Файл: хирургия.doc

Науқастың шағымы, шапта жұмсақ ісіктің пайда болуы, ол ісіктің жатқанда жоғалуы, шап каналының сыртқы тесігінің кеңеюі және жөтел симптомының анықталуы ісіктің ұрық жолынан тысқары шығуы негізінде келесі диагноз қойылады. Оң шаптың кейін пайда болған қиғаш, орнына түскіш жарығы.

1.2. САН ЖАРЫҚТАРЫ - Hernia femoralis

Сан жарығының анатомиялық ерекшеліктері. Жарықтың симптомдары мен диагнозы. Сан жарығын емдеу тәсілдері

Сан жарықтары шап жарықтарына қарағанда сирек кездеседі. Олар еш уақытта іштей пайда болмайды және себептері шап жарығы себептеріне ұқсас. Сан жарығы көбінесе әйелдерде кездеседі. Оған себеп қайталап бала көтеру, босану және әйелдер анатомиясының ерекшелігі.

Сан жарығы пупарт жалғамынан төменде сан үшбұрышы тұсынан шығады.

Шап сіңірі мен қасаға сұйегі арасы кішкене екі бөлшектен (лакунадан) тұрады – тамырлық және бұлшықеттік. Тамырлық лакуна арқылы сан артериясы мен көк тамыр өтеді.

Бұлшық еттік лакуна арқылы m. iliopsoas еті және сан жүйкесі өтеді.

Сан жарығы қан тамырларынан тысқары canalis femoralis арнасынан шығады. Арнаның ішкі тесігі шап жалғамының астында орналасқан.

Дені сау адамдарда сан арнасы жоқ. Ол тек сан жарығы пайда болғанда ішперденің созылуынан пайда болады.

Сан жарығы келесі орындардан шығуы мүмкін бұлшық ет лакунасынан, қан тамырларының алдымен немесе артымен. Көбінесе жарық сан көк тамырынан тысқары жерден шығады. Бұл жағдайда каналдың келесі қабырғалары байқалады.:

Алдында - шап сіңірі, артында - жамбас шандыры, ішкері лакунарлы жалғам, сыртқары – сан көк тамыры.

Сан жарығы көбінесе қартаң әйелдерде кездеседі. Еркектер мен әйелдер арасындағы жиіліктері 1:5. Бұл әйелдер анатомиясының ереқшелігімен байланысты.

Сан арнасының қысқалығына байланысты жарық ісігі - төмпешігі кішкентай, дөңгелек немесе сопақша түсті. Көбінесе жарық ішінде шарбы майы болады.

Аурудың барлық көріністері байқалатын жағдайда сан жарығын анықтау қиын емес. Кейде өте толық әйелдерде шап сіңірін анықтау қиындайды. Кейде жарық көріністеріне диспепсиялық және дизуриялық қөріністер қосылады.

Жарықтың өзіне тән көріністері болып ышқынғанда, күшенгенде пайда болатын "ісік", төмпешік. Ауруды жатқызғанда "ісік" жоғалады, ісік шап сіңірінен төмен орналасқан, ал шап жарығында ісік шап жалғамынан жоғары орналасады.

Орнына енбейтін жарықтарды айыруда "ісіктің" дыбыс беруі, оны саусақпен перкуссиялағанда жіңішке дыбыс анықталуы көмек береді.

Лимфа бездерінің қабынуы дененің қызуымен, қызаруымен, ауырсынуымен сипатталады. Жарықта бұл көріністер жоқ. Лимфа бездері ішке енбейді, олардың аумағы өзгермейді, олар сан, шап арналарымен байланысы жоқ.

Жарықты тағы суық абсцесстен, көк тамыр аневризмасынан, тері астының үлкен көк тамырының варикозінан айыру қажет. Варикозда тамыр бетіндегі тері жұқарады, көкшілденеді, жөтел синдромы жоқ, варикозды түйіншекті қысқанда "ісік" басылады, ал қысымды босатқанда қайталанып өседі: мүндай өзгерістер аяқтың тері асты үлкен көк тамырын қысқанда да байқалады. Ал жарық ісігі өзгермейді. Көк тамырды қысқандағы ісіктің басылуы Астров симптомы деп аталады.

Сан жарығының қысылуы жиі байқалады (20%). Бұның себебі жарық арнасының шеттері қатты, олар созылмайды, ал арнаның өзі тар.

Сан жарығының қысылуының көріністері шап жарығы қысылуы көріністеріне ұқсас. Ең негізгі айырмашылығы - ісік және ауырсыну шап жалғамынан төмен байқалады. Аталған ерекшеліктерге сәйкес сан жарығында қысылған мүшенің некрозы ерте (4-5 сағатта) басталады. Бұл қажетті операцияны жедел орындауды қажет етеді.

Сан жарығын емдеу тәсілдері өте көп. Бұл жарықтардың қысылуы - оларды жедел операциямен емдеудің көп қолданылуының себебі болады. Сан жарығын консервативті емдеу еш нәтиже бермейді.

1939 ж. М.В.Дунье 57 операция тәсілдері ұсынылғанын анықтаған. Олардың арасындағы ең жиі қолданылатындары - Бассини және Руджи тәсілдері.

Бассини тәсілінде тері пупарт жалғамынан төмен тілінеді де, жарық қабы мойнына дейін босатылады. Қапшық тілініп, оның ішіндегі мүше ішке енгізіледі де қапшықтың мойны байланып, қапшық кесіліп алынады.

Жарық тесігін жабу үшін шап сіңірін қасаға сүйегінің қабына айдарлы байлам тігіледі. Операция үстінде зәр қуығының және сан көк тамыры жарақаттануынан сақтану қажет.

Руджи тәсілі – шап тәсілді тілікті шап жалғамына бағыттап және одан 1-2 см. жоғарыда жүргізеді. Шап арнасы тілініп ашылады. Көлденең бұлшық еттің шетін тартып тұрып көлденең фасция тілінеді. Жарық қапшығының мойны босатылады да оны жоғары тартып отырып сан каналынан қапшық толық шығарылады. Қапшық тілініп, оның ішіндегі мүше ішке енгізіледі. Қапшық мойын тұсында байланғаннан соң, толық кесіліп алынады. Жарық тесігін көлденең, ішкі қисық бұлшық еттерді және шап сіңірін қасаға сүйегінің қапшығына 3-4 түйінді тігінмен тігеді. Бұдан соң шап арнасы өзегі тігіледі. Бұл тәсілдің ерекшелігі жараның қеңдігі.

2-ші науқас 46 жасар әйел - қозғалу, жүк көтеру кезінде оң шап тұсының қатты ауырсынатындығына және санның жоғарғы - ішкі бетінде ісікше пайда болуына шағымданады.

Бұдан үш жыл бұрын аталған орында ауырмайтын, үлкендігі бұршақтай түйіншек пайда болған. Кейінгі уақытта түйіншек үлкейіп, шап тұсы ауырсынады.

Сан үш бұрышы тұсында аумағы З см-ден асқан жалпақша, жұмсақ, эластикалы ісікше анықталады. Ауруды жатқызғанда ісікше жоғалады. Жөтел симптомы анық.

"Ісіктің" ауруды жатқызғанда жоғалатындығы, оның жұмсақтығы, жөтел симптомы жарық ауруын, ал ісіктің пупарт жалғамынан төмен орналасуы және аяқ ауырсынуы - сан жарығының орын алғанын көрсетеді.

1.3. КІНДІК ЖАРЫҚТАРЫ - Hernia umbilicalis

Жарықтың түрлері. Кіндік бауының жарығы. Балалардың, ересектердің кіндік жарығы

Кіндік жарықтары кіндік (сақинасынан) шеңберінен шығады. Кіндік шеңбері қатты, қозғалыссыз тіндерден құралады. Кіндік жарықтары барлық жарықтардың 5% құрайды.

Жарықтың келесі түрлерін бөледі: кіндік бауының іштен пайда болатын жарығы, балалардың жүре пайда болатын кіндік жарығы, ересектердің кіндік жарығы.

1) Кіндік бауының іштей пайда болатын жарығы іштің алдыңғы бетінің кемістігі 3000-5000 нәрестенің біреуінде кездеседі. Бұның жарық қапшығы жоқ. Сондықтан оны айқын жарық деп атауға да болмайды. Іш қабырғасының кемістігі (жыртығы, саңылауы) арқылы кіндіктен жоғарыда амнионды қабыршақпен жабылған іш мүшелері көрініп тұрады.

Мұндай кемістікпен туған нәрестелердің көпшілігі перитониттен қайтыс болады. Инфекция сырттан кемістік арқылы енеді. Кішкене кемістіктер тыртықтанып жазылады.

Аумақты кемістіктер жедел операциямен жойылса, мұндай кемістіктермен нәрестелер сауығып жақсы өседі. Операция екі тәсілмен орындалады: кемістіктің қатты тіндерін және кемістіктің бетін жабатын қабыршақ кесіліп алынып жараның шеттері бір бірімен тігіледі.

Екінші (Ольгаузен) тәсілінде ішперде кесіліп алынбайды, оны ішке батырып кемістіктің шеттері бір біріне тігіледі.

2) Балалардың кіндік жарығы - кіндік жарасының нашар жазылуында ерте байқалады. Бұл жарықтардың аумағы кішкене, олар оңай ішке енгізіледі, жарық қапшығы жұқа, жұмсақ, жарық, сирек қысылады.

3) Ересектердің кіндік жарығы - көп бала тапқан және семіз әйелдерде - кішкене түйіншектен өте үлкен "ісікке" дейін өседі. Жарық қапшығы бірнеше бөлшектен құралуы мүмкін, көбінесе жарық орнына түспейтін жөне қысылған болады. Жиі копростаз береді және іштің тік бұлшық еттерінің айырылуымен бірге кездеседі.

Кіндік жарықтарының диагнозын анықтау қиын емес. Тек өте семіз ауруларда қиындық байқалады. Кіндік жарықтары жиі қысылады. Егер шарбы майы қысылса аз уақытта оның шіруі жарық флегмонасына әкеледі. Шарбының қысылуы жедел емес, ұзақ уақыт бойы дамиды. Сондықтан оған ауруда, дәрігерде көңіл бөлмеуі мүмкін. Бұл диагноздың кешігіп анықталуына, оған байланысты операцияның кешігуіне соғады.

Кіндік жарығын емдеу - жас нәрестелерде консервативті болуы мүмкін. Бұл үшін жасанды бандаж (күміс тиыннан жасалған), пластырь қолданылады. Нәрестенің жалпы жағдайын жақсартады (тазалық, тамақтандыру). Конервативті ем нөтиже бермесе 7-8 жаста операция жасалады. Кіндіктен төмен доға тәрізді тілікпен тері мен тері асты май қабатынан тұратын лоскут жасалып, оны жоғары қарай тартып тұрып жарық қапшығы ашылады да, оны теріден айырады. Қапшық тілінеді, оған енген шарбы ішке енгізіледі. Қапшықтың мойыны байланады, содан соң кесіліп алынады.

Кіндік сақинасы жібек жіппен қөлденең бағытта толық тігіліп бітеледі. Тері кесіндісі өз орнына қондырылып тігіледі.

Ересектердің кіндік жарығын операциямен емдеу қиын. Өйткені бұл жарықтармен қоса тік бұлшық еттерінің диастазы жиі кездеседі. Семіз әйелдердің майлы "алжапқышы" да операцияны қиындатады. Мұндай жағдайда алдымен артық терімен тері асты май қабатын кесіп алып тастайды. Ал кіндік сақинасын Лексер тәсілімен кисетті тігінмен жабады, оның үстінен тік бұлшық еттердің шеттерін бір біріне тік бағытта тігеді.

Іштің ақ сызығының жарығы - орта жастағы ауыр жұмыспен шұғылданатын ер адамдарда кездеседі. Жарық ісігі іш қабырғасы шандырының саңылауларынан шығады. Негізінде бұл саңылаулардан қан тамырлары және жүйке өтеді. Іш қуысының қысымы көтерілгенде, ауыр жұмыс жасағанда аталған апоневроз саңылауларынан алдымен ішпердеге дейінгі май қабаты шығады. Бұл кезеңде ақ сызықта кішкене түйіншек анықталады (ішпердеден алдындағы липома). Одан әрі липома өзімен қоса ішпердесін тартып сопақша етіп созады.

Осылайша іштің ақ сызығының жарығы пайда болады. Бұл жарықтың эпигастральды, параумбиликальды түрлері бар.

Төс шеміршегі тұсының жарықтары кішкене, олар жиі қысылады және жабысқақтыққа тез ұшырап көбінесе орнына түспейтін болады. Бұл жарық кейде ешбір жағдайсыз белгі бермейді, ал көбінесе іштің шаншып ауыруы, кебуі, жел шықпауы, лоқсуы, тәбетінің нашарлануы байқалады. Аталған көріністердің басқа аурулармен байланысты (асқазанның қабынуы, ойық жарасы, қатерлі ісігі) болуы мүмкін.

Диагнозды ажырату - алдымен жоғарыда аталған ауруларды ажырату қажет. Ақ сызықтың жарығында ауыр жұмыс іш ауыруын күшейтеді, ауырсыну сезімі тағаммен байланысты емес. Кажет жағдайда қарын сөлін тексереді, рентгендік тексеріс жүргізіледі.

Ақ сызықтың жарығы тек операциямен емделеді. Операция онша ауыр емес, оны новокаинмен жансыздандыру арқылы орындайды. Жарық қапшығын немесе ішпередесі бетінің шел майын алып тастаудан бұрын ішпердесі тілініп, оның іші тексеріледі. Бұл ішекті немесе басқа жарық ішіндегі мүшенің тігіліп кетпеуінен сақтандырады.

Жарық қапшығының мойны байланып, қапшық немесе тері асты майы кесіліп алынады. Шандырдың тесігі көлденең бағытта тігіледі. Жарадан қан ағуы сапалы орындалып, шел майымен тері жарасы тік бағытта түйінді тігіндермен капрон немесе лавсан жібімен тігіледі.

3-ші науқас 44 жасар әйел - клиникаға түскенде кіндік айналасының ауырсынуына шағымданады. Ауырсыну ауыр жұмыстан соң ғана емес тыныштықта да сезіледі. Науқастың жалпы жағдайы қанағаттанарлық.

Іштің бетін тексергенде кіндіктің ''ісінгені'' және кіндік сақинасының кеңейгені (бір саусақты өткізеді) анықталады. Ісік көлемі 3 см-ден. астам және ісік ішке кірмейді.

Диагноз - кіндіктің орнына түспейтін жарығы. Бұл диагноз аурудың шағымы, кіндік ісігі, кіндік сақинасының кеңеюі негізінде қойылады.

1.4. ОПЕРАЦИЯДАН СОҢҒЫ ЖАРЫҚТАР (Hernia postoperativa) Операциядан соңғы тыртықтың жарығы көбінесе аппендэктомиядан соң байқалады. Әсіресе деструктивті аппендиксті алып тастағаннан кейін және тығын, дренаж қолданылғаннан соң пайда болады. Операцияны орындауға себеп болған аурудың түрі онша маңызды емес. Ең маңызды себеп қабыну үрдісі және ішті жара арқылы дренаждау, тығындау.

Жарықтың бұл түрінде жарық қақпасы операциядан соңғы тыртықта. Кейде қақпа кішкене жіңішке (аппендэктомия операциясынан кейінгі), кейде дөңгелек және үлкен аумақты, кейде белгілі формасыз. Қақпа шеттері қатты, тыртықтанған тіндерден тұрады. Кейде жарық қақпасын іштің тік бұлшық еттері құрайды. Операциядан соңғы жарықтың бетін жарық қапшығымен жабысқан тыртық тіндері жабады. Кейде бұл тыртық тіндер ішкі мүшелерге де жабысады. Кейбір аурулардың тыртықтанған терісінде жаралар байқалады. Кейде жарық қапшығы жоқ - іш мүшелері тікелей тыртықтанып өзгерген терімен жабылады. Ал қейде жарық қапшығы бірнеше бөлек камералардан құралады. Жарық операциядан соңғы алғашқы 5-6 айда басталады. Бұл жараның ұзақ уақыт толық жазылмағандығын дәлелдейді. Егер жара екіншілік бітіспен жазылса - жаңа тіндер созылып жарықтың пайда болуына қажетті жағдай туады. Жарық пайда болуына жараны тігудің, әсіресе фасциямен апоневрозды жақсылап жібек жібімен тігудің маңызы зор. Тігін жіптеріне қоса жарық басталуына әр түрлі жалпы асқынуларда (қолқа, өкпе қабынулары, жөтел, іш кебуі ) әсер етеді.

Операциялық жараның бағыты да өте маңызды. Мысалы холецистэктомияда қолданылатын Кохер-Федоровтың қиғаш тілігінде іш бетінің бұлшық еттері, шандыры жарақаттанатындығынан операциядан соңғы жарық жиі байқалады.

Жарықтың аумағы кейде кішкене, кейде өте үлкен. Ауру адамның іші ауырады, толады, сыздайды. Кейбір ауруларда диспепсиялық көріністер - лоқсу, ішінің өтуі байқалады. Аурулардың көпшілігінде ішкі мүшелердің ауыр жабысқақтануы орын алады. Бұл қан тамырлары және жүйенің қысып ауыру сезімін күшейтеді. Жабысқақтардың созылуы, жабысқан мүшелердің тартылуы, бұралуы, қысылуы, аталған шағымдармен сезімдерді күшейте түседі. Мұндай аурулар наркотиктер қабылдауға мәжбүр болады.

Диагнозды анықтау киын емес. Көзбен іштің деформациясы және іш бетінің тыртығы көрінуінің өзі диагнозды анықтайды. Бірақта бұл "ісікте" қандай іш мүшесі барлығын, оның жағдайын, іштегі бұзылыстарды, оларға байланысты жедел немесе жоспарлы операция қажеттілігін, операция үстінде қандай қиындықтар кездесетінін шешу қажет. Бұл сұрақтарды шешу үшін ішек-қарынның рентгенографиясы жасалады.

Операциядан соңғы жарық тек операциямен емделеді. Консервативті ем еш нәтиже бермейді.

Өте үлкен жарығы бар науқасты операцияға дайындағанда күніне бірнеше сағат оларды шалқасынан жатқызып, жарықты орнына түсіріп, үстін құмды жастықпен бастырып қояды. Бұның қажеттігі келесі жағдаймен байланысты. Операциядан кейін орнына салынған жарық ішіндегі мүшелер іш қысымын көтереді. Ал бұл жүрек және тыныс мүшелерінің жағдайына әсер етеді. Аталған және басқаша даярлықтардан өткен науқаста операциядан соңғы кезеңдегі асқынулар сирек кездеседі. Науқасты төсекте жатып зәр және дәрет шығаруға үйрету керек. Жалпы даярлық барлық лапаротомияға дайындаудағыдай (ванна, тазарту клизмасы, операция жасалатын аймақтың шашын, түгін қыру) орындалады. Жарықтың орналасқан орнына, аумағына байланысты операция техникасы бір бірінен өзгеше болады. Кейбір жарықтарда (мысалы, аппендэктомиядан соңғы) іштің бетінің әр бір қабаттары қайта құралады. Ал жарық қапшығы алынып тасталады.

Егер жарықпен қоса іштің тік бұлшық еттерінің ажырауы байқалса, оларды бір біріне тігу қажеттігі туады. Кейде бұған қоса Сапежко тәсілімен іш қабырғасының шандырын екі қабаттап дубликатуралап тігу немесе Мейо тәсілімен іш шандырларын көлденеңінен екі қабаттап тігу қолданылады. Кейінгі уақытта өте аумақты жарықтардың кемістігін жою үшін синтетикалық материалдар, аутотері пайдаланылады. Трансплантат іштің әлсізденген орнын қалыңдатады, күшейтеді, сонымен жарық қайталануын азайтады.

Операциямен емделмей ұзақ уақыт операциядан соңғы жарықпен жүрген адамдарда келесі қатерлер кездесуі мүмкін: жарыктың қабынуы, қысылуы, іш мүшелерінің жарық қақпасы арқылы тері астына шығуы (эвентрация).