Пептикалы ойық жараның ең негізгі көрінісі – іш ауыруы. Ауыру операциядан соң едәуір уақыт өткеннен кейін басталады. Бұл ауырусыз өтетін уақыт (бірнеше апта, болмаса бірнеше ай) жарық кезең деп аталады. Пептикалы ойық жарадағы іш ауыруы басқа себепті ауырудан өзгеше. Іш ауыруы тұрақты, өте қатты, тағам ішкенде күшейеді және іштің сол жақ бөлшегінде орналасады. Қыжыл, ащы, сасық кекірік, кейде өтпен, қанмен кұсық байқалады.

Ауруды тексергенде операциядан соңғы тыртық, іштің қатаюы және ішті басқанда оның қатты ауыратындығы анықталынады. Дәретте - "жасырын қан" анықталады.

Пептикалы ойық жараның емделуі өте ауыр, қиын. Емнің түрі және нәтижесі бұрын орындалынған операцияның түрімен, және қарынның жағдайымен байланысты. Операциямен емдеу аурудың 12,5% - өліміне ұшыратады. Кайтадан резекция жасаудан басқа ваготомия пайдаланылады.

Ойық жараның жазылмай қайталануы — науқастың жиі кездесетін асқынуларының бірі саналады. Операциядан соңғы асқынулардың 18%-ін жараның жазылмауы және ойық жараның қайталануы кұрайды.

Ойық жараның жазылмауы гастроэнтеростомиядан соңғы "жарық аралығымен" ерекшеленсе, пептикалы ойық жарада операциядан соң біраз уақыт аурудың жағдайы жақсарып, одан соң қайта ауырланып тұрады.

Көбінесе қарынның кіші иінінің ойық жарасы жазылмайды. Жазылмаудың және қайталанудың себептері әлі толық анықталмаған. Бұл асқынулар операциямен емделеді.

Ішкі мүшелердің жабысқақты ауруы - ойық жара қабынуы іште жабысқақты үрдіс дамып оның салдарынан Morbus adhaesiva («спаечная болезнь») аталатын ерекше ауруға ұшыратады. Қабынумен қатар ішкі мүшелердің жарақаттануы, операциялар да себеп болады. Өйткені олар ішпердесінің бүтіндігіне зақым келтіріп жабысқақтар пайда болуына қолайлы жағдай туғызады. Операциядан соңғы жабысқақтар лапаротомияның 90% - соң пайда болады. Бірақта олардың барлығы ауруға ұшыратпайды. Кейде іште көптеген жабысқақтар пайда болғанымен олардың зиянды әсерлері байкалмайды. Ал кейбір ауруларды жеке жабысқақ ауыр жағдайға ұшыратады.

Жабысқақты ауруда іштің ұзақ уақыт күшті ауыратындығы аурулардың есірткілер пайдаланып нашахорлыққа ұшырауы байқалады. Науқасты операциямен емдеу жабысқақтардың қайталанып пайда болуынан сақтамайды. Жабысқақтар пайда болуына ішпердесінің фибропластикалық қасиетінің өзгеруімен байланыстылығына В.А.Оппелъ көңіл аударған. Бұның дәлелі кей адамдарда операциядан соң жабысқақ пайда болмай, ал кейбір адамдарда осындай операциядан соң ауыр жабысқақтардың пайда болуы.

Бұдан аз ғана жылдар бұрын жабысқақты ауруды емдеу хирургияның қорқынышты бөлімі саналатын. бұған қарсы қолданылатын физиотерапия, рентгенотерапия, жабысқақтарды тілу аурудың толық жазылуын өте сирек беретін. Хирургиялық тәжірибеде Ноблъ (Noble) операциясы пайдалануынан кейін емдеу нәтижесі едәуір жақсарды. Іш жабысқақтары ішектер байлануының ең негізгі себебі болады. К.С.Симонянның айтуынша ішек байлануының 30-70% іштегі жабысқақтар салдарынан байқалады.

Ойық жараның тыртықтанып жазылуынан асқазанның деформациялануы — перфорацияланған ойық жараны тіккеннен соң пилорустың тарылуы немесе "құм сағат", "ұлу"тәрізді қарын деформациясы байқалады да олар ішек-қарын жұмысын бұзады. Олар операциямен (асқазан резекциясымен) емделеді.

Созылмалы теріс шеңбер (порочный круг)- гастроэнтероанастомоз операциясынан кейін байқалады. Бұнда қабылданылған тағам қарынға жалғанылған ішектің әкелуші иіріміне еніп, ішекті толтырып созады. Ауру тағам қалдығын құсады.

Бұл асқынудың себебі — анастомоздың тарлығы, оның қысылуы, ішектің әкелгіш иірімінің бұралуы, әкеткіш иірімнің қысылуы, бұралуы, жасалынған операцияның техникалық кемістігі, гастроэнтероанастомозда ішектің өте қысқа немесе өте ұзын бөлшегін қолдану.

Теріс шеңберде жиі құсық, жүдen-ару байқалады. Диагноз рентгенмен тексерумен анықталады. Контраст ішектің әкелуші бөлшегіне және ұлтабар тұқылына жиналады, ал әкетуші бөлшегінде жоқ.

Созылмалы теріс шеңберді операциямен емдеу оңай. Бұл үшін қосымша энтеро-энтероанастомоз орындалады. Бұндай операция ішектің әкелгіш бөлшегінде тағам жиналуын жояды. Кейде гастроэнтероанастомоз жойылып қайталандырып жаңа анастомоз орындалады. Егер теріс шенберге қоса жазылмаған ойық жара байқалса қарын резекциясы орындалады.

Қарын мен ішек арасының жыланкөздері — анастомоздын пептикалы ойық жарасының көлденең тоқ ішекке пенетрациялануы салдарынан қарын мен қөлденең ішек арасында қатынас ашылады. Ойық жара ауруының бұл асқынысы өте ауыр, қатерлі, науқасты аз уақытта жүдетіп олардың өліміне ұшыратады (4,1%). Қарынмен көлденең тоқ ішек арасының жыланкөзінде жиі іш өту, дәретпен құсу, иісі жаман кекірік, тез жүдеу, дене құрғауы байқалады. Ауыздан бояу қосылған сұйық ішкізгенде оның аздан соң тоқ ішектен көрінуі, ал бояуды клизма арқылы тік ішекке жібергенде оның қарында байқалуы қарын мен көлденең тоқ ішек арасында патологиялық қатынас барлығын дәлелдейді. Рентгенде контрастың қарыннан тікелей тоқ ішекке енгендігі көрінеді.

Қосымша көріністер: шеміршек астының ауыруы және ісінуі. Аштыққа байланысты дене ісінуі, бет пішінінің өзгеруі, дәретте қорытылмаған тағамдар қалдығының табылуы.

Асқазан – тоқ және ащы ішектер арасының жыланкөздері тек операциямен емделеді. Жыланкөзге қатысатын мүшелер қоса резекцияланады. Ауыр жүдеген ауруларда операцияны екі кезеңмен орындайды.

Алғашқы — бірінші кезенде көлденең ішек резекциясымен оның жарасы жойылады. Екінші операциямен қарын резекциясы орындалады.

Ойық жараның қатерлі ісікке шабуы — негізінде қарын ойық жарасы қатерлі ісікке ауысуы мүмкін. Ұлтабар ішегі ойық жарасының ісікке айналуы кездеспейді. Ішек қарынға жасалған 12 мың операцияда С.С.Юдин бірде-бір ұлтабар ішегі ойық жарасынан өскен қатерлі ісікті кездестірмеген.

Қарын ойық жарасының қатерлі ісікке ауысуының көріністері — кекірік, құсық, жасырын қан ағуы, тәбет нашарлығы, әлсіздік, асқазан сөлі қышқылының төмендігі.

Рентгенде — асқазанның толуының кемістігі.

Ойық жарадан өскен қатерлі ісік — операциямен емделеді. Бұл асқынуды азайту үшін ескірген коллезды ойық жараны әсіресе жасы қартайған адамдардың кіші иінінің ойық жараларында кешіктірмей операциямен емдеу қажет.

Сонымен, қарынның операциядан соңғы ауруларының алдын алу үшін қажетті операцияларды сапалы орындау, паллиативті (гастроэнтероанастомоз) операцияларын мүмкіндігінше сирек орындау т.б. жағдайларға көңіл бөлу қажет.

Резекциядан соңғы синдромдарды емдеу принциптері :

1. Диета - қантты т.б. тәттілерді, майларды аз пайдалану, нәурызды тағамдар пайдалану, тағамды жатып аз мөлшерден, құрғақ түрінде қабылдау.

2. Тағамның ащы ішекке шапшаң түсуіне кедергілік жасау (новокаин, анестезин, атропин, пипольфен, резерпин, инсулин).

3. Алмастырғыш терапия- қан құю, плазма, нәурызды препараттар, витаминдер, тұзды қышқыл, панкреатин, асқазан шырыны.

4. Психопатологиялық бұзылыстармен күресу.

5. Консервативті емнің шипасыздығында- реконструктивті операциялар.

2.5. ІШЕК ҚАРЫННЫҢ ДАМУ АУЫТҚУЛАРЫ - (АНОМАЛИЯЛАРЫ).

• Параэзофагеальды жарықтар- эпигастральды аймақтың, төс астының ауыруымен, өңеш қыжылдауымен, құсықпен сипатталады.

• Пилоростеноз - қарын буылтығының етінің қалындауы салдарынан оның тесігінің тарылуы. Нәрестенің ғұмырының 2-4 тәулігінде құсық басталады, Нәресте жүдейді, денесі құрғайды, зәрі азаяды, іші кебеді. Қарынның қозғалысы күшейеді. Рентгенмен тексергенде қақпаның тарылуы анықталады.

Науқас экстрамукозды пилоропластикамен емделеді.

• Қарын және ұлтабар ішегінің дивертикулы- аурудың пульсионды және тракционды түрлерін бөледі. Пульсионды түрі ішек-қарынды ішінен қысатын әсерден, ал тракциондылар ішек-қарын қабырғасының сырттан тартылып созылуынан басталады.

Дивертикулдер ұзақ уақыт симптомсыз өтеді. Тек дивертикулит (катаралды, ойық жаралы, флегмонозды) басталғанда белгілі клиника береді. Дивертикулден қан ағуы, оның перфорациялануы мүмкін.

Диагноз рентгенографиямен және эндоскопиямен анықталады. Асқынған дивертикулит операциямен емделеді.

• Дуоденостеноз- ұлтабар ішегінің органикалы және функциональды бұзылыстары әсерінен ішек арқылы тағам пассажының нашарлауы. Дуоденостаздың себептері - ұлтабар ішегінің және ұйқы безінің аномалиясы, немесе төмен салбырап, Трейц байламының тұсында ішектің бүгілуі, немесе жоғарғы шажырқай артериясымен қысылуы.

Консервативті емдеу- церукал, реглан, спазмолитикттер, витамин В-12, ұлтабарды жуып тазарту. Хирургиялық емдеу- дуоденостаздың себебін жою, гастроеюностомия немесе дуоденогастростомия.

III-ТАРАУ. ІШЕК АУРУЛАРЫ

3.1. ЖЕДЕЛ АППЕНДИЦИТ (APPENDICITIS АCUTA)

Этиологиясы мен патогенезі. Жедел аппендициттің симптомдары. Балалар, кәрілер, жүкті әйелдер аппендицит ауруының ерекшеліктері.. Жедел аппендицитті емдеу және оның нәтижесі.

Жедел аппендицит- хирургиялық тәсілмен емделетін аурудың ең жиі кездесетіні. Барлық жедел операциялардың 75-83% аппендэктомия операциясы болады.

Жедел аппендицит ауруы туралы алғашқы хабарларды 1642ж. Сараценус (Saracenus) "оң жамбас қуысының іріңдеуі" туралы бірінші хабарды жариялаған. 1808ж. Жуделет (Gudelet) - "соқыр ішектің құрт тәрізді өсіндінің тесілуі" туралы хабарлаған.

1813 ж. Вегелер құрт тәрізді өсіндінің қабынуынан перитонит басталғанын, 1827 ж. Милиер (Milier) қосындының қабынуына онда тас пайда болуы себеп болатынын жазған.

1833 ж. Дюпюитрен (Dupiutren) өсіндінің қабынуына соқыр ішектен инфекция енуі себеп болуын хабарлаған.

Оң жамбас " іріңдеуі " туралы Пирогов та жазған.

1886 ж. Америка хирургтары құрт тәрізді өсіндінің қабынуын аппендицит деп атауды ұсынған. 20-ғасырдың басына дейінгі кезеңде аппендицитпен аурулардың 22,7%- 37 дейінгісі өлетін.

Аппендицит дамуы себептері туралы шоғырлану, құрттардың әсері, қан айналымы мен жүйке жүйесінің бұзылыстары, инфекция, нейрорефлекторлы теориялар ұсынылған.

Аппендицит ауруы көне заманнан белгілі. Оны операциямен емдеу талабы аурудың абсцесспен асқынуында іштен іріңді шығару болатын (Дюпюитрен, А.Паре, Н.И. Пирогов). 1827 жылы Мелъе (Моlіе) соқыр ішектің құрт тәрізді өсіндінің қабынуы ауру шақыратындығын атаған. Бірақта аппендицит ауруы сирек анықталынатын. Аппендицит ауруы XIX ғасырдың ақырынан жиі анықтала бастады. Сондықтан Америкада арнайы комиссия құрылып, бұл ауруды аппендицит деп атауды қабылдады.

Appendicitis – (грекше) – құрт тәрізді өсіндінің қабынуы. Америкада туған бұл сөз өзінің түсініктілігі, оңайлығы арқылы жер жүзінде қабылданды.

Аппендицит этиологиясы соқыр ішектің құрт тәрізді өсіндінің қабынуын көрсетеді. Бірақта, жеке онда неге қабыну басталатындығы, қабынудың кейбір дені сау адамда ойда жоқта басталатындығының себептері анық емес. Аталған сұрақтарға жауап ретінде көптеген теориялар ұсынылды.

Аппендициттің этиологиясы мен патогенезін дұрыс түсіну үшін соқыр ішекпен оның құрт тәрізді өсіндісінің анатомиясын және физиологиясын еске алайық.

Құрт тәрізді өсінді эмбриональды кезеңнен қалған кішкене, жіңішке, қуыс мүше. IV -V айдан бастап соқыр ішек жоғарыдан төмендеп жамбас ойшығына орналасады. Бұл төмендеу үрдісінің толық немесе жартылай аяқталуына байланысты соқыр ішектің орналасатын орны бірнеше түрлі.

Соқыр ішектің төменге және ішке қарай созылып орналасуына сәйкес бұл ішектің нәжістен тазаруы қиындайды. Ішектің өте төмендеуі оның нәжістен тазаруын одан әрі қиындатады. Соқыр ішектің пішіні шыны сауыт немесе қапшық тәрізді. Ішектің созылуы оның қабырғаларының атрофиялануына ұшыратады. Көлденең тоқ ішектің бұралуы, созылуы, тарылуы да соқыр ішекке нәжіс көп жиналуын күшейтіп ішекте инфекция басталуын қолдайды.

Әрдайым құрт тәрізді өсінді соқыр ішекпен бірге қозғалады, өз орнынан ығысады сондықтан соқыр ішектің орын ауыстыруы кұрт түсті өсіндінің өз орнынан ауысуына әкеледі.

Соқыр ішектің келесі орындарда орналасуы мүмкін :

1. көбінесе ішпердесі ішінде,

2. ішпердеден толық тысқары (4%),

3. ішпердеден жартылай тысқары (3%) .

Соқыр ішектің құрт тәрізді өсіндісінің ұзындығы - 2-26 см. дейін болуы мүмкін. Өте сирек нәресте бұл өсіндісіз тууы мүмкін. 10 мың өлген адамдардың 5-де өсінді жоқ. Оның жуандығы (диаметр) 0,3 ден 1,1 см. дейін. Өсіндінінің соқыр ішекпен жалғанатын тесігі басқа жерінің тесігінен тар, кейде аз ғана кең. Бұл тесіктің бітеуіші бар. Бүны Герлах жапқышы деп атайды. Жапқыш ішек нәжесінің аппендикске енуінен сақтайды.

Аппендикс - түбі бітеу түтікше қалта. Ұзын аппендикстің қуысы тар, қысылған, бұралған болуы мүмкін. Бұл өзгерістер аппендикстің іші босауына кедергілік жасайды.

Өсіндінің соқыр ішек айналасында орналасатын орындары :

1) шажырқайы ұзын өсінді соқыр ішектің алдыңғы бетінде орналасады, оның қысылуы, бұрылуы жоқ, қан айналысы бұзылмаған (2%).

2) соқыр ішектің артқы бетінде (ретроцекалъді) орналасқан. Өсіндінің және оның шажырқайының бұралуы, қысылуы, бүгілуі салдарынан қан айналысы бұзылған, нәжістен босануы қиынданған.

3) жартылай ішпердеден тысқары орналасқан түрінде аппендикспен оның шажырқайы қысылған, бүгілген.

4) жамбас қуысында орналасуында — қан айналысы бұзылмайды, өсінді бос, оның қысылуы, бүгілуі жоқ.

Аталған анатомиялық ерекшеліктерге қоса қабыну үрдістерінен соң басталатын өзгерістер өте көп.

Өсінді шажырқайының ұзындығына сай оның пішіні де өзгереді. Қысқа шажырқай өсіндіні бүгеді.

Әйелдерде өсінді түбірі мен жатырдың оң сіңірі lig. appendico-ovaricum apaсындa Кладо байламы деп аталатын сіңір бар. Бұл арқылы лимфа және қан тамырлары өтіп, олар өсіндіге инфекция жайылуына жол ашады.

Аппендикстің лимфа тамырлары бауыр, өт қапшығы, ұлтабар ішегі және асқазан қалтқысы лимфа тамырларымен байланысты. Сондықтан аталған мүшелердің бірінде басталған қабынудың (аппендикстен бауырға, өтке) және керісінше де жайылуы мүмкін.

Қан айналысы a. ileocolica арқылы.

Соқыр ішекпен өсінді иннервациясы шажырқайдың жоғарғы өрімі арқылы жүргізіледі. Бұл нерв шиеленісу (сплетения) ішек - қарынды тегіс қамтиды. Сондықтанда аппендициттегі іш ауыруының іштің бар бөлімдеріне, әсіресе шеміршегі астында шабуы түсінікті.

Аппендицит ауруларының себептері: аурудың басталуы өсіндінің қабынуымен байланысты болғандықтан оны спецификалық емес инфекциялы ауру деп санаймыз. Өсіндіге инфекция энтерогенді немесе гематогенді жолмен енеді. Гематогенді жолдың мүмкіндігін тұмаудан, баспадан соң аппендицит басталуы дәлелдейді.

Аппендициттің басталу себептерін анықтаудың теориялары (болжамалары) :

а) Шоғырлану теориясы (ішекке нәжестің жиналуы). Бұған ішектің және өсіндінің қысылуына, созылуына, бүгілуіне соғатын жағдайлардың бәрі себеп болады.