Файл: хирургия.doc

Ауызды толтырып шығатын іріңді қақырықтың исі сасық. Бұл қезеңде дене қызуы төмендейді, тәбеті жақсарады. Абсцесс ішіндегі ірің қақырықпен толық шыққанда перкуссия кезінде өкпеден қорап дыбысы, ал аускулътацияда құмыра тынысы естіледі.

Өкпенің жедел абсцессінің асқынулары:

1. Өкпеден қан ағуы. Қан көп кеткенде жүрек жеткіліксіздігі және анемия, кейде асфиксия байқалады. Өкпеден қан ағуының жеңіл - қан түкіру және ауыр қан ағуы, қан құсуы түрлерін бөледі. Қан ағуына қарсы гемостатикалық ем -қан, плазма, аминокапрон қышқылы, хлорлы кальций, криопреципитат пайдаланылады.

Қан ағуы тоқтағаннан соң тыныс жолдарын ұйыған қаннан босату үшін бронхоскопия жасалады.

Егер консервативті емге көнбей қан ағуы тоқталмаса өкпе резекциясы орындалады.

2. Плевра эмпиемасы - консервативті тәсілмен емделеді - антибиотикотерапия, иммунотерапия, витаминотерапия және күнде орындалатын плевра пункциясы. Пункциямен плевра қуысындағы ірің сорылады, одан соң плевра іші антисептикпен, антибиотикпен жуылады, ферментті препараттар плевра ішіне жіберіледі.

3. Пиопневмоторакс - өкпедегі іріңнің плевра қуысына төгілуі. Іріңмен бірге плевра қуысына бос ауа жиналады. Өкпе қысылады. Аурудың жағдайы нашарлайды, кеуде қатты ауырсынады, тыныс алу ауырлайды, ентігу, акроцианоз байкалады.

Пиопневмоторакста - ауруға жедел торакоцентез жасалып плевра қуысы дренаждалынады, дренаж арқылы ірің және бос ауа сорылады, плевра іші антисептикпен жуылады.

Өкпе абсцессінің диагнозын анықтау үшін клиникалық және рентгенді тексерістер( рентгено-, томография), бронхоскопия қолданылады.

Іріндіктің бронхқа жарылғанына дейін рентгенмен өкпенің ісінгендігі, ал жарылғанынан соң бұрыңғы ісік орнында дөңгелек немесе сопақша қуыс анықталады. Куыстың ішінде сұйық және газ бар.

Томографиямен — абсцесстің орны, терендігі анықталады.

Бронхоскопиямен— бронх жағдайы, іріңді эндобронхит анықталады, емделеді.

Өкпе абсцессін - өкпе ісігінен, кистасынан, туберкулезінен айыру қажет.

Өкпе абсцессін емдеудің негізгі түрі -уақытымен ұйымдастырылған комплексті консервативті тәсіл. Бұл тәсілмен емдеу аурудың себебіне және даму механизіміне қарсы әсер етуі қажет. Емдеу шаралары келесі қимылдардан құралады:

1) Трахеобронхеальды тыныс жолдарын және өкпені тазарту.

2) Өкпедегі микрофлораларға қарсы.

3) Ағзаның қорғаныс күшін жақсарту.

Барлық санация тәсілдері арасындағы ең оңайы - постуральды дренаж. Бұл дренаждың негізі келесіде: абсцесспен байланысты бронхты басқа денеден төмен орналастыру үшін ауруды қырынан, немесе етпетінен кеудесін төмендетіп жатқызу. Бұнымен іріңнің өз ағынымен оңай шығып жалпы уланудың бәсеңденуі байқалады. Өкінішке орай пастуральды дренаж кейбір ауруларда нәтиже бермейді, егер олардың бронхтары қоюланған іріңмен бітелсе.

Постуралды дренажға қоса тыныс жаттығуларын, қеудені соғу, дренаждалынған бронхты жууды күніне бірнеше рет қолдану қажет.

Бронхтардың дренажды қасиетін жақсарту және іріңді эндобронхитті жою үшін ингаляциялар, кеңірдекке қақырық сұйылтқыштарын тамызу қолданылады. Ингаляцияны күніне 2 реттен 10 минут бойы орындайды. Көбінесе кеңірдекке фурациллин, 3% натрий гидрокарбонаты, антибиотиктер жіберіледі. Ферменттер (трипсин, химопсин, гиалуронидаза, рибонуклеаза) кеңірдек пен бронхтағы сілекейді, іріңді сұйылтып тыныс алуды жақсартады. Іріңнің шығуын күшейтеді. Олар қабыну үрдісін бәсеңдетеді, бронхтың ісінуін, қызаруын басады, антибиотиктердің микробтарға қарсы әсерін күшейтеді. Кеңірдекке дәрі жіберу мұрын арқылы кеңірдекке, бронхқа енгізілген зонд арқылы орындалады.

Емдеу бронхоскопиясын қолдану жоғарыда аталған емдеудің шипасыздығында пайдаланылады. Бронхоскопиялы санацияны орындау үшін абсцесспен байланысты бронхқа катетер енгізіліп санация орындалады.

Бронхтар мен байланыссыз өкпенің шеткі бөлімдерінің абсцессінде іріңдікті кеуде арқылы тесіп дренаждау пайдаланылады. Дренаж арқылы абсцесс іріңнен босатылады, жуылып тазартылады. Бұл үшін алдымен рентген көмегімен абсцесстің орналасқан орны анықталады.

Өкпе абсцессін дренаждаудың асқынулары - тері астының эмфиземасы, пневмоторокс, қан түкіру.

Микробтарды және олардың токсиндерін жою үшін антибиотиктер пайдаланылады. Бұл үшін алдымен микробтардың антибиотикке сезімталдығы анықталады, одан соң қажетті антибиотиктің мөлшері, пайдалану уақыты дұрыс шешілуге тиісті. Әрқашанда бір-бірін қолдайтын екі антибиотик бірге пайдаланылады. Емдеу курсы 8—10 кұн. Бронхқа зонд арқылы тамызуға қоса антибиотиктерді қанға, бұлшық ет арасына егеді. Көбінесе пенициллин, стрептомицин, метициллин, оксациллин, ампициллин, цефалоспориндер, аминогликозидтер -гентамицин, канамицин, мономицин, тетрациклиндер пайдаланынады.

Улануға қарсы терапия – 2-2,5 л. сұйық ерітінділер егіледі: 5-10% глюкоза, Рингер ерітіндісі, физиологиялық ерітінді, гемодез, реополиглюкин, желатинолъ, зәр шығарғыштар - фуросемид ішкізіледі, лазикс егіледі. Жұмасына екі рет 200—300 мл. 1% кальций хлориді егіледі. Ол бүйректер қызметін жақсартады, қабыну үрдісін басады.

Энергия кемістігін қолдау үшін көк тамырға 30% этил спиртін 50—100 мл. суға қосып егеді, майлы эмульсия, сапалы қоректендіру орындалады.

Нәурыздер кемістігін толықтандыру үшін құрғақ немесе сүйық плазма, протеин, альбумин, казеиннің гидролизаты егіледі. Ал олардың толық сіңуі үшін анаболикалық гормондар (неробол, ретаболил) пайдаланылады. Аскорбин қышқылы, витаминдер В1-6, В12 егіледі. Комплексті емнің кұрамына емдеу гимнастикасы енгізіледі.

Ағзаның спецификалық және спецификалық емес иммунитетін күшейту үшін — қан құю 250—300 мл. жұмасына 2 рет), пиримидинді препараттар (метилурацил, пентоксил), витаминдер, анаболикалық гормондар, иммунды препараттар) стафилококқа қарсы гипериммунды сарысу, гаммаглобулин, стафилококкты анатоксин пайдаланылып белсенді және ырықсыз иммунитет шақырылады.

Сонымен, өкпенің жедел абсцессін емдеудің негізгі түрі болып комплексті консервативті тәсіл саналады.

Өкпенің жедел абсцессін операциямен емдеу өте ауыр қан ағуында жөне іріңді үрдістің консервативті емге көнбей ауырлай түсуінде қолданылады.

9.6. БРОНХЭКТАЗИЯ АУРУЫ

Цилиндірше немесе қапшықша болып сегментарлы және субсегментарлы бронхтардың созылуы.

Аурудың жеке бірінші немесе туберкулез, өкпе ісігі, созылмалы абсцессі салдарынан басталатын екінші түрлерін бөледі.

Туғаннан және жүре пайда болатын түрлері бар.

Кейін басталатын - бронхоэктазия ауруы бронхтың тарылуы, тырысуы, тыртықтануы, оның ішіне бөгде заттың енуі, ісінген лимфа безімен қысылуында бронх кілегейінің ағымы нашарлайды. Көбінесе бұған қызылша пневмониясы, коклюш, бронхит, бөгде зат енуі, бронхопневмония, бронхиальды астма, муковисцидоз себеп болады.

Бронхоэктаздар пайда болуы келесі факторлармен байланысты:

Бронх қабырғасының эластикалық қасиетінің бұзылуы.
Бронх ішіндегі қысымның көтерілуі.

Бронхэктазия ауруының 3 кезеңі бар:

1) Кішкене бронхтардың 0,5-1,5 см.кеңеюі.

2) Бронх қабырғаларының қабынуы қосылуы.

3) Қабыну үрдісі бронхтан оның айналасындағы тіндерге жайылуы. Аурулардың 30% жуығында екі өкпенің зақымдануы қоса байқалады.

Аурудың клиникасы

1) Күніне 5 тен 200—500мл. дейін ірінді қақырық шығуы. Біраз уақыт ыдыста сақталатын қақырық 3 қабатқа бөлінеді. Төменгі қабаты - ірің, орталық қабаты- серозды сұйық, жоғарғы қабаты - кілегей. Кейде қақырықта қан байқалады.

2) Екінші симптомы - ентігу және кеуде ауырсынуы.

3) Саусақтардың дабыл таяқшасына ұқсас өзгеруі, ал тырнақтардың сағат шынысына ұқсауы.

4) Аяқ—қолдың сыздап ауырсынуы (гипертрофикалық остеоартропатия: Пьер-Мари-Бамбергер синдромы).

5) Рентгендік, қомпьютерлік тексеріс.

6) Лабораторлы өзгерістер.

Бронхэктаздың орнына, пішініне, қабыну үрдісінің ауырлығына байланысты науқастың клиникасы әр түрлі. Аурудың дамуына келесі үш көрініс тән – бронхорея, қан түкіру, аурудың қайталанып дамуы. Әлбетте таңертеңде қақырық мол «ауыз толып» шығады.

Аурудың диагнозын негізінде рентгенмен тексеру шешеді. Бұл тексеріспен аурудың орналасқан орыны, жайылуымен түрі анықталады.

Диагнозды ажырату

Бронхоэктазды — өкпе абсцессінен, өкпенің карциномасынан, туберкулезінен айыру қажет.

Емдеу шаралары

Аурудың 1 кезеңі консервативті тәсілмен, II—III кезеңі операциямен емделеді. Консервативті ем антибиотиктерапиядан, постуральды дренаждан, аэрозольдар пайдаланудан, климаттық емнен, сапалы қоректенуден, тыныс гимнастикасынан құралады.

Қолданылатын операциялардың түрі аурудың орналасуымен, айналасына жайылуымен, аурудың жасымен, жалпы жағдайымен байланысты. Осыларға байланысты сегментэктомия, лобэктомия және олардың қоса орындалуы, сирегірек – пульмонэктомия орындалады.

Бронхэктазияның асқынулары (қан ағуы, абсцесске, қатерлі ісікке көшуі операциямен емдеуді қажет етеді.

Операциямен емделетін аурулардың 1-3% қайтыс болуы мүмкін.

9.7. ӨКПЕ КИСТАЛАРЫ

Өкпе кисталары туа пайда болатын — даму кемістігінің солитарлы- жеке және бірнеше түрлері кезделеді. Жүре пайда болатын кисталар жарақаттанбаған плевра астында альвеолардың жыртылуынан пайда болады. Кисталар толық қоршалған, сілекеймен толған, көбінесе бронх бұтақтарымен жалғасқан болуы мүмкін.

Клиикасы - асқынбаған кисталар ешбір көрініс бермейді. Өте аумақты кисталарда кеуде ауырсынуы, жөтел, кейде жөтел және дисфагия байқалады.

Емделуі - асқынған кисталар операциямен емделеді. Алдымен кистаның пункциясы - дренажы - аспирациясы орындалады.

Бұл 2-3 тәуліктен соң өкпенің желденуін бермесе - торакотомия жасалып жыртылған бронх тігіледі, кистаның резекциясы немесе өкпенің резекциясы орындалады.

9.8. ӨКПЕНІҢ ЭХИНОКОКК АУРУЫ

Өкпенің гидатидозды (жеке камералы) эхинококкозы бауыр эхинококкінен кейін екінші орында кездеседі (15-20%).

Эхинококк ауруын туғызатын ішек кұрты (Echinococcus gralulosus) ішек қарыннан өтіп қан ағынымен бауырға, дарып оның эхинококкпен жиі ауыратындығының себебі болады (85%). Құрттың ұрықтарының біразы бауырдан өтіп төменгі қуыс көк тамыр, жүректің оң бөлімі және қан айналуының кіші шеңбері арқылы өкпеге дарып оның эхинококкоз ауруын туғызады. Ауруды өте баяу дамитындығынан өның клиникалық белгілері ұзақ уақыт анық емес. Ұзақ уақыттан соң әр аумақты киста өсіп аурудың клиникасы анықтала бастайды.

Аурудың 3 кезеңі бар.

І кезең белгісіз.

ІІ кезең - клиникасы байқалатын кезең (ауырсыну, ентігу, жөтел).

ІІІ кезең - асқынулар байқалу кезеңі. Эхинококк кистасының іріңдеуі оның бронхқа төгілуі, плевраға төгілуі, ішке, өт жолдарына, перикард қуысына төгілуі мүмкін.

Кистаның бронхқа төгілуінде ірің түкіріледі, хитинді қапшық үзінділері , сколекстер түкіріледі. Кейде олар асфиксияға ұшыратады. Дене қызуы көтеріледі, кеуденің көтерілуі, қабырғалар арасының кеңеюі, перкуторлық дыбыстың жуандануы, аускультацияда - сырылдар, бронхиалды, амфориялы дыбыс байқалады.

Рентгенде - гомогенді қараңғылану, өлі эхинококкте - кистаның суы азайып қоюланғанында фиброзды қапшық көлеңкесі көрінуі.

Қан анализінде - ЭТЖ шапшаңдаған, лейкоцитоз.

Серологиялық тексеріс – Каццони сынағы орындалады. Білектің алақан бетінің терісіне 0,1 мл эхинококк аллергені егіліп ағзаның жергілікті кейде жалпы реакциясы анықталынды. Егер 5-20 минут аралығында аллерген егілген орын айналасының терісі қызарып оның ортасында көпіршіктер пайда болса және дене қышынуы байқалса бұл адамның эхинококкпен ауыратындығын дәлелдейды.

Аллерген ретінде стерилизациядан өткізілген эхинококк суы пайдаланылады.

Егілген аллерген анафилакты шокқа ұшыратуы мүмкіндігінен бұл сынақ шокқа қарсы дайындығы бар емханалық жағдайда орындалады.

Қазіргі уақытта өндірісті жағдайда даярланылатын эхинококк диагностикумы пайдаланылады.

Емдеу тәсілдері - эхинококк тек операциямен емделеді!

Эхинококкотомия — кистаны пункциялап, оның суын сорғызу, қапшығын кесу, хитинды қабын алып тастау, ішін 20% натрий хлоридымен, 76% спиртпен жуу. Кистаға ашылатын бронхты тігу.

9.9. ӨКПЕ КАН ТАМЫРЛАРЫНЫҢ ТРОМБОЭМБОЛИЯСЫ

Бұл өте ауыр және қауіпті науқас, әртүрлі операциядан соң 0,3-3,3%-ке дейін, ал аутопсия жасалған өлгендердің арасында 0,4% кездеседі. Өте ауыр жарақаттан соң және қартайған адамдарға операция жасағанда жиі пайда болуы мүмкін. Ауру көбінесе қысқы айларда байқалады. Оған себеп витаминдер жетіспеуі және қыста адамдардың аз қозғалуы болады.

Өкпе тромбэмболиясының 85—95% төменгі қуыс көк тамыр жүйесінің тромбозымен байланысты аяқ, жамбас қан тамырлары аурулары дамиды. Әсіресе осындай ауруы бар адамдарға операция жасалғаннан пайда болуы мүмкін.

Өкпе тромбоэмболиясының келесі түрлерін бөледі:

1. Өкпенің ең жіңішке қан тамырларының тромбоэмболиясы. Одан адам өлмейді.

2. Өкпенің бөлімшек, не бөлшек сегменттік қан тамырларының тромбоэмболиясы. Науқастың 6% дейінгісін өлімте ұшыратады.

3. Өкпенің басты артериялық қан тамыры тромбоэмболиясы 60—75%—ке дейін өлімге әкеліп соғады.

Уакытына карай науқастың 4 түрін бөледі.

1. Өте жедел 10 -15 минут шамасында жүрек тоқтап, науқасты өлімге әкеп соғады.

2. Аз -қысқа уақытта алғашқы бір-екі күн ішінде өлімге соғатын түрі.

3. Аздап, мысқылдап басталып едәуір уақытқа созылатын түрі.

4. Созылмалы түрі көпке созылады, және оның қашан басталғаны анық емес, жалпы өкпе мен жүрек ауруларына ұқсас.

Клиникалық ағымына қарай аурудың 3 түрін бөледі:

а) Дене қан тамырларының тромбозы көрінісінен басталатын түрі (41%) .

б) Қан тамырлары тромбозының көріністері өкпе тромбэмболиясынан соң анықталатын түрі "шешіккен аяқ" - аяқтың ауыруы кеш байқалады (43%).

в) Аяқ қан тамырлары өкпе тромбоэмболиясына себеп бола тұра өзі анық көрінбейтін түрі " үнсіз аяқ " (16%).

Өкпенің тромбоэмболиясының белгілері мен көріністері тромбозға ұшыраған қан тамырларының түріне, орнына байланысты. Өкпенің тромбоэмболиясы әйелдерде және қарт адамдарда жиі кездеседі.

Ауру тыныс алудың бұзылуынан, кеудеде қатты шаншудан, бет пішіні бұзылып көгеруінен, жөтелден, қан аралас қақырық шығуынан басталады.

Өкпе тромбоэмболиясы белгілерін келесі синдромдарға бөлген жөн:

1. Өкпе мен кеуденің көк етімен байланысты синдромдар - ентігу, дене көгеруі, кеуде шаншуы, жөтелу.