ІХ-ТАРАУ. ӨКПЕНІҢ ЖӘНЕ КЕУДЕ КӨК ЕТІНІҢ ҚАБЫНУ АУРУЛАРЫ

9.1.КЕУДЕ ЖӘНЕ КӨК ЕТІНІҢ АНАТОМИЯСЫ МЕН ФИЗИОЛОГИЯСЫ

Кеуде құрылысы екі пішінді. Біріншісі қысқа, бірақ кең қаптал, екіншісі —ұзын және жіңішке. Бірінші пішінді кеуденің аумағы кең, қабырғалары жатыңқы және қабырғалар арасы кең. Екінші пішінді кеуденің аумағы тар, қабырғалары тікше орналасқан және олардың арасы тар. Кеуде қаңқасын төс сүйек, 12 пар қабырға және—қеуде омыртқалары (1—ден XII—дейін) кұрайды.

Төс сүйек —жеке, жалпақша үш бөлшектен (сабы, денесі, қылыш тәрізді өсіндісі) кұралған сүйек.

Кабырғалар — бір—бірімен сыртқы және ішкі қабырға арасы еттері және кеуденің еттерімен бірігеді.

Кеуде қуысының ішкі беті кеуденің ішкі шандырымен (фасция) жабылған. Фасция кеуденің алдыңғы және сыртқы беттерінде қалың. Фасцияньң жоғарғы бөлігі мойынның ішкі фасциясымен жабысады, ал төменгі бөлшегі көк ет күмбездерін жабады.

Кеуде фасциясынан төменде терең — шарбы майы, ал одан төмен париетальды плевра орналасқан.

Плевра— кеуденің екі қуысының ішкі беттерін және екі өкпенің беттерін жабатын жүқа көкет. Өкпені жабатын көк ет висцералъді, ал кеуденің ішкі бетін жабатын көкет париетальды плевра деп аталады. Өкпе түбірі тұсында париетальды плевра висцеральды плевраны жабады. Осы екі қабат плевра жапырағы арасында лимфа және қан тамырларына бай майлы клетчатка орналасады. Бұл өкпенің байламы деп аталады.

Висцеральды және париетальды плевра жапырақтары арасында көзге көрінетін бос қуыс жоқ. Екеуі біріне—бірі тығыз жақындап, өте тар саңылау қалдырады. Бұл саңылауда 1—Змл. плевра сұйықтығы болады. Бұл сұйықтығы дем алғанда қозғалатын висцеральді плевраның париеталъді плеврамен қажалмауына қажет.

Плевра саңылауында қысым теріс. Демді ішке алғанда плевра саңылауындағы қысым (минус 12сын. бағ.) төмендейді. Ал демді шығарғанда кеуде қуысы тарылуына сәйкес плевра саңылауындағы қысым аз ғана (минус 2-4 сын.бағ.) көтеріледі.

Плевраның екі жапырағының бір-біріне ауысатын орындарында плевра қалталары, болмаса синустары бар. Бұл синустар адам терең дем алғанда созылып, үлкейген өкпемен толады.

Плевраның жоғарғы шеңбері (купол) бірінші қабырғадан 2-4 см.жоғары. Плевра шеңбері нашар қозғалады, өйткені ол фиброзды тіндермен мойын омыртқаларына тығыз жабысқан.

Плевраның төменгі шебі бұғананың ортаңғы шебімен VІ қабырға, қолтықтың орталық сызығымен X қабырға тұсында орналасқан.

Висцеральді плевра қанды өкпе қан тамырларынан, париеталъді плевра—қабырға, жүрек қабы, көк ет, көкірек қуысы қан тамырларынан алады. Кан тамырларына қоса көптеген лимфа тамырлары жүреді. Висцеральді плевра плевралық сұйықтық шығарады, ал париеталъды плевра—оны сіңіреді.

Көк етті жабатын плевраның лимфа жолдары іш мүшелері лимфа жолдарымен тығыз байланысты. Сондықтан іш мүшелерінде басталған инфекциялы үрдістер (жиі және жеңіл) кеудеге жайылады.

Висцералъді плевра вегетативті жүйке жүйесімен қамтамасызданған. Сондықтан оның ауырсыну сезімі жоқ. Париеталъді плевра қабырға арасының жүйесімен қамтамасызданғандықтан ол өте ауырғыш (сезімтал).

9.2. КЕУДЕНІ ЗЕРТТЕУДІҢ НЕГІЗГІ ТӘСІЛДЕРІ

Кеудені зерттеуде көзбен көру, демді зерттеу (шапшандығы, дұрыстығы, терендігі), кеудені қолмен сипау, саусақпен соғу, тыңдау, өлшеу, кеудені қысу (басу), денені қозғау, омыртқаны басу, кеуде пункциясы, рентгенмен тексеру (скопия, графия, фистулография) пайдаланылады.

Көзбен көру кеуденің формасын, ондағы төмпешіктер мен ойықшаларды, терінің түсін, жарақатты, тыртықты, кеуденің екі бөлігінің бір қалыпсыздығы (ассиметрия), қабырға арасы кеңдігі, шеміршек астының кең - тарлығы анықталады.

Демді зерттеумен — кеуденің екі бөлігінің дем алуға қатысуын (соғылу, қабырғалар сынуы, плеврит) анықтайды.

Өлшеумен - кеуденің айналма мөлшерін сантиметрлі лентамен еркектерде — сүт безінің еміздіктері тұсымен, әйелдерде — емшектің түбімен өлшейді. Орташа есеппен еркектерде 88, әйелдерде 83 см. болады. Өлшемнің маңызы — демді алған мен демді шығарғандағы көрсеткіштер болады. Дені сау адамдарда бұл көрсеткіш 5—8 ден 10 см. жетеді. Кеуденің ауруларында бұл көрсеткіш азаяды.

Жеке қабырғаларды басу - қабырғаның сынығын, не ауыруын анықтауға көмектеседі.

Кеудені алдынан артына қарай қысу — төс сүйегіне байланысты жоғарғы жеті қабырғанын сынығын не ауыруын анықтау үшін пайдаланылады.

Омыртқалар қозғалысы (еңкею, шалқаю, бір жанына бүгілу, бұрылу) — жеке не бірнеше омыртқаның жағдайын анықтауға көмектеседі.

Омыртқаға күш салғанда науқас адам отырады, не тік тұрады, зерттеуші дәрігер науқастың басын еқі қолымен күштеп басады. Бұл сәтте жаракат омыртқа түсында қатты ауыру сезімі пайда болады.

Палъпациямен — ауырғыш жерді, тері астының эмфиземасын, сүйек сықырын, флюктуацияны, дене ісігін, лимфа бездерінің жағдайын анықтайды.

Перкуссиямен аускультация көмегімен кеуде мүшелері (өкпе, жүрек) жағдайын және кеуденің өзінің жарақаттары мен ауруларын анықтайды.

Аускультациямен (өкпені тындау) - демнің нашарлауын, не бұзылуын анықтайды. Ашық пневмотораксте — кеудеге енетін және одан шығатын ауа дыбысы естіледі.

Рентгенография - кеуде сүйектері сынықтарының түрін, орнын, сүйектің остеомиелит не ісік ауруларына шалдығуын көрсетеді. Рентгенографияны кеудеге дарыған темір заттардың орналасқан орнын анықтау үшін де пайдаланады.

Пункция — кеуде қуысында жиналған сүйықты (қан, ірің, лимфа) және кеуде қабаттарының, қабырғалар мен омыртқалардың жарақаттары (гематома) мен ірінді ауруларын (абсцесстер, флегмоналар) анықтауда және емдеуде пайдаланады.

Кеуденің пункциясы аурудың диагнозын анықтау және оны емдеу үшін қолданылады. Кеуде жаракаттарын анықтауда диагностикалы пункцияны пайдалануға еш кедергі жоқ. Плевра пунқциясы, ондағы бөтен затты алып оны лабораториялық, бактериологиялық анализге жіберуге де қажет.

Плевра қуысынан қан алыну—гемоторакстың ең маңызды көрінісі. Тек ұйыған гемоторакста пункциямен қан алынбауы мүмкін.

Пункциямен алынған қанды Петров сынағын пайдаланып, оның стерилъді не инфекцияланғанын анықтауға болады. Ол үшін пункциямен алынған қанды дистилденген сумен 5 есе сұйылтады. Егер эритроциттер гемолизденгеннен соң зерттелетін сұйық қызыл түсті және мөлдірлігін сақтаса - қан инфекциясыз. Ал сұйық қойыртпақ тұнбаланса —қанның инфекцияға шалдыққандығын көрсетеді.

Рувилуа—Грегуар сынағын пайдаланып, плевра қуысына қан құйылуы тоқтағанын немесе әлі ағып жатқанын анықтайды.

9.3. КЕУДЕНІҢ ЖАБЫҚ ЖАРАҚАТТАРЫНЫҢ АСҚЫНУЛАРЫ

1. Өкпе жарақаттануы :

1. Висцеральды плевраның жарақатынсыз өкпе зақымдалулары :

а) Плевра астына қан төгілу.

б) Плевра астында бос ауамен,қанмен толған қуыстар және гематомалар.

в) Өкпенің тұтас бір бөліміне жайылған гематомалар.

г) Өкпенің травмалық коллапсы (қысылу) және созылуы (эмфизема).

2. Өкпенің висцеральды плеврасы мен өкпе тіні жыртылған кеуденің жабық жарақаттары:

а) Пневмоторакс — деп кеуденің асқынған жарақаты салдарынан висцеральды және париетальды плевралар арасына бос ауаның жиналуын атайды.

Кеудеге бос ауаның енет жасанды түрлерін бөледі.

Жарақаттан соңғы пневмоторакста кеудеге ауа кеуденің не жарақаттанған өкпенің жарасы арқылы енеді. Бұл пневмоторакстың кернеген және клапанды түрлері бар.

Өкпе жыртылуына себептер - сынған қабырғалар және өкпе бронхтарындағы кысымның кейбір жағдайларда (кеуденің қысылуы, жасанды тыныс, плевра қуысын пункциялау) зор көтерілуі болады.

Жасанды пневмоторакс — немесе плевра жапырақтары арасына өкпе ауруын емдеу және анықтау үшін таза ауа жіберу.

Пневмоторакстардың ашық, жабық және клапанды түрлері бар.

Егер пункциямен алынған қан шприцте не пробиркада ұйып қалса — қан ағуы тоқтамаған,ал егер алынған қан ұйымаса плевра қуысына қан ағуы тоқтаған (Рувилье - Грегуар сынағы).

Ашық пневмоторакста-кеуде қабатының толық жаралануымен немесе бронхтардың жыртылуымен, не өкпеге жасалған операциямен себептес. Ашық пневмоторакста плевра қуысындағы қысым атмосферадағы қысыммен теңдеседі. Өкпе, егер ол жабысқақтармен кеуде қанқасына жабыспаған болса бос ауамен толық қысылып дем алу үрдісіне қатынаспайды.

Осындай жағдайдағы ағзаны ауамен қамтамасыз ететін екінші өкпе жұмысы бұзылады. Өйткені кеуде қуысының бір бөліміне енген бос ауа мен атмосфералы қысым cay плевра қуысына қарай жайылып, көкірек мүшелерін қозғап, сау өкпені қысып, оның жұмысын нашарлатады. Оған қоса - көкірек мүшелерін әрлі - берлі қозғалысқа ұшыратады. Мұның салдарынан қан айналысы, жүрек жұмысы бұзылады. Шок, әдеттегіден өзгеше, бұзылған парадоксальды тыныс пайда болады.

Жабық пневмоторакста — плевра ішіне жиналған бос ауа сыртқы ортамен қатынаспайды. Жабық пневмоторакс өкпенің жабық жыртылуымен немесе кеуденің кішкене жарақатымен байланысты. Бұл кішкене жарақаттар біраз уақыттан соң фибринмен, ұйыған қанмен бітеліп кеудеге одан әрі бос ауа енуі тоқтайды. Жабық пневмоторакста плевра қуысында аз ғана болса — да теріс қысым сақталады. Осы себепті өкпенің қысылуы толық емес және өкпе аз да болса, дем алуға қатысады, көкірек қозғалуы да болмашы.

Клапанды (қақпақты) пневмоторакс өте ауыр жағдайға соғады, өйткені кеуде жарасы, өкпе, бронх жыртығы арқылы ішке дем тартқанда сыртқы ауа плевра ішіне енеді. Ал демді шығарғанда аталған жаралар жабылып, бос ауаны сыртқа шығармайды. Кейде плевра қуысына ауа тіпті дем шығару фазасында да енеді. Осы себептен клапанды пневмоторакстың инспирациялық және экспирациялық түрлерін бөледі. Плевра куысындағы бос ауа көлемі біртіндеп өседі, өкпе қысылады, ол дем алуға қатынаспайды, көкірекке қарсы бетке ығысып, өте ауыр жағдай басталады.

Пневмоторакстардың жалпы көріністері - олардың түрімен байланысты. Ашық пневмоторакста науқастың жағдайы іле-шала нашарлайды. Аз уақыт рефлекторлы дем тоқтау қатты ентігумен ауысады, дем алуға кеуденің сыртқы еттері қатынасады. Оттегі жетіспеушілігі басталып, дене көгереді. Тамыр соғуы жиілейді, нашарлайды. Қан қысымы төмендейді. Науқас шыдамсыз, сабырсыз, оны өлім сезімі қинайды, тыныс кемістігі күшейеді де бірер сағаттан соң жүрек және дем тоқтауынан ауру адам өледі.

Жабық пневмоторакстың клиникалық көрінісі едәуір жеңіл. Кейде өкпенің шамалы қысылуында науқастың жалпы жағдайы онша бұзылмайды. Тек физикальды зерттеу тәсілдерін пайдаланғанда (перкуссия, аускультация, рентгенмен тексеру, пункция) жабық пневмоторакс анықталуы мүмкін.

Клапанды пневмоторакс өсе келе науқастың демін және қан айналысын бұзып, тез арада ентігу өсіп дене көгеруі жалпы денеге жайылады.

Белгілі себепсіз кейде аз ғана қимылдан не жөтелден соң басталатын спонтанды пневмоторакста кеуде қатты шаншып ауырады. Онымен қатар жоғарыда аталған жалпы көріністер байқалады. Бұл көріністер ауырлығы өкпенің қысылуы мен көкірек мүшелерінің ығысуына сәйкес.

Клапанды пневмоторакста плевра қуысына бос ауаның көп жиналуына сәйкес ондағы қысым атмосфералық қысымнан жоғарылайды. Сондықтан ауа кеуде еттеріне жайылып ет арасының, тері астының эмфиземасын береді. Бос ауа көкіректің майлы клетчаткасына сіңгенде өте ауыр, қатты қатерлі медиастинальді эмфиземага әкеліп соғады. Бұл эмфизема жүректі, күре қан тамырларын, жүйке жүйелерін қысып науқас өміріне қатер туғызады.

Пневмотораксты емдеу - әрине, себеп болған жарақатты не ауруды емдеумен байланысты. Дегенмен, пневмоторакстың жеке өзі адам өміріне қауіпті жағдайға соғуына сәйкес осы қауіптерге қарсы көптеген арнайы шараларды талап етеді.

Ашық пневмоторакста алғашқы көмек жел өткізбейтін окклюзионды байламмен жараның бетін жабудан басталады. Бұл қимыл ашық пневмотораксты уақытша жабық түріне айналдырып, көкірек мүшелеріне тиетін зиянды азайтуға бағытталған. Мұндай байламсыз жарақаттанған адам емханаға жетпей өліп кетуі мүмкін.

Операция бөлімшесіне жеткізілген жарақатқа жараның хирургиялық өңдеуі жасалып, өкпенің саулығын анықтағаннан соң, кеуденің жарасын тігіп жабады. Бұдан соң плевра куысының сыртқы ортамен қатынасы жойылып, ашық пневмоторакс жабыққа айналады. Сондықтан плевра қуысында қалған бос ауаны шығарып, қысылған өкпені босатып ауамен толтыру қажет. Кейде бұл үшін пункция пайдаланылады. Егер пневмоторакс өкпенің жарақатымен байланысты болса, операциядан соңғы кезеңде өкпенің тігілген жарасынан шығатын ауа плевра куысына жиналып өкпе қысылуы сақталады. 12—24 сағаттан сон қайталап пункция жасалады. Пневмоторакста жасалатын операцияны плевра куысына 1—2 дренажды түтікті 2-3 тәулікке қалдырып, олар арқылы жиналған ауаны сорып, өкпені қысымнан босатады.

Көбінесе жабық пневмоторакс жедел операцияларды қажет етпейді. Плевра пункциясын қайталап қолданумен өкпені толық босатуға болады. Клапанды пневмоторакста плевра қуысын бос ауадан пункциямен босатқаннан кейін, осы пневмотораксқа себеп болған жарақатты не науқасты емдеу басталады.

б) Гемоторакс - деп плевра куысына қан төгілуді атайды. Оның ең басты себебі өкпе не кеуденің жарақаттануына сәйкес қабырға арасы, кеуденің ішкі қан тамырлары, не өкпе қан тамырларының жыртылуы. Кейде сынған қабырғалардың аталған қан тамырларын жыртуы да гемотораксқа соғуы мүмкін. Гемоторакстың кеудеге жасалған операциядан соңғы түрі жиі кездеседі.

Кеудеге төгілген қанның мөлшеріне байланысты гемоторакстың болмашы, орташа және үлкен түрлерін бөледі.

Болмашы (малый) түрінде төгілген қанның жоғарғы мөлшері (рентгенмен, перкуссиямен анықталып) V қабырғадан төмен.

Орташа гемотораксте ІV— II қабырғалар арасында.

Үлкен гемотораксте — II қабырғадан жоғары (П.А.Куприянов).

Плевра қапшығымен одан шығатын экссудат төгілген канның ұюына карсы әсер көрсетеді. Сондықтан плевра куысына төгілген қан сұйық бойында сақталады. Жарақаттың алғашқы сағаттарында төгілген қан ұийды, ал біраз уақыттан соң плевра экссудаты әсерінен қайтадан сұйылады. Кейде ұйыған қан қайта сұйылмай қою қалпында қалады. Мүндай гемоторакс ұйыған деп аталады.

Плевраға төгілген канның екі түрлі ақыры кездеседі. Егер төгілген қанға инфекция дарымаса, азғана мөлшерлі қан денеге сіңіп, тарап кетеді. Көбінесе — төгілген қанға инфекция дарып, қан іріңдеп плевраның эмпиемасына айналады.

Гемоторакстың диагнозы онша киын емес. Үлкен гемоторакста ағзаның қаңсырау көріністері анықталады (қан тамыры соғуы жиілейді, қан қысымы төмендейді, дене бозарады, шөлдеу, суық тер, гемоглобин азаяды т.б.) төгілген қанмен өкпенің қысылуы және көкіректің орнынан жылжуы байқалады.

Болмашы гемоторакста аталған жалпы көріністер байқалмауы мүмкін. Аускультация, перкуссия, рентгенмен тексергенде плевраның төменгі бөлімінде азғана сұйықтың жиналғаны анықталады.

Егер плевра куысына қанға қоса ауа жиналса (гемопневмоторакс), сұйықтың жоғарғы шебі анық көлденең жол, деңгей береді. Бұл деңгейдің шебі дене қозғалуына сай өзгеріп отырады.

Ал егер плевра қуысында пневмоторакс болмаса, не төгілген қан ұйып қалса, перкуссияда жуан дыбыс, рентгенде плевра қуысында деңгейсіз гомогенді қараңғылық байқалады. Плевра қуысының пункциясымен сұйық қан алынады. Егер төгілген қан ұйыса пункция нәтиже бермейді, болмаса - шприцке азғана ұйыған қан сорылады.

Гемоторакс көріністері төгілген қан мөлшеріне, өкпенің жарақаттарымен қысылуына, көкіректің орнынан жылжуына байланысты.

Үлкен гемотораксқа ұшырағандардың жағдайы ауыр - ентігу, кеуде ауырсынуы күшті, жөтел, қан түкіру, кейде қан кұсу, дененің бозаруы, көгеруі, қан тамыры соғуы жиі, күші нашар, қан қысымы төмен, науқас жатып дем ала алмайды, отыруға талпынады, қиналады. Гемотораксті - өкпенің кеуденің, көкіректің не жүректің жарақатының анық қөрсеткіші санап плевраның пункциясын орындау қажет. Пункциядан соң науқасты қандай тәсілмен емдеуді шешеді.