Файл: хирургия.doc

Тәбетті кризде анамнезде мерез, көз қарашықтарының аумағының өзгешілігі және қозғалыссыздығы. Ромберг симптомы, тізе рефлексінің жоқтығы, Вассерман реакциясының оңдығы байқалады. Аталған көріністер жұлын мерезін дәлелдейді.

Холецистит - көбінесе жедел басталады. Іш қатты түйреп ауырады. Ауру көбінесе майлы тағам кабылдаумен байланысты басталады, қарын кышқылы өзгермеген, анамнезінде ойық жара қабынуы жоқ, кейде дене сарғайған.

Созылмалы аппендицитте іш ауруының мерзімдік күшеюі, құсық, қыжылдау жоқ. Іштің ауыратын орны басқа. Анамнезде бұрын аппендициттің жедел түрі орын алғаны анықталады.

Ойық жара ауруының ағымы ойық жарадағы өзгерістерге сәйкес өзгеріп отырады - аурудың жағдайы ауырлануы жақсаруымен алмасып тұрады. Ойық жара тыртықтанады немесе жаңа жаралар пайда болып, олардан қан ағуы, жараның көрші мүшелерге шабуы мүмкін, кейде ойық жараның тесілуі кездеседі. Диетаның жағдайсыздығы асқазан қабынуын күшейтеді.

2.2. ОЙЫҚ ЖАРАЛЫ АУРУДЫҢ АСҚЫНУЛАРЫ

1) Ойық жарадан қан ағу - аурудың ауыр және қауіпті асқынуларының бірі. Қан ағуына себеп ойық жара тұсындағы асқазанның қан тамырының жыртылуы болады. Қан тамырының түріне сәйкес қансырау ауыр немесе жеңіл өтеді. Қарын ойық жарасында ұйыған қанмен кұсық байқалса, ұлтабар ішегінің ойық жарасында ойық жарадан аққан қан ішекке өтіп нәжістің түсін өзгертеді. Нәжіс шайыр кара майдай қарайады. Мұндай нәжіс "мелена" деп аталады. Қансырау кейде ойық жара ауруының ең алғашқы көрінісі болады.

Аурудың қан қысымы төмендейді, әлсірейді, басы айналады, лоқсиды, денесі бозарады, кейбір аурулар талықсып есін жоғалтады. Қан тамыры шапшаңданады, әлсізденеді.

Кейбір аурулар қансырауды "жеңіл", аяғында өткізеді.

Әрқашанда дәрігердің есінде болатын жағдай - қанды құсық тек ойық жаралы ауруда ғана кездеспейтіндігі. Қанды құсықты қарын рагінде, өңеш тамырлары созылғанда, қан ауруларында, мұрын - жұтқыншақтың жарақаттарында кездестіруге болады.

Диагнозды айыру үшін ауру анамнезін толық анықтау қажет.

Қансыраудың себебін толық анықтауға қажетті басқа тексерістерді қолдануға дейін қан ағуын бәсендету, тіпті толық тоқтату шаралары орындалады. Бұл үшін ауру жедел керуетке жатқызыладыда оның төменгі аяғы көтеріледі. Ауруға - тыныштық беріледі. Оның айналасындағы бос жүгіріс, сасқалақтану ауру жағдайын ауырландырады. Дәрігердің қимылдары сенім және ауруға күш беруі қажет. Ауру айналасында тек оған көмек көрсететін мамандар қалдырылады. Аурудың ішіне мұз салынған қапшық қойылады. Ауызбен сұйық ішкізу тоқтатылады. Қажетті дәрілер, ерітінділер қан тамырына егіледі. Қанның ұйуын (гемостаз) шапшандату үшін 10% -10 мл. қальций хлориды егіледі, қан, плазма, желатиноль, викасол (витамин К) кұйылады. Қан күніне 2-3 рет 100 мл.-ден кұйылады .

Өте көп қан жоғалтып, ауыр қансырауға ұшырағандарға құйылатын қан мөлшері жоғары. Қан ағуын күшейтпес үшін қан құю тамшылату тәсілімен орындалады және қан қысымын көтеретін дәрілер пайдаланылмайды.

Стабилизатор қосылмаған қан пайдалану және қанды тікелей құю өте жақсы гемостатикалық нәтиже береді. 40%-40 мл. глюкоза күніне 3 рет, инсулин қосылған 5% глюкозаның 1-2 литрі егіледі.

Қан ағуы толық тоқтағаннан соң III - күннен бастап су ішуге, ал VІ-VII күннен соң сұйық тағамдар - сүт, қаймақ, сұйық көже , сары май, сүт қосқан шай, ботқа, кептірілген нан қабылдауға рұқсат беріледі. Бірақ мұндай режимді қейбір мамандар қолдамайды. Әлсіз тағамдар, ұзақ ашыну организм күшін азайтады, қанның ұю процессін нашарландырады, регенераторлы үрдісті бәсеңдендіреді, қарын қышқылын көбейтеді деп санап, қан ағу тоқтаған күннен бастап әр түрлі және калориясы мол тағамдарды ішуге рұқсат береді (жұмыртқа, котлета, піскен ет, сұлыдан ботқа, май жаққан нан, сүт қосқан шай, пісірілген жемістер, көже, компот, сүт, балық).

Қан ағуы тоқтамай аурудың қансырауы күшейе тускенде не істеу керек деген сұрақ туады? Бүндай ауруды операцияға алу қажет. Бірақта алдымен дәрігер қан ағуы басқа ауру салдарынан емес қарын ойық жарасынан екендігін анықтауға тиісті. Өйткені қан мұрыннан, өкпеден, өңештен ағуы мұмкін.

Өкпеден аққан қан қызыл және көпіршікті болады, ауру анамнезінде туберкулез, рентгенмен тексергенде - өкпе кавернасы анықталады. Қарыннан аққан қан қара-қоңыр, ұйыған.

Сары ауруда, холециститте қанның ұю қасиеті бұзылуы, қан тамырларының жұқаруы холемиялық қан ағуына әкеліп соғады.

Қансыраудың бұл түрі сирек кездеседі және оған диагноз қою қиын емес, ал дененің сарғаюы диагнозды толықтырады.

Өңеш және кардияның созылған қан тамырларынан қан ағуын анықтау қиын. Бұл жағдай бауыр циррозында байқалатындақтан іш терісінде "медузаның басы" деп аталатын кеңіген коллатеральды қан тамырлары анықталады.

Жыртылған қолқа (аорта) аневризмасы өңешке құйылып жедел өлімге әкелуі мүмкін.

Өңеш пен қарынның қатерлі ісік аурулары рентгенмен тексергенде оңай анықталады.

Тромбопения ( тромбоциттер кемістігі )ауруы, қанның ұю үрдісін нашарлатады. Оның диагнозын қан тексеруі шешеді.

Кейде қарынның басқа аурулары – ісік ауруы, эрозивті гастриті, полипозы қан ағуына себеп болады.

Асқазан ойық жарасынан қан ағуын басқа себептерден айыру

Профузды гастродуоденальды қан ағуының себептерін айыру олардың жалпы симптомдарының көптігінен кейде әдәуір қиындыққа соғады. Портальды қан тасуы, эрозивті гастрит, қарын қатерлі ісігі т.б. қарыннан қан ағуына әкелетін аурулар қарын ойық жарасына ұқсас клиникалық көріністер беруі де диагнозды ажыратуды қиындатады.

Ішінен қан ағатын науқастардың 72-85% жуығын бұрын қарыны ауыратын адамдар құрады.Ал қарыннан қан ағатындардың 82% - ның себебі ойық жара, 12,5% - рак, 4,5-9% - эрозивті гастрит, 1% - басқа аурулар саналады.

Қарынның қатерлі ісігі салдарынан қан ағуы көбінесе аурудың ақырғы іріп-шіріген кезеңінде байқалады. Бұнымен қатар ісікті геморрагияда төс шеміршегі аймағының сыздап, созылып ауыруы байқалады.

Эрозивті гастритте (геморрагиялы) қан ағуына метаболизмдік үрдістің бұзылуы, бауырдың протромбин шығару қасиетінің нашарлауы, ұзаққа созылған инфекция, улану, қарынның қатты тағаммен жарақаттануы т.б. өзгерістер себеп болады. Бұл науқаста ұзақ ойық жаралы анамнез жоқ.

Қарын полипозынан қан ағуы - барлық қарыннан қан ағуының 0,2-0,3% кұрайды. Диагнозды тез анықтауға жедел рентгендік және фиброгастроскопиялық тексерістер көмектеседі.

Портальды гипертониямен байланысты гастродуоденальды қан ағуы - өңештің варикозданып созылған көк тамырларынан қан ағуы бауыр циррозы, Банти синдромы, портальды көк тамырдың облитерациясы, қысылуы, тромбозы, көк бауырдың, бауырдың көк тамырларының тромбозы салдарынан байқалады. Әлбетте қақпа көк тамырындағы қысым 100-120 мм. су бағанасына тең. Аталған аурулар салдарынан портальды жүйеде қан айналысы бұзылып, венозды қысым 300-500 мм. жетеді (портальды гипертензия). Алғашқыда қан айналысының бұзылуы қосымша компенсаторлы қан тамырлары ашылып қан кақпа көк тамырымен бауырға соқпай қуыс көк тамырына қүйылады. Уақыт өте келе мүндай портальды анастомоз әлсіреп өңештің, одан соң қарынның көк тамырларының варикозды кеңеюіне ұшыратып, олардан қан ағуына әкеліп соғады.

Портальды гипертензияда жиі байқалатын симптомдарға спленомегалия, асцит, лейкопения, геморроидальдық және іштің тері асты көк тамырларының кеңеюі, өңеш көк тамырының варикоздануы жатады. Арудың екі кезеңі бар - асциттен бұрынғы және асцитті.

Тромбоцитопениялы пурпура (Верлъгоф ауруы) салдарынан карын мен ұлтабар ішегінен қан ағуы - көбінесе жас әйелдерде кездеседі. Қарыннан қан ағуының 3,8-5% осы Верльгоф ауруымен байланысты. Бұл аурудың негізгі көріністері: мұрыннан, ауыздан, жатырдан қан ағуы, көзге қан кұйылу, дене терісіне қан ағуы, бөртпе. Қанда тромбоциттер азаяды (40-50 мың). Көк бауыр ісінбейді.

Қаны тасыған аурулардың асқазанынан қан ағуы - қан қысымы 200 мм.сынап бағанасынан асқанда кофе қойартпағы және өзгермеген қанмен құсу, қара түсті нәжіс байқалады. Құсқаннан соң қан қысымы төмендейді, қан ағуы тоқтайды, аурудың жағдайы жақсарады.

Гемофилиямен ауыратын науқастардың асқазанынан қан ағуы- қандағы тромбопластиннің плазмалы компонентінің кемістігімен байланысты. Бұл ауруда қарыннан қан ағуымен қоса гематурия, ішпердеден тысқары майлы клетчаткаға, ішек шажырқайына, аяқ-қол сүйектерінің метафизіне, жамбас сүйектеріне қан ағуы байқалады. Гемофилиямен аурудың дене еттерінің атрофиясы, буындар деформациясы анықталады. Гемоглобин және эритроциттер азаяды, ал қабыну үрдісімен, іріңді септикалы ошақтар пайда болуы салдарынан лейкоциттер саны көтеріледі. Көк бауыр үлкеймейді.

Шенлейн-Генох (геморрагиялық васкулит) ауруында қарыннан қан ағуы сирек кездеседі.

Геморрагиялық васкулиттің себебі анықталмаған. Мамандардың көпшілігі бұл аурудың себебін нейроэндокриндік бұзылыстар салдарынан, капиллярлар өткізгіштігінің. күшейюімен байланыстырады.

Ішек-қарыннан қан ағуының анық немесе сыртқы және жасырын, тек арнайы химиялық реақция немесе радиологиялық зерттеумен анықталатын түрлерін бөледі.

Меллори-Вейс синдромы- өңештің төменгі бөлігінің және қарынның кардиальды бөлімінің кілегейлі қабатының ұзыннан жыртылуымен байланысты симптомокомплекс. Бұның себептері – қатты құсу, эпилепсия, астма, қатты жөтел.

Рандю-Ослер ауруы - тұқым қуалаушы геморрагиялы ангиоматоз. Көптеген телеангиэктазия және ангиомалардан қан ағуымен сипаттанады. Олар көбінесе, мұрын, ауыз қуысы, өңеш, қарын, кейде ішекте орналасады.

Гемобилия - өт өзектеріне қан ағуы. Кұсықпен немесе қара түсті нәжіспен ерекшеленеді. Гемобилия бауырдың зақымдануында да байқалып келесі үштікпен (Оуэн триадасы) - оң қабырғалар астының ауырғыштығы, дене сарғаюы және ішек- қарыннан қан ағуымен сипаттанады.

Ішек-қарыннан қан ағуының 3 дәрежесі бар:

I) Аққан қанның мөлшері 300-350 мл. аспаған. Субъективті құбылыстар жоқ. Қанның құрамы тез түзеледі.

2) Жедел анемия көріністері - лоқсу, терлеу, құлақ шыңылдауы, бас айналуы, әлсіздену, талып қалу байқалады. Тері бозарған, суық термен жабылған, тахикардия, қан қысымы төмендеген.

3) Геморрагиялық шок.

Қансыраудың барлық түрлерінде келесі өзгерістер байқалады:

I ) Эритроциттер ғұмыры қысқарады (негізінде 120 тәулік).

2) Азғана гипербилирубинемия.

3) Уробилин дәретпен (50-200 мг) және зәрмен (1-2 мг) қалыптан мол шығады.

4) Қан сарысуында темір көбейеді.

5) Сүйек миының қозу көріністері - ретикулоцитоз және сүйек миының гиперплазиясы байқалады

6) Көк бауырдың ісініп үлкеюі анықталады

Карын жарасынан қан ағуын хирургиялық тәсілмен емдеу тек консервативті ем нәтиже бермегенде қолданылады. Операциямен тек қарынның басты қан тамырларын байлау қан ағуын тоқтатпауы мүмкін. Өйткені қарын қан тамырларының көптеген анастомоздары бар. Кейде ойық жарадағы жыртылған қан тамырын электрокоагулятормен күйдіреді (Вальфур).

Кейбір ауруларда операция үстінде асқазанның ойық жарасы табылмайды. Тіпті қарынды тіліп оның ішін тексергенде де жараның табылмауы мүмкін. Мұндай ойық жараны тігу, байлау, кесіп алып тастау өте сирек қолданылады. Өйткені олар қажетті нәтиже бермейді.

Сондықтан хирургтердің көпшілігі қан акқан қарын ойық жарасын емдеуде қарын резекцияның қажеттігін қолдайды. Бұл үшін 500-800 мл. қанның даярлығы қажет. Қан кемістігі толтырылмай орындалатын резекциялар науқастардың өлімін жиілетеді.

Сондықтан кейбір хирургтер қан ағуының соңын күтпей операцияны ерте орындау қажет деп санайды. Өте ауыр қансырағандарға жасалатын резекция 20-30% дейін өлімге ікеледі.

1835 ж. Крювелъе (Cruvielhier) "Қарынның созылмалы ойық жарасы" атты жұмысында науқастың клиникасын жазумен қатар оның асқынулары (қан ағуы, тесілуі) туралы да жазған.

XIX ғасырдың ақырына дейін асқазанның ойық жаралы ауруын тек консервативті шаралармен (тыныштық, денені сылау, тері астына эфир егу, шарап ішкізу т.б.) емдейтін. Сондықтан науқастардың асқынған аурудан өлімі жиі кездесетін. Бұл ауруды емдеудің жаңа түрлерін іздестіруді күшейтті.

Ван Клеф (Van Klef, 1882 ж.) асқазан ойық жарасынан қан ағуынан өлім қаліне ұшыраған ауруға пилорэктомия және жараны кесіп алуды орындап, ауруды аман сақтап қалған.

1887 ж. Микулич (Mikulicz) ойық жарадан қан ағуын пилоропластикамен және ойық жараны күйдірумен емдеген.

1889 ж. Селзе (Selze) гастроэнтеростомия жасаған.

1893 ж. Ру (Rоux) - 3 науқасты қарын артериясын байлаумен және ойық жараны кесіп алумен емдеп жазған.

1903 ж. С.П.Федоров, И.К.Спижарный, В.И.Добротворский ойық жарасынан қан акқан ауруларды жедел операциямен емдеу қажеттігін атаған.

Сонымен, ХХ-ғасырдың басында асқазанның ойық жаралы ауруларының асқынуларын емдеудің консервативті тәсілдері ғана емес, оларды хирургиялық операциямен емдеу тәсілдері анықтала бастаған. Бұл операциялардың паллиативтілігіне қарамай, олар науқастың өмірін сақтауда әдәуір нәтиже беретін.

Қарыннан қан ағу себептерінің көптігі, оларды айырудың қиындығы, ауруға қан құюдың белгісіздігі, паллиативті операциялардан соңғы өлімнің жиілігі хирургтердің ұзақ уақыт қарын ойық жарасынан қан ағуын консервативті тәсілмен емдеуді қолдануының себебі болатын.

Ойық жарадан қан ағуын қарын резекциясымен емдеудің артықшылығын 1918 ж. Финстерер (Finsterer) толық дәлелдеген. Ол жарадан қан ағуы әсерінен паренхиматозды мүшелерде басталатын дегенеративті өзгерістеріден бұрын жедел қарын резекциясын орындау қажет деп санаған.

Сонда да бұл ұсыныста барлық хирургтер қабылдамаған. Мәселен 1931 ж. Майленграхт (Meulengracnt) қарын ойық жарасынан қан ағатын науқасты белсенді тамақтандыру тәсілімен емдеуді ұсынған. Ауруды төсекке жатқызып оны сапалы тағамдармен (таңертең - шай, май қосылған ақ нан, сулы ботқасы, какао, туралған ет; түсте және кеште - котлета, омлет, балық, буда пісірілген көкөністер, піскен ет, картофельді, овощты пюре, көже). Барлығы 2300-2500 қалория. Қажет болса аз мөлшерлі қан құйылады. Өкінішке орай бұл тәсіл науқасты жазбайды, ойық жарадан қайталанып қан ағуынан сақтамайды. Және бұл тәсілді ауыр қан ағуында қолдануға болмайды. Бүдан соң ауру өлімі 10-24% жетеді.

1938 ж. С.И.Спасокукоцкий - асқазан ойық жарасынан қан ағуынан геморрагиялық коллапска ұшырағын ауруға мол мөлшерлі қан құйып дайындағаннан кейін жедел операциямен емдеу ең пайдалы тәсіл саналуы қажет деп жазған. Резекциядан соң (операция үстелінде) зонд арқылы ащы ішекке арнайы қөрек (Спасокукоцкийдің қоректендіргіш қоспасы) жіберілетін.

С.С.Юдин, А.А.Богораз, Б.С.Розанов т.б. хирургтар консервативті тәсілдердің тек уақытша гемодинамикалық түзелістер беретіндігін, компенсаторлық түзелістер азғана уақыттан соң қайта бұзылатындығын дәлелдеген. Сондықтан ойық жарадан қан ағуы ұшыраған науқастарға консервативті еммен жедел радикальды операцияға даярлап оған қарын резекциясын орындау қажет деп санаған. Мұндай тактика емнің алғашқы және қейінгі нәтижелерін жақсартатындығын дәлелдеген.