Файл: хирургия.doc

Бұдан соң алдыңғы гастроэнтероанастомоз орындала бастайды. Бірақ бұл операциядан соң теріс, қатерлі шеңбер пайда болатындығы анықталады. Бұған қарсы (Браун) қосымша энтеро-энтероанастомоз орындалуы қажеттілігін анықтаған.

Кейінірек Бильроттың көмекшісі Хакер (Hacker) артқы гастроэнтероанастомоз техникасын ұсынады.

20 ғасырдың алғашқы 25 жылдарында қарын ойық жарасын емдеудің негізгі түрі гастроэнтероанастомоз саналды. 1925-40 жылдары арасында гастроэнтероанастомоз қөптеген асқынуларға (пептикалы ойық жара, қан ағуы, ойық жараның қатерлі ісікке айналуы) соғатындығы анықталып хирургтардың көпшілігі резекция жасалуын қолдайды. Бұдан соң гастроэнтероанастомозды немесе резекцияны қолданушылар арасында ұзақ уақытқа созылған керіауыздық басталады. Ақыры (1946ж.) резекцияның дұрыстығы дәлелденіп, одан соң асқынулардың сирек байқалатындығы анықталды. Дегенмен, қазіргі уақытқа дейін ойық жара ауруын операциямен емдеудің жақсы нәтижелі тәсілдері іздестіріліп отыр. Қазір қарын резекциясының бірнеше түрлері (тиімді, сатылы, Бильрот 1-2, гастроэнтеростомия іш аралық анастомозымен қоса, резекцияға қоса ішектен құрақ жалғау, ваготомия) қолданылады.

Бірақ операцияның ақырғы талабы қарын қышқылын төмендету болатындығынан резекция радикальды (қарынның 3/2 алынуы) болуы қажет.

Резекция эндотрахеальды наркозбен орындалады. Бұрынғы уақыттарда С.С.Юдин, А.Г.Савиных жұлын жансыздандыруын қолданатын.

Операциядан соң алғашқы қүндері (1-2-3) ауыздан тағам ішкізілмейді. Ерітінділер көк тамыр арқылы (парентеральды жолымен) жіберіледі. Олардың жалпы мөлшері 2-3 литрден кем болмайды. 24 сағаттан соң жылы тәтті шай жұтқызуға, ал 2-3 күннен бастап 2 жұмыртқа, жеміс-жидектер шырындары, 4 күннен -сорпа, көже, компот, сары май, ботқа, жұмыртқа, айран ішкізіледі. 7-8-күннен бірінші (арнайы ойық жаралық) диетаға көшіріледі.

Операциядан кейінгі кезеңде келесі асқынулар кездесуі мүмкін:

а) Ішекке немесе ішке қан ағуы . Бұның алдын алу операция устінде кесілген тамырларды жақсылап байлау немесе электрокоагуляциялау.

б) Перитонит - ұлтабар ішегі тұқылы тігінінің немесе қарын мен ішек арасының анастомозының сапасыздығынан ішке инфекция жайылуы себебінен басталады. Бұл аскынуларды азайту үшін ұлтабар ішегінің тұқылын жабудың көптеген тәсілдері ұсынылған (кисетті, 2-3 қабатты тігін, тігінді шарбымен, ұйқы безі қапшығымен бекіту). Ішектің немесе анастомоздың тігін кемістігінен басталатын перитониттің алғашқы көріністері анықталысымен ауру қайта операцияға алынып қосымша тігу және іш тазартылып жуылуы және тампондалуы орындалады. Кешікпей орындалған операция науқастың өмірін сақтайды.

Өкінішке орай қатерлі ісіктен соңғы перитонит өте ауыр және бұндай ауруларда қайталанып жасалатын операция (релапаротомия) жақсы нәтиже бермейді, өйткені қатерлі ісікте қарын қышқылының төмендігі іште бактериялардың тез өсіп - өнуіне, жайылуына жол ашады да аз уақытта ауыр перитонитке ұшыратады.

в) Пневмония. Оның алдын алу үшін жараның ауыруын басу, тыныс жаттығулары, ингаяция, қыша (горчичник), арқаны уқалау, ауруды қозғау, антибиотиктер пайдаланылады.

г) Зәр шығарудың қиындануы, іш кебуі. Бұлардың алдын алу үшін операциядан бұрынғы даярлық және операциядан соң ауруды төсекте ұзақ жатқызбай тез қозғау және аяғына тұрғызу қажет.

Гастроэнтероанастомоз операциясынан соң әр түрлі асқынулар (пептикалы ойық жара, қайта пайда болған ойық жара, гастрит) жиі байкалуына байланысты асқазанға жалғанатын ішек бөлшегі ұзын және олардың өзара (Брауынша) анастомозы орындалады.

Бильроттың екінші тәсілімен орындалатын резекциядан сон да көптеген асқынулар мүмкін (лоқсу, құсу, тәтті, сүт қосылған тағамдарды қабылдай алмау, жүдеу). Бұл асқынуларды агастральды астения немесе демпинг - синдромы (dumping syndrome), резекциядан соңғы ауруды атайды. Бұл аурудың себебі ұлтабар ішегінің ас қорытуға қатынаспауы. Бильрот 2-де тағам ұлтабар ішегіне енбей, оны айналып өтеді. Демпинг - синдромында екі түрлі (механикалық және функциональдық) асқынулар байқалады. Қарын тұқылында резервуарлық және моторлық жағдай нашарлайды. Ішектегі эвакуация шапшанданады да ол іш өтуіне, тағам сіңбеуіне, аурудың жүдеуіне ұшыратады. Көмірсулы алмасу процессі бұзылады. Аталған асқынулардың алдын алу үшін резеқцияны Билъроттың бірінші тәсілімен орындау қажет деп есептеледі. Бірақта Бильрот I ұлтабар ішегінің ойық жарасында, кіші иіннің жоғары орналасқан жараларында қолдану қиын.

Сондықтан ұлтабар ішегінің төмен орналасқан, алынуы қиын жараларында қарынның паллиативті резекциясы (жараны ас қорытуға қатынастармау) жасалады. Ойық жара ұлтабар ішегінің тұқылында қалады. Бұл операция 1918 ж. Финстерермен ұсынған. 3/2 бөлігі алынған қарыннан қышқыл аз шығатындығы және ұлтабар ішегінен тағам өтпеуі химиялық және механикалық әсерлерді жойып жараның жазылуына қажетті жағдай туғызады. Бірақта орнында қалдырылған жарадан қан ағуы қаупі сақталады.

Бұдан 40-50 жыл бұрын ойық жара ауруын кезбе жүйесін кесумен емдеу ұсынылған. Жүйені кесу қарын сөлінің қышқылдылығын азайтады. Дрегстедпен (Dregstedt) ұсынылған бұл операция ваготомия аталады. Ваготомия қарын қышқылын азайтумен қатар ішектер және қарын жұмысын бұзады (атония), аурудың қайталануына соғады. Сондықтан ваготомияны аурудың барлық түрінде шипалы операция деп санауға болмайды.

Кейінгі жылдары жалпы оқпанды ваготомия орнына селективті (кезбе жүйенің қарынға кіретін жеке бұтақтарын кесу) ваготомиясы қолданылады.

Көбінесе селективті ваготомияны өткізгіш операциямен (пилоропластика, гастроэнтеростомия) қоса орындайды. Кейде селективті ваготомияға қоса антрумэктомия жасалады. Қарын кышкылының азаюы әсерінен бұл операциядан соң ойық жараның қайталануы сирек кездеседі. Кейбір хирургтар қарын резекциясын да селективті ваготомиямен аяқтайды.

Резекциямен алынған қарынды ішек жалғап үлкейту санасы ертеден белгілі болатын.

Шумакер (Schoemaker, 1911 ж.) экспериментте қарынды оның иінінен даярланатын түтікшемен алмастыруды, ал П.А.Куприянов (1924 ж.) қан тамыры сақталынған ішекпен қарын кемістігін толықтандыруды ұсынған. Қарынның кесіліп алынған бөлшегінің орнына ащы немесе тоқ ішектен даярланған "құрақ" арқылы қарынмен ұлтабар ішегі жалғанылып ішек-қарынның "үзіліссіздігі" сақталады. Тағам "құрақ" арқылы қарыннан ұлтабар ішегіне еніп онда өтпен, ұйқы безінің шырынымен араласып толық қорытылады.

1938 ж. Е.И.Захаров (Симферополь) Мәскеуде хирургтар ұжымына осындай ішек "құрақтарын" пайдаланумен орындалған операциядан кейінгі ауруларды көрсеткенде Ю.Ю.Джанелидзе, В.А.Шаақ, А.М.Заблудовский бұл тәсілді қатаң сынап бұндай операцияны орындауға болмайды деп шешкен. Захаров хирургтар алдында бұл проблеманы қайта көтереді. Оған дейін ол осы тәсілмен барлығы 13 ауруды емдеген. Хирургтардың көпшілігі бұдан кейін де аталған операцияға қарсы болды.

1962 ж. Вангенстен (Wangensteen) қарынға өткізілген түтікше арқылы мұздатқыш сұйық (су қосылған спирт) жіберіп физикалы гастроэктомия орындауды ұсынады. Қарынды ұзақ уақыт мұздату қарын қышқылын азайтады, пепсиннің әсерін бәсеңдетеді, қарында қан айналысы бәсенденеді, іштің ауырсынуы басылады, кекірік, қыжыл жоғалады. Бұл тәсіл ойық жарадан қан ағуын тоқтатуғада пайдаланылады.

Сонымен, қорыта айтқанда қарынның ойық жаралы ауруын операциямен емдеудің негізгісі болып Бильроттың бірінші және екінші тәсілі, селективті ваготомияға қоса орындалатын пилоропластика, гастроэнтеростомия немесе аз көлемді резекция саналады.

Каллезденген және пенетрацияланған ойық жараның көріністері:

а) Ауырсыну тұрақты, күшті, түнгі ауырсыну, ауырсынудың арқаға шабуы.

б) Іш қабырғасының қатаюы.

в) Лейкоцитоз, ЭТЖ шапшандалған, диастаза, қанда билирубин көтерілген.

г) Аумақты ойық жара қуыс («ниша»).

д) Консервативті емнің шипасыздығы.

Ойық жараның қатерлі ісікке айналу көріністері:

а) Ауырсыну сезімінің өзгеруі: ауырсыну тұрақты және оның күші бәсенделген, ауырсыну тағам қабылдауымен байланыссыз.

б) Тәбет нашарлаған, науқас жүдеген, «жасырын» қан ағуы, ЭТЖ шапшаңдаған, асқазан секрециясы төмендеген, асқазанның толу кемістігі, жара жиектері қатайып ісінген.

в) Биопсияда- атипиялы торшалардың анықталуы.

Қақпа және ұлтабар ішегінің стенозының көріністері:

• Эпигастральды аймақтың сыздап ауырсынуы тұрақты.

• Бұрын қабылданған тағаммен құсу.

Стеноз кезеңдері: компенсация, субкомпенсация, декомпенсация кезеңі.

Асқазаны стенозға шалдыққан науқасты операцияға даярлау принциптері:

• Су- электролиттер кемістігін толтыру.

• Қышқыл- сілті теңдестігін қалыптастыру.

• Наурыз кемістігін толықтандыру.

• Асқазан тонусын дұрыстау.

• Асқазан кілегейлі қабатының және ойық жара айналысының қабынуын басу.

Ойық жара жыртылуының кезеңдері :

Шок, эйфория кезеңі. Перитонит кезеңі

Асқазан мен ұлтабар ішегінен қан ағуын емдеу тактикасы:

1. Жедел рентгенді немесе эндоскопиялы тексеріс.

2. Аяқтарын көтеріп төсекке жатқызу.

3. Әрбір 30 минут сайын қан қысымын және тамыр соғысын өлшеу.

4. Қан анализі: қан тобы, резус факторы, гемаглобин, гематокрит, мочевина, креатинин, электролиттер, қышқыл- сілті жағдайын анықтау.

5. Тері астына I%-1 мл. морфий егу.

6. Асқазанға зонд енгізу қан ағуын бақылау үшін, қайталап аспирациялау, 1:1000-20 мг. адреналин қосылған физиология ерітіндісімен жуу.

7. Эпигастральды аймаққа салқын қойып асқазанды мұздату.

8. Аққан қан мөлшерін толықтандыру (қан, плазма, алмастырғыштар).

9. Питуитрин 15-20 бірлік көк тамырға

10. Асқазан секрециясын басу.

11. Сақтандыру диетасы.

12. От тегімен тыныс алдыру.

13. Қуыққа катетер енгізу (зәрдің көлемін бақылау үшін).

14. Клизма (ішекті жуу арқылы улануды бәсеңдендіру).

15. Аталған консервативті емге көнбеген қан ағуында- операция. Ішек- қарыннан тоқтамай қан ағуының ағзаға әсері:

• Шок.

• Бүйрек кемістігі.

• Бауыр кемістігі.

• Миокард инфаркті.

• Ми ісінуі.

• Ішекке төгілген қанның наурыздары гидролизденуінен улану.

Операциямен емдеудің қажеттілігі

1. Ақиқат қажеттілік: перфорация, тоқтамай қан ағуы, ойық жараның ісікке айналуы, асқазанның стеноздануы.

2. Бір шамалы қажеттілік - консервативті емнің нәтижесіздігі, аурудың жиі күшеюі, каллезді және пенетрациялы, аумақты, көптеген, қайталап қанағыш ойық жаралар.

Операциямен емдеудің талабы:

1. Қышқылды фактордың әсерін жою.

2. Ойық жараны жою.

3. Асқазаннан эвакуацияны дұрыстау.

2.4. ОПЕРАЦИЯ ЖАСАЛҒАН АСҚАЗАННЫҢ АУРУЛАРЫ

Жалпы түсінік. Демпинг-синдром, пептикалы ойық жара, қарынның, қөлденең ішектің жыланкөзі, ойық жараның қайталануы және қатерлі ісікке айналуы. Гастроэнтероанастомоз "ауруы", теріс шеңбер. Аталған аурулардың диагнозы мен емделуі.

Қарынның операциядан соңғы аурулары деп ойық жараны емдеу үшін орындалған операциялар зардабынан пайда болатын аурулар аталады. Бұл аурулар операциядан соңғы асқынулардан бөлек. Асқынулар операциядан соңғы сағаттармен тәуліктерде кездеседі (атония ж.қ.т., қан ағуы, анастомозит, перитонит).

Операциядан соңғы ауруларда жиі кездесетін - демпинг-синдром Бильроттың екінші тәсілімен орындалынған қарын резеқциясынан соң, пептикалы ойық жара, іште жабысқақтар пайда болуы салдарынан асқазанның пішініннің бұзылуы.

Гастроэнтероанастомоздан соң "теріс шеңбер" кездесуі мүмкін. Қабылданған тағам ұлтабар ішегіне енбей, асқазанмен оған жалғанған ащы ішек арасында ұзақ уақыт сақталады. Ойық жара пенетрациясы кейде өте қауыпті асқазан – көлденең – ащы ішектер арасының жыланкөзіне ұшыратады.

Бильрот II тәсілімен орындалған резекция науқасты ойық жарадан құтқарғанымен тағам қорыту үрдісіне едәуір өзгерістер береді де "агастральды астения", "гипергипогликемиялы синдром", демпинг-синдромдарына ұшыратады. Демпинг синдром резекциядан соң 20-25% кездеседі. Синдром операциядан соң кешікпей пайда болады, немесе ұзақ уақыт өткеннен соң басталады. Бұл синдром көптеген алғашқы және кейінгі көріністер береді.

Алғашқы көріністер— коллапс, қандағы қанттың мөлшерінің тұрақсыздығы, сүт және тәтті қосылған тағамды қабылдай алмау, ұлтабар сөлінің тамақ қорытуға қатыспауы, майдың және нәурыздің орытылуын нашарлатады. Қанда кальций және калий азаяды, тағамның қарыннан ащы ішекке жету және одан әрі өту уақыты қысқарады. Бүның себебінен іш өтуі және дисбактериоз басталады. Бұған сәйкес витаминдер синтезі бұзылады.

Демпинг-синдромының кейінгі көріністері – кахексия, ісіну, үлану, сүйектердің жұмсаруы (қандағы кальцийдің азаюынан). Темір және витамин В-12 азаюы гипохромды анемияға әкеледі. Аталған ауыр бұзылыстар пайда болуына себеп -қарынның пилорус бөлімінің алынып тасталуы салдарынан қарынның резервуарлық қасиетінің жоғалуы; тағамның ұлтабар ішегімен қатынаспай өтуі, оған ұлтабар сөлінің араласпауы, қарын мен ұлтабар ішегі арасындағы физиологиялық қарым-қатынастың жоғалуы. Резекциядан соң қарынның кілегейлі қабатынан шығатын Кастль (анемияға қарсы) факторы пайда болуы нашарланады.

Демпинг синдромының алдын алу және емдеу проблемаларын шешу үшін операцияның тағам өтуін бұзбайтын, қарынның резервуарлығын сақтайтын, ішек-қарынның анатомиялық және физиологиялық ерекшеліктерімен қарым-қатынасын бұзбайтын операцияны қолдануды талап етеді. Жиі қолданылатын Б-1 операциясында қарынның резервуарлық қасиеті бұзылса, Б-2 операциясынан соң тағамның ұлтабар ішегінен өтуі бұзылады. Резекцияның аталған кемістіктеріне қарсы резеқциямен алынып тасталған қарын бөлшегін ащы, тоқ ішектерден, қарынның иінінен даярланатын құрақ жалғап ас қорыту үрдісін жақсарту, толықтандыру ұсынылған.

Әкелуші ішек иірімі синдромы - қарын тұқылына жалғанылған ащы ішектің атониясы салдарынан жиі кұсу, лоқсу, іш ауыруы, кебуі, ауыздың ашуы байқалады. Ішекке жиналған тағамды және өтті кұсқаннан соң ауру біраз уақыт жеңілдік алады. Кейде нәжіс бозарады (ахолия), сұйылады. Мұндай ауруды рентгенмен тексергенде контрастың ащы ішектің әкелуші иіріміне еніп, онда ұзақ сақталатындығы және ішектің созылғандығы анықталады. Бұл асқынуда, егер консервативті eм көмек бермесе операция қажет.

Синдром қарынмен жалғастырылған ішектің қысылуымен, бұралуымен де байланысты болуы мүмкін. Асқынулардың бұл түрі тек операциямен емделуге тиісті

Операциядан соңғы пептикалы ойық жара — көбінесе алдыңғы гастроэнтеростомия операциясынан соң кездеседі. Бұл асқынулар себебі-қарын қышқылының асқазанның кілегейлі қабатын ерітуі. Сау адамдарда ішкен тағам ащы ішекке түсуден бұрын ұлтабар ішегінде өңделуден өтіп, қарын қышқылының күші басылғаннан соң ащы ішекке түседі. Анастомозға қолданылған ішек ұзын болса пептикалы ойық жараның басталуы жиілейді. Анастомоз жарасы көбінесе ішектің қарынға жалғанған тұсында, кейде әкеткіш - иірімінде орналасады. Жараның пайда болуына ішектің қан айналысы бұзылуы себеп болады. Мәселен, операцияны әр түрлі қысқыштар қолданып орындағандағы ішектің қабырғасының қысылуы. Әрине қарын қышқылының жоғарылығы басты себептердің бірі саналады.