сенімнің дұрыс еместігі аян болды.

24 сағаттан соң тампон фибринмен жабылып сорғыштық қасиетін жоғалтады. Резенкелі түтікшенің қуысы бітеліп олар іште бөғде затқа айналады, олар ішекті жарақаттайды.

Бұрынғы хирургтардың түсінігі бойынша ішпердесінің қабынуын тері астының флегмонасын тіліп, тампондап емдегендей емдеуге болады деп саналатын. Ішпердесінің ерекше (бактериоцидті, экссудат шығару, сіңіру) қасиеттері белгісіз болатын. Қазіргі уақытта ішпердесінің аталған қасиеттерін білгендіктен перитонитті операциямен емдегенде оған қолайлы жағдай сақталуы қажеттігіне хирургтар толық келіседі.

Қайталап атаймыз - перитонитті емдеудің жалғыз ғана тәсілін операцияны орындағанда хирургтің алдында келесі сұрақтар тұрады.

1. Перитониттің себебін жою.

2. Экссудатты жою.

3. Инфекциямен күрес.

4. Уланумен күрес.

5. Жараны жабу.

Перитонитпен аурулардың бірде-бірі даярлықсыз операцияға алынбайды. Өйткені жайылған іріңді перитонит науқастың ағзасын көптеген әр түсті бұзылыстарға ұшыратады. Сондықтан даярлықсыз жасалған операция науқасқа төнген қауіпті күшейтеді.

Ең алдымен 500-1000 мл. изотония ерітіндісі, 500 мл-5% глюкоза, плазма, полиглюкин, гемодез қан тамырына егіледі.

Қажетті операция жасалуын ұзаққа созбау үшін аталған препараттардың толық егілуін күтпей, операцияны бастап дәрі егілуін операция үстінде жалғастырған жөн. Қарынның назогастральды интубациясы қолданылады.

Перитонитті операциямен емдеуде дене жансыздандырудың қолайлы түрін пайдаланудың маңызы зор. Ең дұрысы эндотрахеальды жалпы наркоз.

Лапаратомдық тілік ұзын, кең болуы дұрыс, қысқа тілік арқылы іш мүшелері толық тексеру және перитониттің себебін жою қиындайды.

Мөлшерсіз ұзын тілік эвентрацияға әкеліп соғады, ал егер жара қабынып іріңдесе, іш қабырғасының операциядан соңғы жарығына ұшыратуы мүмкін.

Іштің тілігі перитонитке себеп болған жарақат немесе ауру орналасқан мүшеге жақын жасалуы керек.

Іш ашылып, перитонит себебі анықталғаннан соң ауруға себеп болған ошақты алып тастайды немесе тесігін, жарасын тігеді. Инфекция ошағын жойғаннан соң (аппендэктомия, холецистэктомия, тесілген ойық жараны тігу т.б.) хирург іштегі экссудатты жою және оның операциядан соң қайта жиналуының алдын алу шараларын орындайды.

Бұл үшін көптеген ұсыныстар жасалған. Мәселен 20-30 литр физиологиялық ерітіндімен ішті жуу. Бұл өте қымбат, қиын және ішек жарақаттануына әкеліп соғатын, жуын суы арқылы инфекцияның іштің сау бөлімдеріне жайылуына соғатын тәсіл (құрсақ қуысының лаважы ) болғандықтан кейбір хирургтар бұны "өлі адамды жуу" - деп атаған.

Сондықтан хирургтар инфекция ошағын жойғаннан соң оның айналасын жуып жараны толық тігіп ішті жабумен операция нәтижесін едәуір жақсартқан. Операциядан соң ауруды Фоулер-Федоровше жатқызып тік ішекке көп мөлшерлі физиология ерітіндісін жіберетін. Осы тәсілді қолданып Мерфи науқас өлімін 80%-тен 40%-ке дейін төмендеткен.

Кюммель ішті 40 л. дейін физиология ерітіндісімен жуып ауру өлімін 20% төмендеткен.

Ішті жууды қолдаушылар мен қолдамаушылар әрқашанда ішпердесін жарақаттан сақтандыру қажеттігіне келіседі.

Жуан түтікшелермен үлкен тампондарды пайдалануға тиым салынғаннан соң операцияның нәтижесі едәуір жақсарды.

Қазіргі уақытта іш тампонадасы ерекше көрсеткіштерде, өте ауыр жалпы іріңді перитонитте ғана қолданылады. Экссудат операция үстінде дәкелі салфеткалармен, су немесе тоқты сорғышпен сорғызылады. Іш жарасы толық жабылып тігіледі.

Іш пердесінің қабынуын жою тәсілдерін анықтау үшін жүздеген эксперименттер орындалған. Ішке салицил қышқылын, сулема ерітіндісін, сутегі перекисі, пепсин т.б. препараттар кұйылған. Олардан еш нәтиже шықпаған. .

Отан соғысы жылдары іш жарақаттанғандардың жарасына стрептоцид, сульфидин, сульфазол үгітіндісі себілетін. Бұдан соң іште жабысу процессі күшейіп ішек түйілуі жиіленеді.

Антибиотиктер шығарылғаннан соң операциядан соң ішке пенициллин, стрептомицин ерітінділері құйылуы пайдаланылып ол перитонитті емдеу нәтижесін жақсартады. Антибиотиктер 0,25% новокаинде ерітіліп пайдаланылады. Ішке антибиотиктің концентрациясы зор ерітіндісін жіберуге болмайды. Ол ішпердесін күйдіріп кейін жабысқақты ауру басталуына ұшыратады.

Перитонитті емдегенде оны шақырған микроорганизмнің түрін және оның антибиотикке сезімталдығын анықтаудың маңызы зор.

Операциядан соң іш қуысына жіңішке ниппельді түтікше енгізіп ол арқылы ішке антибиотиктер ерітіндісі күніне 2 рет жіберіледі. Антибиотиктің ішпердесі қабынған ішке тікелей жіберілуі қабыну ошағындағы антибиотик концентрациясын көтеріп инфеқциямен күресудің нәтижесін жақсартады.

Перитониттен соңғы ішек парезімен байланысты метеоризммен күресу үшін С.С.Юдин ішек жыланкөзін жасауды қажет санаған.

Ащы ішектің ең төменгі бөлгіне жіңішке резенкелі түтікшені енгізіп ішек қабырғасына бекітеді. Түтікшенің ұшын тері бетіне шығарады. Бұл түтікше арқылы парезге үшыраған ішектен газ және нәжіс шығады. Бірнеше күннен соң ішек жағдайы жақсарып оның перисталътикасы түзелгеннен соң түтікше суырылып алынады. Ішектің тесігі өз бетімен жабылады. Бұл еюностомия операциясың лапаротомия үстінде және лапаротомиядан кейін орындауға болады.

Операциядан соңғы кезеңде наукасты жақсылап күтудің, таза ауаның, тыныштықтың маңызы зор. Күн сайын клиникалық, биохимиялық анализдер, зәрдің мөлшері анықталынып тұрады. Ауру жартылай отырғызу Фоулер (Fowler, 1900ж.), С.П.Федоров (1901 ж.) тәсілімен жатқызылады. Бұл тыныс алуды жеңілдетеді, және іштегі экссудаттың жамбас қуысына жиналуына көмектеседі. Ауруға тәулігіне 2-3 литр физиология ерітіндісі, 5% глюкоза егіледі. Тұз - қышқыл кемістігін толтыру үшін хлорлы кальций егіледі. Құсу, экссудация су және электролиттер кемістігіне соғатындығынан - гипохлоремия, гипонатриемия, гипопротеинемия басталады. Сондықтан плазма, аминопептид, полиглюкин, Рингер-Локк ерітіндісі егіледі.

Олигоанурияда маннитол немесе сорбитол, ацидозга қарсы натрий бикарбонаты қолданылады.

Ішек перистальтикасына зор маңыз беріледі. Бұны жақсарту үшін мұрын арқылы қарынға зонд өткізіліп қарын тазартылады, сифонды клизма, тері астына 1 мл. 0,05% прозерин, 0,5-1 мл. 0,1% физостигмин егіледі. Бүйрек аймағының новокаинмен блокадасы орындалды.

Ауысынруды азайтушы (морфий, промедол) жүрек-қан тамырлары жағдайын қолдаушы (кофеин, строфантин) егіледі.

Пневмонияның алдын алу үшін тыныс гимнастикасы, ауруды төсекте жиі қозғау, антибиотиктер пайдалану қажет. Оңқа салу, қыша жағу. Кейінгі жылдары перитонитті емдеуде іш қуысын оған енгізілген түтікшелер арқылы арнайы ерітіндімен ағынды немесе тамшылату тәсілімен жуып екінші түтік арқылы "жуынды суы" сорылып тұрады. Жуынды сумен қоса іштен токсиндер, ірің, фибрин шығарылып ағзаның улануы бәсеңдеді.

Емделген перитониттен соң ішек түйілуі , ішек жыланкөзі кездесуі мүмкін.

Тампон пайдалануына қажетті жағдайлар:

1. Қоршалған перитонит, іш абсцесстері.

2. Перитонитке себеп болған алғашқы ошақтың толық жойылмауында. Мәселен, гангренозды аппендицитте өсінді толық алынбаса.

3. Басқа тәсілдермен тоқтатылмаған диффузды қан ағуында.

5.2. ҚОРШАЛҒАН ПЕРИТОНИТТЕР (АБСЦЕССТЕР)

Инфекцияның себебіне және іш қуысының топографиялық ерекшеліктеріне сәйкес қоршалған перитонит (абсцесстер) белгілі орындарда - диафрагма астында, бауыр астында, ішек аралығында, соқыр ішек айналасында, тік-ішек-жатыр ойшығында орналасады. Бұл абсцесстердің клиникалық көріністері әр түрлі, олар жайылған перитониттегіден өзгеше және іріндіктің орналасқан орнына, себебіне, қоздырғыштың түріне, улы күшіне байланысты.

Абсцесстер операциядан соңғы 6-7 тәулікте (ерте) немесе бірнеше жұмадан кейін (кеш) басталады.

1. Диафрагма және бауыр астының абсцесстері оң немесе сол диафрагма астында диафрагмамен бауыр және көлденең тоқ ішеқ арасында орналасады. Оларға аппендицитте, холециститте, қарын перфорациясында, жедел панкреатитте т.б. іш мүшелеріне жасалатын операциялар әкеліп соғады.

Клиникасы - оң немесе сол қабырғалар астының тұракты ауырсынуы. Ауырсыну демді ішке тартқанда күшейеді, ол иыкқа, арқаға, жауырынға беріледі. Лоқсу, ықылық ату байқалады. Дене қызуы жоғары, қан тамыры соғуы 100-110 дейін шапшаңдалады. Ауру бір қырындап жатады, кейде жартылай отырады. Тіл кұрғайды, сұрғылт шырышпен жабылады.

Іш жеңіл кебеді, ауырсынады, қабырғалар астының, олардың арасының ауырсынуы. Осы орындарда терінің ісінгендігі байқалуы, ал ішпердесінің қозу симптомдары анықталмауы мүмкін.

Қанда - лейкоцитоз, нейтрофилез, формуланың солға ығысуы, ЭТЖ өсуі сияқты іріңді улану қөріністері анықталады.

Диагнозды анықтауда рентгенмен тексеру өте маңызды. Диафрагма астының абсцессінде - диафрагма күмбезінің жоғары көтерілгендігі, оның қозғалуының бәсеңденуі, плевра куысына қабыну сұйығының жиналғаны анықталынады.

Диафрагма астының абсцессінің тікелей көрінісі болып жоғарғы жиегі тегіс сүйық және оның үстінде газ жиналуы саналады.

Ультра дыбысты тексерудің және компъютерлі томографияның маңызы зор.

Қоршалған перитониттер (абсцесстер) операциямен емделеді. Іріңдік ашылады және дренаждалады. Операция ішпердесі арқылы немесе одан тысқары (А.В.Мельников) жолмен жасалады.

Кейде абсцессті УЗИ немесе компьютерлі томография бақылауымен тері арқылы пункциялаумен емдейді.

2. Тік ішекпен жатыр арасы ойшығының (Дуглас кеңістігінің) абсцессі - іш куысының ең төменгі орны жамбас қуысында орналасады. Бұның негізгі себептері - деструктивті аппендицит, ірінді гинекологиялық аурулар. Сирегірек - өткен жалпы перитонит болады.

Аурудың клиникасы - іштің төменгі бөлігінің тұрақты ауырсынуы, тенезма және шырышты сұйықпен іш өтуі. Тік ішекпен қуық қабынып ісінгенінде артқы тесіктің жабылмауы, нәжіс пен газды ұстамау, дизурия. Дене қызуының 39 градусқа дейін көтерілуі және оның 2-3 градусқа көтеріліп - төмендеуі. Тік ішекті саусақпен тексергенде - ішектің алдынғы қабырғасының созылып төмендегендігі және оның күшті ауырсынуы, флюктуациясы, ал кейде қатаңданғандығы анықталады.

Әйелдерді қынап арқылы тексергенде оның артқы кумбезініңсалбырағандығы, жатыр мойнын қозғағанда қатты ауырсынуы (Промптов симптомы). Диагнозды анықтау үшін ультрадыбысты тексеріс, қынаптың артқы кумбезін, тік ішектің алдынғы қабырғасын инфильтраттың жұмсарған жерінде тесіп диагноз анықталады.

Абсцесс операциямен емделеді. Ауруға наркоз беріп, anus созылады. Ііріңдік абсцессті пункциялаған инемен қатар тілінеді. Осы жара арқылы абсцесстің ішіне дренаж енгізіледі.

3. Ішектер арасының абсцесстері - деструктивті аппендицитте, қарын және ұлтабар ішегі перфорациясында, жалпы ірінді перитониттен кейін басталуы мүмкін.

Клиникасы - іште белгілі тұрақты орыны жоқ ауыру, іштің кебуі, дене қызуының көтерілуі. Қанда лейкоцитоз, ЭТЖ шапшаң. Рентгенде - күңгірт көлеңкелер, кейде-газ. Ультра дыбыс және компъютерлі томография диагнозды анықтайды.

Абсцесс операциямен ашылып, іріңнең тазартылып дренаждалумен емделеді.

Перитониттің ерекше түрлері

1. Түберкулезді перитонит - өкпе, лимфа бездері түберкулезінде гематогенді жолмен жайылады және мезентериальды лимфа бездерінің түберкулезінде. Ауру жедел, созылмалы және созылған түрде өтеді.

Экссудативті, казеозды - ойық жаралы, фиброзды түрлері бар. Аурудың түрлеріне байланысты клиникасы әр түрлі. Асцит, ішектің жартылай немесе толық түйілуі, немесе жайылған перитонит. Диагноз үшін анамнездің және түберкулинмен сынақтардың маңызы зор.

Емдеу тәсілі – консервативті, түберкулезге қарсы. Тек ішектің толық түйілуінде -операция.

2.Генитальды перитонит - спецификалық емес және спецификалық түрлерін бөледі.