IV-ТАРАУ. БАУЫР, ӨТ, ҰЙҚЫ БЕ3І АУРУЛАРЫ

4.1. ХОЛЕЦИСТИТ ЖӘНЕ ӨТКЕ ТАС БАЙЛАНУ АУРУЛАРЫ.

Өт өзектерінің анатомиясы мен физиологиясы. Өт қуығының аурулары. Калькулезді холецистит. Оның клиникасы мен диагнозы . Холециститті операциямен емдеу

Өт қуығы алмұрт тәрізді сопақша 40-70 мл. өт сиятын, бауырдың оң саггитальды сайында орналасқан дорбашық. Оның түбін, денесін, мойнын және ағын өзегін бөледі. Куықтың ағын өзегі жалпы бауыр өзегіне жалғанады. Олардың жалғану түрі, орны бірнеше түсті. Бауырдың басты екі бөлшегінен шығатын екі өт өзектері бір-бірімен қосылып бауыр өзегін құрайды. Осы бауыр өзегіне өт өзегі келіп қосылады. Бұдан төменде жалпы өт өзегі (общий желчный проток - ductus choledochus) деп аталады.

Холедох, ұйқы безінің ағын өзегімен қатарласа келіп ұлтабар ішегінде Фатердің емізікшесінде ашылады. Өт қуығының мойны, өт өзегі, өт артериясы Кало үш бұрышы аталатын холецистэктомия операциясында мұқият - байқалуы қажет болатын операцияның "кілтін" кұрайды.

Тәулігінде 600-1200 мл. өт шығады. Өттің қатаң заттармен муцині 3-4% жетеді. Өттің ұзақ уақыт сыртқа ағуы немесе механикалы сары ауруы ішек жағдайын бұзады, холемиялы қан аққыштығын шақырады және кальцийліқ алмасу процессін бұзады.

Холецистит (cholecystitis) деп - өт қуығының қабынуын атайды. Бұл атпен өттің көптеген себептен қабынуы аталады.

Жедел холецистит - аппендициттен кейін екінші жиі кездесетін ауру. Ол барлық хирургиялық емхана бөлімшесіне жедел жатқызылатын аурулардың 17-18% құрайды.

Холециститтің көптеген себептерінің арасында басты маңыздылары- өт ағынының бәсеңдеуі, инфеқция, дисхолия, қан айналысы бұзылуы саналады.

Өт ағынының бұзылуына анатомиялық, фунқционалдық, нейрогуморальдық, эндокриндік, қабынулық факторлар себеп болады.

Өт жолдарына инфекция ішектен, гематогенді, лимфогенді жолдармен жайылады.

Холецистит ауруының басталуына, өтте тас байлануына, өттің құрамының бұзылуы зор әсер етеді. Өтте холестерин, өт пигменттері, электролиттер көп. Дені сау адамдарда бұл элементтер өт қышқылдарымен және лецитинмен ерітіліп тұрады, бұған қоса өттің сілтілі реакциясы да тас байлануына кедергі болады. Өт РН-ның 6,0-дан кемігенінде холестерин шоғырланып тас өсуі басталады.

Аурудың басталуына өт өзектеріне ұйқы безі шырынының қосылуы да себеп болады. Бездің шырыны өттің сірлі қабатының деструкциясын және өт қабының өткізгіштігін күшейтеді. Бұның салдарынан бауыр мен ұлтабар ішегі арасындағы байламға, ішпердесі сыртындағы майлы қабатқа өт сіңеді, одан әрі өт іш қуысына төгіледі. Өт қабының серозасы өзгермейді. Бірақта мұндай холецистит өте ауыр перитонитке ұшыратады. Бұл ферментативті холециститте операциямен өтті алып тастау ауруды жазбайды. Холецистэктомияға қоса ұйқы безі шырынының ағынына кедергіні жою және өттің кедергісіз ағуын қамтамасіз ету қажет.

Өт қабының қан айналысының бұзылуы өттің деструктивті қабынуына себепкер болады. Ал қан айналысы атеросклерозда, гипертония ауруында жиі бұзылады.

Холециститтің бұндай түрлері "ишемиялы холецистит" деп аталады да, ол алғашқыдан деструктивті, ауыр өзгеріске ұшыратады. Науқасты нәтижелі емдеу ұшін өт қабынуына себеп болатын жағдайларды анықтау қажет. Осы негізден холециститті екі топқа бөледі:

1) Өт қуығымен өт өзектерінің функционалды өзгерістері.

2) Өт қуығының және өт өзектерінің қабыну аурулары (жедел және созылмалы, тасты және тассыз холецистит, холангит).

Өт қуығының функционалды аурулары

а) Ашоффтың (Ashoff) тоқырауланған өт қуығы - ауруды анықтаған неміс патологоанатомының есімімен аталған аурудың басталу негізі мынада. Әр түрлі себептер салдарынан өт қуығында қозгалтқыш невроз басталады. Бұл невроздың себептері – орталық, шеткергі нерв жүйелдерінің жағдайларының бұзылуы, ішкі секрецияның бұзылулары себеп болуы мүмкін саналады.

Орталық себептер – мидың жағдайымен байланысты .

Шеткергі себептер қарыннан, ұлтабардан, аппендикстен т.б. іш мүшелерінен шығатын импульс.

б) Әлбетте өт қуығы мен өт өзектеріндегі қысым 250 мм. су бағанасына тең. Егер қысым 675 мм дейін көтерілсе сфинктер ашылады. Иннервациясы бұзылған өт өзектерінде және өт қуығында - өт ағыны нашарланып өттің созылып кеңейген қуыкқа жиналуы байқалады.

Өт қуығының созылу ауруы да жедел холециститтің көріністерін - оң иықпен жауырынға шабатын іш шаншуын береді, бірақта іш қатаймайды. Мұндай холециститте дене қызуы жоғарылаған, науқастың жалпы жағдайы онша ауырланбаған. Контрасты холецистограммада тассыз, азғана созылған өт қуығы анықталады.

Бұл ауруды операциямен емдеу туралы екі үсыныс бар - операция қажет және қажет емес деген. Хирургтардың көпшілігі бұл холециститті қонсервативті тәсілмен емдейді. Тек қана өтте тас анықталса операцияға алады. Өйткені аурудың негізгі себебі өт қуығының иннервациясы бұзылуы болғандықтан операциядан қейін іш ауырсынуы қайта басталады.

Өтке тас байлану ауруы немесе холелитиаз - өт қуығында тастар пайда болуына байланысты ауру.

Өтте тас өсуі себебінің келесі болжамалары белгілі:

1) Холестеринді алмасудың бұзылу теориясы (Ашофф). Өттің тас ауруларымен көбінесе әйелдер ауырады. Әйелдер арасында көп босанған, қартаң тартқан, толық әйелдерде жиі. Сондықтан бұл науқастың себебі холестеринді алмасудың бұзылуы саналады. Өйткені жүкті әйелдерде холестеринді алмасудың бұзылатындығы белгілі. Жүкті кезеңде қандағы холестерин көбейеді. Егер осы кезенде өттің ағыны бұзылса холестериннен тас пайда болады.

Бұндай холестеринді тастар кабынбаған өт қуығында пайда болуы мүмкін. Сонымен, Ашофф теориясы бойынша өт тастары қабыну немесе басқа себептен емес, холестериндік алмасудың бұзылуынан пайда болады.

2) Ағзадағы физико-химиялық өзгерістер теориясы (Шаде).

Физико-химиялық өзгерістер әсерінен өттегі кішкене ядроның түйін айналасында тұздар жиналып тасқа айналады.

3) Наунин теориясы - бойынша тас байлану өтте байқалатын инфекциямен байланысты. Тіпте созылмалы жеңіл инфекцияның өзі өтте фибрин жиналуына, эпителийдің сыдырылуына соғады. Фибрин және эпителийден органикалық түйін ядро өседі.

Кейін ядроның түйін айналасында өт тасы өседі.

Өт тастарының құрамы әр түрлі: таза холестеринді, холестерин - пигментті, таза пигментті. Олардың түстері қоңырқай, қара, конгломератты (әр түсті тастардан) құралған болуы мүмкін.

Тастардың саны 1-2-3 тен 5-6 мыңға дейін, салмағы 250 г. жетуі мүмкін. Кейде өт өзегінің таспен бітелуі өт шеменіне соғады. Өттің қуықтан ағынының тоқтауы өт пигментінің тарауына соғып қуықта сары су қалады. Осы сумен қуық кеңіп созылады. Бұны қуықтың бірінші шемені деп атайды.

Егер шемен өт қабынуына байланысты кездессе - екінші аталады. Шемен ұзақ уақыт науқастың жалпы жағдайын нашарландырмайды. Тек оған инфекция қосылғанда қабыну - іріңдеу басталып іріңді холециститқе ұшыратуы мүмкін.

Өттің тас байлану ауруы еш-бір ауыр көрініссіз өтуі мүмкін, кейде кішкене тастар өз бетімен холедохке ағып түсуі мүмкін.

Өт қуығы өзегінің немесе холедохтың таспен бітелуі жедел холециститтің немесе сары аурудың басталуына себеп болады. Өт ағынының бұзылуы инфекцияның дамуына қолайлы жағдай туғызады. Өттің кілегейлі қабатының таспен жарақаттануы инфеқцияның өт қабырғаларына жайылуына жол ашады. Бұл тәрізді қалъкулезді холециститтің ең негізгі симптомы ауырсыну сезімі.

Бауыр коликасы оң қабырғалар астында басталып оң иыққа, жауырынға шабады. Кейде қуық өзегінің таспен бітелгенінде кеуденің, шеміршек астының ауырсынуы байқалады.

Өт өзегінен тас холедохке, одан әрі дуоденумге өтіп күшті ауырсыну басталады.

Егер өт өзегіндегі тас үлкен болса өт қуығы созылады, үлкейеді, оның қабырғаларының еті тасты айдауға тырысып қатты жиырылады. Бұл ауырсыну сезімін күшейтеді.

Көбінесе коликаның басталуына майлы тағамдар қабылдау себеп болады.

Ауырсыну, шаншу бірнеше минуттан бірнеше тәулікке дейін созылуы мүмкін. Морфий, атропин, платифилин өт еттерін жұмсартып ұстамалы басады. Тас кері қарай өт қуығына немесе алға холедохқа, дуоденумға өтеді.

Колика әрқашан механикалық себеппен - өт өзегінің бітелуінен шақырылады. Иықтың, жауырынның ауыруы (Мюсси, Шоффар) симптомдарының байқалуы өт қуығының иннервациясының диафрагмалы нервпен байланыстылығын көрсетеді. Жедел басталатын тасты холециститте тас ішекке ағып өт тамырының бітелуі жойылса науқас жазылады.

Таспен бітелу сақталса - өт шеменіне немесе қабыну басылып науқас созылмалы түріне ауысады.

Өт қуығына инфекция дарыса холецистит - өт қабынуы басталады.

Өтке тас байлану науқасы (ӨТБ) көне заманнан белгілі. Қазіргі уақытта бұл науқас жер жүзі азаматтары арасында кең тарап жиі кездесетін және жыл өткен сайын азаймай жиіленіп келетін наукастардың бірі саналады. Мәселен Америка халқының 20%-ті осы өттің тас ауруымен ауырады да жыл сайын 450-700 мың адамға өтін алу операциясы - (холецистэктомия) жасалады. Бұдан біраз жылдар бұрын өттің тасты ауруымен тек қартайған адамдар ауырады деп саналатын болса қазіргі уақытта жас адамдардың да жиі ауыратындығы дәлелденіп отыр. Ауыратын адамдар саны көбейген сайын өтке жасалатын операцияларда жиіленіп келеді. Мамандардың анықтамасы бойынша ақырғы 40 жылда өт және өт жолдарына жасалатын операциялар 23-25 рет көбейіп отыр. Операциялардың нәтижесі аурудың ұзақ созылуына, оның салдарынан әр түрлі асқынулар пайда болуына, ауру адамның жасына, жағдайына, қосымша ауруларының түріне байланысты. Егер асқынбаған тас ауруында науқасты толық тексеріп, дайындап жоспарлы түрде жасалған холецистэктомия операциясынан соңғы өлім 0,5-0,8%-тен аспаса, жағдайы ауыр, ауруы асқынған, кәрі адамға жасалатын жедел операциядан соңғы өлім 15-20% жетеді. Яғни операция нәтижесі тас ауруын оның көптеген асқынуынан бұрын жоспарлы түрдегі операциямен емдесек мұндай адамдардың еш бірі өлмейді. Бұл үшін поликлиникаларда, дәрігерлік участкелерде өтіне тас байлану ауруымен науқас адамдарды асқынуларға жеткізбей анықтап, жоспарлы операциямен емдеу өте маңызды.

Өтте тас пайда болуына әр турлі себептер әсер етеді

1) Тұқым қуалау. Ата-анасы немесе қандас жақындарында тас аурулары кездескендерде.

2) Жалпы себептер - қартаң жасты, әйел жынысты, толықтық, майлы тағам, қара жұмыспен шуғылданбау, бауырдың, ішек-қарынның әр түрлі ауруларына шалдыққан адамдар. Жиі және көп бала көтерген өйелдер.

Өтке тас байланудың клиникалық көріністері өт жолдарында әр түрлі қабыну - асқыну процесстерінің басталуына сәйкес күшейе түседі.

Көбінесе ауру өт немесе бауыр шаншуынан басталады. Бұған себеп өт өзектерінің таспен бітелуіне сәйкес өт қуығындағы қысымның жоғарлауы болады. Шаншу жүрекке, жауырынның тұсына, оң иыққа, мойынға шабуы мүмкін.

Аурудың көріністері - лоқсу, құсу, кекіру, ауыз құрғауы және онда қышқыл дәм сезіну, нәжістің уақытымен шықпау, ал кейде іш өтуі болады.

Ішті қолмен сипап, басып тексергенде оң жақ қабырғалар астының ауырсынуы, ісінген бауырдың және үлкейіп өскен өт қуығының анықталуы мүмкін.

Өт өзектерінің ұзақ уақыт бітеліп өт ағынының нашарлануы неше түрлі ауыр асқынуларға соғады. Бұған өттегі тастан басқа өттің жалпы өзегінің тыртықтанып қатайып тарылуы, ұлтабар ішегінде ашылатын өт тесігінің тарылуы, үйқы безінің қабынуы, ісінуі, қатаюыда себеп болады. Аталғандардан басқа көптеген себептер әсер етеді - холангит, өт өзектерінің қабынып - үлкейген лимфа бездерімен қысылуы, құрттармен бітелуі, өзектің созылып кеңеюі т.б. өт ағынына ұзақ уақыт кедергілік жасайтын себептер белгілі.

Өт ағынының нашарлауы бір біріне байланысты көптеген патологиялық жағдайларға ұшыратады (сары ауру, гепатит, холангит, панқреатит).

Өттің тасты ауруын және оның асқынуларын анықтау үшін келесі тексерістер қолданылады:

1) Рентгенмен тексеру (іш мүшелерінің рентгеноскопия және рентгенографиясы)

2) Арнайы (рентгеноконтрасты) дәріні ауыздан ішкізгеннен соң өт қуығымен өзектерінің рентгенографиясы

3) Рентгеноконтрасты дәріні қан тамырына еккеннен кейінгі рентгенография.

4) Бауырды, өт қуығын, өт өзектерін, ұйқы безін ультрадыбысты аппаратпен тексеру.

5) Эндоскопиялық тәсілмен тексеру

6) Компьютерлі томография

7) Лапароскопия.

Холециститтің көріністері

Холециститтің анық түрі, аурулардың 50% -де ғана байқалады. Басқаларында ауру атипиялы, әр түрлі науқастар симптомдарымен дамиды.

Мәселен:

гастриттік синдром - диспепсия, қыжылдау, лоқсу, құсу, іш қебуі, ауыздың дәмі бұзылуы. Аталған көріністер негізінде дәрігерлер диагнозды қате анықтап - қарын ойық жарасын, гастритті емдеуі мүмкін.

Холецистит - жүрек синдромы (Боткин синдромы) - төс сүйегі артының, жүрек тұсының ауыруы. Бұл жүрек инфаркті деген қате диагноз қойылуы мүмкін. Бұл синдромның пайда болуының себебі - гиперкалиемия, гипергликемия және ағзаның улануы.

Бауыр - циррозы синдромы: оң қабырғалар астының, іштің оң бөлігінің сыздап ауырсынуы, көздің сарғаюы, бауырдың ісініп үлкеюі, ауырғыштығы.

Холангитті синдром – ұлтабар еміздігінің тарылуында және оның вентильді таспен бітелуінде, холедохтың тарылып бітелгенінде байқалады. Бұл синдром ұзақ уақыт холециститпен ауыратын адамдарда байкалады. Бірнеше рет қабынудан өттің қабырғалары, өт өзектері қалыңдайды, қатаяды, олардың нерв тамырлары әлсірейді. Сондықтан іш қатты ауырмайды, іштің оң бөлігі, қабырға асты сыздап ауырады, өттің жалпы өзегі созылуынан бел тұсы ауырады.

Жалпы симптомдар - ауырсыну, диспепсия, дене қызуы, терінің қышынуы, қан аққыштығы, өт қуығының және бауырдың үлкеюі.

а) Ауырсыну симптомы - жедел немесе созылмалы түрінде әр түрлі. Ауырсыну сезімі оң қабырғалар астынан басталып дененің әр тұсына берілуі бірнеше минуттан бірнеше тәулікке созылуы мүмкін. Ауырсыну әр қашанда оң жауырынға, иыққа, арқаға иррадиация береді.

б) Мюсси симптомы - оң жақ шұлғу етінің бұғанаға бекитін екі бөлшегінің арасын саусақпен басқанда ауырсыну.

в) Шоффар симптомы - оң бұғананың төменгі жиегін басқандағы ауырсыну.

г) Ортнер симптомы – он жақ қабырғалар доғасының үстін алақанның қырымен жәйлап ұрғылағанда доға астының ауырсынуы.

д) Мерфи - Бартомье симптомы - оң қабырғалар астын сол қолдың бірінші саусағымен басып тұрып ауруға терең тыныс алдырғанда ауырсыну сезімі күшейеді.

е) Гиперестезия. Захарьин-Геде аймағының IX-Х кеуде сегменттері тұсының ауырсынуы.

ж) Ауырсыну нүктелері - Боас нүктесі - жауырын нүктесі, XI қабырға нүктесі, YII1-X1 омыртқалар нүктелері.