Файл: хирургия.doc

17-ші науқас 46 жасар шахтер, клиникаға 1979 ж. 21 қазанда түскен. Шағымдары : Іштің екі бүйірінің ауыруы, желмен толуы, нәжіс шығуының қиындануы. Нәжіс 4-5 күн шықпай одан соң іш өтуімен алмасады. Нәжіске қоса ішек шырыны және қан шығады. 1960 жылы дизентериямен ауырған. Емханада емделгеннен соң 2 жыл бойы жағдайы жақсы болатын. Кейінгі 5-6 аптада күніне 3-4 рет іш өтетін болды, және мұнымен қатар тенезмалар күшейе түсті. Ауру қатты жүдеді. Бойы 179 см, салмағы 63 кг. Лимфобездері ісінбеген, тізе буындары ісінген, ауырсынады.

Іші жұмсақ, тоқ ішектер ауырсынады, олар желмен толған. Терісі таза, тілі дымқыл. Сигма тәрізді ішектің тұсын басу қатты ауыртады. Қан анализінде өзгеріс жоқ.

Аурудың дәжісін тексеріп ондағы микрофлоралардың түрі және олардың антибиотиктерге сезімталдығы анықталады. Пеницилинге, биомицинге, левомицитинге сезімтал микрофлоралар табылды. Дизентерия бактериялары жоқ. Қарын қышқылының анализінде -жалпы қышқыл - 20, бос қышкыл - 0.

Қарынды рентгенмен тексергенде өзгерістер жоқ.

Ректороманоскопиямен тік және сигма тәрізді ішектердің кілегейлі кабатының қызарып қабынғандығы, оларда кішкене ойық жаралар және эррозиялар барлығы, ішекте кілегейдің көптігі көрінеді.

Аталған субьективті, обьективті және инструментальды көріністер негізінде спецификалық емес ойық жаралы колит диагнозы қойылды. Қан аралас сұйық дәреттің жиі шығуымен, тенезмамен, ойық жаралар және эррозиялармен қатар буындар ісінуі, ауырсынуы колит ауруының негізгі симптомдарының бірі болып саналады.

Ішек ауруларын ажырату

Ащы ішектің міндеті - тағам қорыту және сіңіру. Ішек шырынында энтерокиназа (трипсиноген, трипсин) ферменттері бар.

Тоқ ішекте – көмірсутектері қорытылып және белоктар шіруін қамтамасыз ететін микробты флоралар көп.

Ішектердің ауруларының көріністері өте көп және күрделі. Олар 3 топтан тұрады:

1. Ac қорытуының бұзылуы - іш ауыруы, диспепсия, ішек моторикасының бұзылуы.

2. Вазомоторлы, нейровегетативті симптомдар.

3. Резорбциялық бұзылыстар.

Аталған өзгерістерді айыруда нәжісті макро-микроскопия және химиялық тексерудің маңызы зор.

Рентгендік және эндоскопиялық тексерістер де өте маңызды.

3.5. АЩЫ ІШЕКТІҢ АУРУЛАРЫ

Ұлтабар ішегінің ақаулары

а) Атрезиясы 20 мың нәрестенің біреуінде кездеседі, көбінесе ер балада.

б) Туа байқалатын үлкен ұлтабар - 20-30 жасқа толған кезеңде анықталуы мүмкін. Әлсіздікпен, жүдеумен, ауызда жағымсыз дәм, іштің ауырлануы, тәбет нашар, тағаммен кұсумен сипаттанады. Құсықта өт және ұйқы безі шырыны көп.

в) duodenum mobile - негізінде болмайтын шажырқай пайда болып, ол ұлтабар ішегін бүгіп, тарылтады.

Ұлтабар ішегінің дивертикулы және оның асқынулары

Дивертикулит - дивертикулдың қабынуы,

дивертикулдың ойық жарасы,

дивертикулдың түйілуі,

дивертикулдың жыртылуы,

дивертикулдың қатерсіз және қатерлі ісіктері.

Үлтабар дивертикулында ауызда жарамсыз дәм, тәбет нашар, дене қызуы жоғары, жалпы дененің, шеміршек аймағының немесе кіндік айналасының ауырсынуы. Аурудың көріністері баяу басталады да одан әрі күшейе түседі. Ауырсыну қатты тағам қабылдағаннан соң күшейе түседі. Ауырсыну арқаға шабады, кейде "аш", аш қарында байқалады. Кейде құсу. Құсықтың иісі жағымсыз. Дивертикул Фатер емізікшесін қысса - дене сарғаюына ұшыратады, ұйқы безі шырыны ағуына кедергі жасап - дәретті бұзуы, іш кебуіне, қарын қышқылының азаюына ұшыратуы мүмкін.

Дуоденит - ұлтабар ішегінің қабынуы - дистрофиялық зақымдануы.

Бульбит - ұлтабардың буылтығының қабынуы.

Оддит - Одди сфинктерінің қабынуы.

Ауру дуоденостаз әсерінен, оған ұзақ уақыт қарын қышқылының көрсететін зиянынан басталады.

Дуоденит және перидуоденит тәбет нашарлануымен, ауыз құрғауы және жағымсыз дәм сезілуімен, кілегей қөп шығуымен, іштің кіндік айналасының созылу, толу сезімі, лоқсу, бас ауыруы, жалпы әлсіздену, гипотония, кейде іштің шаншып ауырсынуы, улану, жұмыс қабілеті төмендеу, жүдеу, дене бозаруы, ақырында нәурызды, витаминді, электролитті алмасулардың бұзылуымен сипаттанады. Тіпті дене сарғаюы, пигментациясы, шаштың, тырнақтың трофикалық өзгерістері, анемия, қан белогінің азаюы анықталады.

Актиномикоз - созылмалы жұқпалы ауру. Келесі клиникалық түрлері бар - бастың, тілдің, мойынның, кеуденің, іш қуысының, зәр мүшелерінің, сүйектің, терінің, буынның, орталық нерв жүйесінің, тіпті барлық мүшелердің бірдей актиномикозы болуы мүмкін .

Ұлтабар ішегінің актиномикозында іштің болмашы ауырсынуы, іш өтуі, кұсу, лоқсу байқалады.

Ұлтабардың туберкулезінде - қарынның пилородуоденальды бөлігі қалың, жұмсақ, ісінген, ақшыл-перламутрлы жабысқақтармен жабылған.

Жара инфильтратының беті тегіс емес, түйіртпекті, екі иірімдері лимфа бездері көп және олар ісініп үлкейген.

Крон ауруы - патологиялық үрдіс ұлтабар ішегінде орналасқанында өт коликасы және кейінде ішек түйілуі, кейде нәжіспен қорытылмаған тағам қалдығы шығуы байқалады. Бұл ұлтабар ішегімен тоқ ішек арасында жыланкөз пайда болғанын дәлелдейді. Қанның сілтілі фосфотазасы көтеріледі.

Рентгенмен тексергенде қарынның қабырғаларының кіші иірімі және антральды бөлімі тұсының қатайғандығы, ұлтабардың және ащы ішектің бастама бөлімінің тіктенгендігі байқалады.

Ұлтабардың ісіктері - сирек кездеседі. Арнайы әдебиеттерде небары 350 қатерсіз ісігі хабарланған.

Қатерлі ісіктері барлық тағам қорыту мүшелерінің ісіктерінің 0,4-0,5% кұрайды.

Қатерсіз ісіктер - аденома, липома, фиброаденома, шванномалар. Ұлтабар фиброаденомалары полипке ұқсас, аяғы бар.

Ащы және тоқ ішектердің туа басталатын аурулары

Меккель дивертикулы - көбінесе жамбас ішегінің алдыңғы бетінде, Баугиний жапқышынан 40-50 см қашықтықта орналасады. Ұзындығы 15 см жетуі мүмкін. Дивертикул инфекцияланып қабынғаннан кейін анық көріністер береді. Бұлар - ішек түйілуі, дивертикулдың жыртылуы, қатерсіз және қатерлі ісіктері. Осымен байланысты іштің әр түрлі жедел науқастарына операция жасағанда оның негізгі себебі Меккель дивертикулы болуы мүқмкіндігін ұмытпаған жөн.

Меккель дивертикулының ойық жарасы - клиникасы бойынша резекциядан соңғы анастомоздың ойық жарасына өте ұқсас - іш ауырғыш, диспепсиялық бұзылыстар, мелена, кейде нәжіспен қоса қорымаған тағам қалдықтары.

Долихоколон - тоқ ішектің ұзаруы адамдардың 3-8%-да, жиірек ер адамдарда кездеседі.

Ішек туберкулезінде - ішектің функциональды бұзылыстары байқалады: іш өтуі, іш кебуі, дәрет шығуының сиректенуі, іш күрілдеуі, созылуы, желдің көп жиналуы.

Ішектің қатерсіз ісіктері - липома, лейомиома, гемангиома, полип, полипозды және қылшықты аденомалар.

Ішектің қатерлі ісіктері - ащы ішектің ісіктері барлық қатерлі ісіктердің 1-2% жетеді.

Ащы ішектің саркомасы - аc қорыту мүшелерінің қатерлі ісіктерінің 0,5-0,6% құрайды.

Ащы ішектің лимфагрануломатозы – лимфогрануломатоздың 1-4% кұрайды.

Ащы ішектің метастазды карциномасы - Кэссиди-Шолъте синдромы - ең бірінші көрінісі қайталанғыш іш өтуі болады. Оның себебі 5-окситриптаминнің (серотонин, энтероамин) көп пайда болуы.

Ойық жаралы колит - аурудың негізгі белгісі тоқ ішектің кілегейлі қабатының зақымдануы. Жаралар ішектің кілегейлі қабатына, сирегірек бұлшық етті қабатына дейін дамиды, кейде жара ішекті тесіп перитонитке ұшаратады. Аурудың клиникасы өте көп және құбылмалы: қансыз немесе қан аралас диарея, іш ауыруы, жүдеу, әлсіздену, дене қызуы, іш кебуі, анорексия, анустан сілекейлі, ірінді, қан қосылған нәжіс шығуы, лоқсу, құсу, тік ішектің ауыруы, іш кебуі, аменорея, нәжіс тоқтауының іш өтуімен алмасуы, тенезмдер.

Региональды илеит (Крон ауруы)- көбінесе жамбас ішегінде орналасатын қабыну үрдісі. Дегенмен, ішек-қарынның басқа бөлшектерін де зақымдалады.

Аурудың жедел, орташа және созылмалы кезеңдерін бөледі. Әрқашан ішек қабырғасының некрозданып, ойық жара және тыртықтануы салдарынан ақыры ішектің тарылуына соғады.

Аурудың себептері анық емес. Көптеген баламалар белгілі (туберқулез, вирусты инфекция, лимфа жүйесінің зақымдануы).

Аурудың клиниқасында 3 кезең бар - басталу, дамыған және асқыну кезеңдері.

Ең негізгі көрінісі - іш өтуі. Тәулігіне 2-5-6 қайтара, нәжіс көпірген, сулы, азғана кілегей және қан қосылған.

Іш ауырсынуы оң жамбас аймағында орналасқан және дәрет алу алдында күшейеді. Метеоризм, дене қызуы, тітіркенуі, аурудың асқынғанында бірнеше жұма бойында. Кейде жамбас тұсында "ісік" анықталады, ісік аумағында іштің қатаюы мүмкін. Сирек аяқ-қол буындарының ауырсынуы. Анемия, азғана нейтрофильді лейкоцитоз, ЭТЖ өте жоғары. Ішектің мол зақымдалғанында - гипопротеинемия.

Аурудың асқынған кезеңінде - ішек түйілуі, жыртылуы, жыланкөзі. Рентгенмен тексергенде – ауруға шалдыққан ішектің домбыра ішегіндей қатайып керілгендігі ("ішек" симптомы) анықталады.

Спру - ұзаққа созылатын "майлы" іш өтуімен, ауыр жүдеумен, анемиямен, алмасу үрдісінің бұзылуымен, поли және гипоавитаминозбен, остеопорозбен, дене еттері тырысуымен сипатталатын созылмалы ауру.

Созылмалы энтерит және энтероколит

Созылмалы энтероколиттің клиникасы ішектің ең ауыр зақымдалған бөліміне байланысты. Ауру ұзаққа созылады, қайталанып ауырланады, аурудың жағдайы үзіліссіз нашарлана түседі, жүдейді, дәрет бұзылады (іш өтуі және дәрет шықпауы алмасып тұрады). Іш өткенде нәжіс ботқаға ұқсас және мөлшері көп. Диареяның себептері - су және электролиттер алмасуының бұзылуы, ішек қозғалысының күшеюі, ішек қабырғаларының зақымдануы, сумен электролиттерді сіңірудің бұзылуы т.б.

Ең жиі кездесетін симптомдардың бірі - іштің кебуі, ауыруы және күрілдеуі, іштің әр бөлшегінде сезілетін төгілу, құйылу сезімі. Іштің ауыруы тұрақты және ол іштің жоғарғы және орталық бөлімдерінде орналасады. Іш ауыруы әр дайым толғақша күшейіп тұрады. Іштің ауырсынуы диетаны бұзумен, ауыр жұмыспен байланысты.

Ішті басқанда оның әр бөлімінің ауырғыштығы анықталады. Жалпы әлсіздік, күтпеген уақытта дене қызуы немесе тітіркенуі, бас айналуы, жүдеу.

Тері кұрғақ, шаш түскен, тырнақ сынған. Аталған жалпы бұзылыстардың себебі - ас қорыту және сіңіру үрдісінің бұзылуынан заттардың алмасуының нашарлауы болады.

Сондықтан гипопротеинемия, алъбуминдер азайып, глобулиндер көбеюі, көмірсулы, майлы, витаминді, су және электролиттер алмасуының бұзылуы байқалады.

Аурудың клиникасы:

1. Полиартрит. Көбінесе қол басының буындары зақымдалады.

2. Шеткері лимфа бездері үлкейеді.

3. Нәжісте май көп.

4. Нәжісте қан немесе мелена.

5. Іште "ісік" анықталуы. Бұл "ісік" қабынған лимфа бездері және шажырқайдан құралады.

Уипп ауруы интестиналды липодистрофия, мезентериальды хилоаденэктазия, шажырқайдың липогранулематозы. Ащы ішектің лимфа бездерінің және шажырқайының зақымдануымен сипатталатын жүйелік, өте сирек кездесетін ауру. 1974 ж. дейінгі арнайы әдебиетте 250 ауру туралы жазылған.

Лимфа тамырларында, лимфа бездерінде, кейде ащы ішек қабырғасында майлы заттардан құралған гранулемалар анықталады. Аурудың ақырғы қезеңдерінде - жүдеп-жадау, хилезды асцит, гипопротеинемия, лимфа бездерінің ісінуі, гипотония, гиперхромды анемия анықталады.

Диагнозды анықтауда стеаторея, лимфаденопатия, полиартрит, тері пигментациялануы, гипотония жэне энтеробиопсияның маңызы зор.

3.6. ІШЕК ҚАН ТАМЫРЛАРЫНЫҢ ТРОМБОЭМБОЛИЯСЫ

1964 ж. дейін жер жүзінде 2500 ішек тамырларының тромбозынан емделген аурулар туралы дерек хабарланған. Оның 873 біздің отандық хирургтер емдеген еді. Д.Ф.Скрипниченко (осы материалды жинаған) бұл жағдай барлық ішектің түйілу ауруларының 3% жетеді деп жазды. Ал Ю.М.Дедерер бойынша 0,6% ғана жетеді. Бұрын бұл ауруды ішектің түйілу - ауруының бір түрі деп санаған.

Қазір бұл жеке-өзіне тән көрінісі бар ауру деп есептеледі. Егде және қартайған адамдар көбеюіне және жүрек ауруларының жиіленуіне байланысты ақырғы уақытта ішек тамырларының эмболиясы мен тромбозы жиіленіп отыр. В.С.Савелъевтің дерегіне қарай барлық патологоанатомиялы тексерістің 1-2% эмболияның осы түріне байланысты.

Ішектің эмболиясы мен тромбозы өзінен-өзі емес, олар қартайған, жүрек пен қан тамыры аурулары және ісікті аурулармен ауыратын адамдарда және іш мүшелердің іріңді ауруларының асқынуы ретінде де кездеседі.

Қан тамыры ұйыған қан түйіншегімен – тромбымен бітелуінен соң ішектің тырысуы, одан әрі ішектің парезімен сал ауру, содан соң - ішектің некрозі орын алады. Алдымен ішектің кілегейлі қабаты, одан соң барлық қабаттары некрозғе шалдығады. Ішектен ондағы микрофлора шығып, ішке жайылады. Бұл жалпы перитонитке соғады. Ішек шіруі оның жыртылуына соғып, перитонит тез уақытта өте ауыр түріне көшеді. Тромбозбен эмболияның көбі ішектің жоғарға шажырқай қызыл қан тамыры жүйесінде байқалады. Бұл артерияның көлеміне оның аортамен байланысу түрімен осы жерде атеросклерозді түйіншектердің орналасуына байланысты.

Ауру өте қатты іш ауыруынан басталады. Бұндай адамдар жатарға жер таппай, қатты айғайлап, ыңқылдап шыдамсыздық көрсетеді. Сондықтан кейде ауруды қарынның жыртылуы, үйқы безінің қабынуы деп қате анықтайды.

Іштің ауыруы кіндіктің айналасында басталып, кейін іштің бар аумағына жайылады. Азғана уақыт қан қысымы жоғарылап тез арада төмендеп кетеді (Н.И.Блиновтің симптомы). Құсық, лоқсу, іш өтуі қосылады, ішектен қан ағады. Бұлар ішектің шіруінің нәтижесі.

Тамыр соғуы алдымен сирек аздан соң жиілейді. Бұл ағзаның улануымен, перитониттің күшеюіне байланысты, ішті басқанда ол жұмсақ, бірақ қатты ауырсынады. Іште бос сұйық байқалады. Кіндіктің айналасында ауырсынған ісік ты ???? - (Мондордың симптомы), іштің перкуссиясында жоғары, жеңішке дыбыс төмен, жуан дыбыс катар, аралас анықталады (Н.Н.Самариннің симптомы).

Алғашқы 1-2 сағатта аурудың мінезі өзгеріп, эйфория аз уақытта жоғалып мидың, жүректің жұмысы нашарлап, ауру 1-2 тәулікке жетпей өледі. Қанда лейкоцитоз және гиперкоагуляция байқалады. Рентгенмен тексергенде ішектің созылуы және қозғалысыздығы анықталады.

Ішек қан тамыры эмболиясы мен тромбозының диагнозы қиын, дегенмен, егер қартайған, жүректің, қан тамырларының не онкология ауруларымен ауыратын адамдардың жалпы жағдайы тез арада нашарласа, оның іші қатты ауырса, қанды кұсық не іш өтсе, қан қысымы төмендеп, жүрек жұмысы нашарласа осы диагнозды қоюға болады.

Бұл аурумен көп ұқсас көріністер қарынның ойық жарасы тесілгенінде, жүрек инфарктасында, панкреатитте кездеседі.

Аурудың алғашқы сағатында эмболэктомия қан тамырын кесіп, ондағы эмболды қысып шығарады, не Фогарти зондымен суырады. Содан соң тамырдың жарасын тігеді. Өкінішке орай 3-5 сағаттан кейін ішектің некрозы басталып, тек резекция ғана көмектесуі мүмкін. Ішектің некрозы көзге көрінген жерден жоғары 25-30 см, ал төменгі жағында 10-15 см тарайды. Сондықтан көзге көрінген некроздың шетінен жоғарыда 30 см төменде 15 см "сау" шекті кесіп алып тастау керек. Резекциядан соң ішектің анастомозы орындалады. Осыған қарамастан ішек тромбозы жиі қайталанып, ішектің қалған жартысына тарап, аурудың 60% астамын өлімге ұшыратады.