Файл: хирургия.doc

Антитоксикалы әсерлі препараттар (гемодез, неокомпенсан), зәр шығуын молайту пайдаланылады

Метаболиялық алкалозде калий кемістігін аскорбин қышқылын қолдануымен, кинин системасын ингибиторлаушы трасилол 30000 ЕД не басқа ингибитор егіледі.

Инфекциямен күресуді антибиотиктер және иммунды препараттар (глобулин, антитоксикалық сыворотка, стафилакоккты анатоксин) пайдалунымен орындайды.

Ішек жағдайын жақсартуға электролитті балансты түзеудің, ішекті тазартудың (сүңгі арқылы) маңызы зор. Ішек қарынның моторлы жағдайы және сіңіру қасиеттері түзелсе- энтеральды (сүңгі арқылы ) қоректендіру орындалады.

Аталған комплексті емдеу операциядан соңғы өлімді 31.2 -дан 18.8 % дейін төмендетеді.

14-ші науқас 22 жасар студент. Шағымдары: іштің бүріп, бұрап ауырсынуы. 1993 ж. ішектің жабық жыртылуы операциямен емделінген. Бұдан екі күн бұрын таңертеңгі ас қабылдаудан кейін іштің бүріп, бұрап ауыруы пайда болды. Ауырсыну жүргенде, қозғалғанда күшейеді. Сондықтан қозғалыссыз жатады. Бір рет дәретке отырды. Бірақ одан соң іш ауырсынуы бәсеңденген жоқ. Бұдан соң медпунктте клизма жасалған, одан соң да жеңілдік болмады.

Аурудың жалпы жағдайы қанағаттанарлық, терісі таза, дене қызуы 36,8⁰, тілі дымқыл, ақ түсті қабыршақпен жабылған. Қан қысымы 130/80 мм. рт. ст. Қан тамыры соғуы 60 бір минутте.

Іштің ортаңғы ақ жолымен төс шеміршегінен шап сүйегіне дейін операциядан соңғы тыртық. Іш тыныс алуына қатынаспайды. Қолмен басқанда іштің оң жамбас тұсының ауырсынуы, бұл ауырсыну операциядан соңғы тыртыкқа шабатындығы анықталады. Іш жүмсақ, Щеткин-Блюмберг симптомы жоқ. Қанда: лейкоциттер - 6000, Эр-4,2 млн, ЭТЖ -55 мм/сағ. Анамнез іштің бұрап ауыруы, ауырудың іш тыртығына шабуы, перитонит симптомдарының, лейкоцитоз жоқтығы іштің жабысқақты ауруын, ал оның салдарынан ішектің жартылай түйілуін анықтап аурудың операциясыз қонсервативті тәсілмен емделуі жақсы нәтиже беріп ауру 10 күннен соң үйіне шығарылды.

3.4. ТОҚ ІШЕКТІҢ АУРУЛАРЫ

а) Тоқ ішектің ерекшеліксіз ойық жаралы колит ауруы. Аурудың себептері, көріністері, диагнозы, емделуі

Бұл көлденең және тік ішектердің кілегейлі қабатының ұзаққа созылатын жаралы-некрозды ауруы. Ауру әрбір 100000 адамның 1,2-сінде кездеседі.

Ауруға шалдыққан ішектің қабырғалары ісінеді, қызарады, оңай жарақаттанады. Кілегейлі қабатына көптеген эрозиялар мен ойық жаралар, олардың түбінде қанағыш тамырлар бар. Жаралар тереңдеп перфорация беруі мүмкін, кілегейлі қабаттың беті іріңді кілегеймен жабылған. Аурудың өте ауыр түрінде кілегейлі қабат үлкен аймақта сыдырылып қалады. Аталған өзгерістер көлденең және тік ішекті толық немесе олардың жеке бөлшектерін қамтиды.

Аурудың жедел, шапшаң, созылмалы түрлері бар. Шапшаң түрінде ішектен қан ағуы, перфорация, уландыру салдарынан науқастың аурудың алғашқы күндерінде немесе айларында өлуі мүмкін. Дегенмен, көбінесе аурудың созылмалы - қайталанбалы түрі кездеседі. Ойық жаралы колиттің барлық түрлерінде қан азаюы байқалады.

Бұл ауру туралы бірінші хабар 1669 жылдан басталады. Осы жылы Сиденгам "қанды тышқақ" ауруы туралы жазған. 1842 ж. Рокитанский колитте байқалатын морфологиялық бұзылыстарды тексеріп, бұл аурудың жеке ауру екендігін дәлелдеген.

Бұл аурудың көптеген аты болғанымен ең жиі пайдаланылатыны және аурудың ерекшелігін көрсететін аталуы – ерекшеліксіз ойық жаралы колит.

Аурудың ерекшеліктерімен клиникасын анықтау ректороманоскопия қолданылғаннан басталады. Алғашқы толық тексеріс 1925 ж. орындалған (Мейо, Робсон, А.В.Тихонов).

Бұл ауруды хирургиялық тәсілмен емдеуді 1913 ж. В.А.Оппель қолданған. Аурудың жиі кездесетіндігінен I960 ж. Америкада бұл ауруды емдеу комитеті кұрылған.

Аурудың этиологиясы мен патогенезінің бірнеше теориялары белгілі:

а) Инфекциялық теория – колитті дезинтерияның жалғасы санайды. Бірақта, жаралы колитті шақыратын ерекше микроорганизмнің табылмайтындығы аурудың басқада көптеген себептерінің маңызын көрестеді. Сондықтан бұл теория дұрыс емес.

б) Ферментативті теория - ішектің клегейлі қабатына протеолитті ферменттер әсер етеді. Бірақта ойық жаралы колитте кездесетін ферменттік бұзылыстар ауру шақырмайды, олар осы аурудың әсерінен басталады. Сондықтан оларды аурудың себебі санауға болмайды.

в) Алиментарлы жөне авитаминозды теория - бойынша тағаммен және оны қабылдаудың ерекшелігімен, бұзылуымен байланысты саналады.

Расында ұзақ уақыт ашыққан адамның ішегінде ерекшеліксіз ойық жаралы колитте кездесетін өзгерістерге ұқсас өзгерістер байқалатындығы. Бірақта ашыну ойық жаралы колит шақырмайды.

Витаминдер кемістігі кейбір ауруларды шақыратындығы белгілі (спру, пеллагра), бірақта тек витаминдер кемістігі колит ауруын шақыра алмайды.

г) Лимфа тамырларының бітелуі теориясы.

д) Вегетативті нерв жүйесінің бұзылу теориясы. Психикалық бұзылыстар әсерінен ішектің нерв аппаратында өзгерістер дамып, оның әсерінен ойық жаралы колит басталады деп саналады.

е) Эндокринді теория.

ж) Аллергиялық теория бойынша ішектегі өзгерістер ағзаға аллергендердің әсер етуінен басталады деп саналады.

Сонымен, барлық белгілі теориялардың бірде-біреуі тоқ ішектің ойық жаралы ауруының себебін толық анықтай алмайды.

Аурудың патологоанатомиялық келесі төрт түрі белгілі: флегмонозды, ойық жаралы, полипозды, геморрагиялы.

Ішектегі өзгерістер аурудың аттарына сай. Флегмонозды түрінде ішектің барлық қабаттары флегмонозды қабынуға ұшырайды.

Ойық жаралы түрінде ішектің кішкене жаралары, полипозды түрінде - полиптер, ал геморрагиялы түрінде ішектен қан және шырыш ағауы байқалады.

Ойық жаралы колитпен жас адамдар жиі ауырады.

Аурудың негізгі симптомдары:

1) Ішектен қан ағу. Қан қорыған нәжіспен немесе толық қорымаған нәжіспен қоса ағады.

2) Нәжістің ұзақ уақыт шықпауы және іш өтуі. Бұл екеуінің бір-бірімен алмасуы.

3) Нәжістің түсі өзгерген. Ол шырышты, іріңмен, қанмен аралас.

4) Нәжіс шығару іштің ауырсынуын шақырады. Ауру адамның жиі-жиі дәретке шыкқысы келеді (тенезмдер).

Басталған ауру – науқастың жағдайын күннен күнге ауырлата түседі. Үйқы бұзылады, бас айналады, буындар ауырады, ауру жүдейді, арықтайды.

Науқас адамның шағымдары көп және әр түрлі. Кейде оның шағымдары ойық жаралы колитпен еш байланыссыз.

Аурудың іші кебеді, ішек ауырғыш, тоқ ішек катты, қалың, ауырғыш "арқанша" сезіледі. Кейде бауыр және көк бауыр үлкейеді.

Саусақпен тік ішекті тексергенде ішектің ісініп қалыңданғаны анықталады.

Дене терісі кұрғақ,қышиды. Пиодермия, шаш түседі, тырнақтар сынғыш.

Аурудың симптомдарын жеке, жалпы деп екіге бөлуге болады:

Жеке көріністері - ішектен қан кету, іш өтуі, желдің шықпауы, тоқ ішектің, тік ішектің қалыңдануы, anus айналасы терісінің мацерациялануы, ішек ауырсынуы.

Жалпы көріністері - арықтау, қызу (субфебрилитет), қан азаюы, гемоглобин, лейкоцитер азаюы, тамырсоғысының жиіленуі, қан кысымы төмендеуі, бауыр және көк бауыр ісінуі.

Аурудың клиникалық ерекше 3 түрі бар:

Бірінші түрі - тез ауырланатын ойық жаралы колит - ішектің диффузды қабынуына ұшыратып, қысқа уақытта ауру адамды әлсіретіп жұмыс қабілетінен айыратын түрі.

Екінші түрі - Ұзакқа созылатын, аурудың жалпы жағдайын аздап ауырлатады. Тоқ ішектің сол жақ бөлшегін ғана қамтитын түрі.

Үшінші турі -аурудың жеңіл түрі. Аурудың жалпы жағдайы өзгермеген. Іштің кебуі, өтуі, нәжістің шықпауы жоқ.

Колиттің ауыр түрінде көптеген асқынулар кездеседі. Тік ішекпен сигма ішегінде көптеген полиптер өседі. Бұл полиптердің қатерлі ісікке айналу қаупі зор. Жаралардың орнында ішекті тарылтатын тыртықтар пайда болады.

Ойық жарадан қан ағуы жедел немесе созылмалы анемияға ұшыратады.

Ішектің қабынуы және ойық жаралары парапроктитке (тік ішек айналысы майының іріңдеп қабынуына) әкелуі мүмкін.

Ойық жаралы колит ауруы тері, буын, көз (кератит), құлақ ауруларына да үшыратуы мүмкін.

Ойық жаралы колиттің диагнозын анықтау үшін ректороманоскопияның және фиброколоноскопияның маңызы зор. Бұл тәсілдер тік және тоқ ішектің ішкі кілегейлі қабатының жағдайын көзбен көріп ондағы ойық жараны, полипті, қан ағуын т.б. өзгерістерді анықтауға көмектеседі.

Рентгеноскопия, рентгенографиямен - ойық жаралы колитте ішектің кілегейлі қабатының суреті өзгеруі, гаустрация жоғалуы, полипоз, стриктура т.б. өзгерістер анықталады.

Лабораторлы тексерістермен - анемия, лейкопения, диспротеинемия, протромбин, калий, кальций кемістіктері, қан аққыштығы анықталады.

Копроскопиялы тексерістер нәжісте қан, шырыш, ішек эпителиі, қорытылмаған еттер қалдығын көрсетеді.

Нәжістегі флораның антибиотиктерге төзімділігі анықталады.

Диагнозды ажырату- ең бірінші ойық жаралы колитті амебалы дизентериядан айыру қажет. Бұл ұшін нәжісті тексеріп одан дизентерияның себебі ізделеді.

Екінші ішек туберкулезінен айыру қажет. Бұл үшін өкпе туберкулезін және қақырықтан туберкулез микобактериясын іздестіреді.

Ішектің басқа ауруларында (терминальды илеит, дивертикулит) айыру қажет.

Ойық жаралы колитті емдеу

а) Консервативті емдеу - ағзаның жалпы жағдайын түзеуге, инфекцияны басуға, ағзаның регенераторлы қасиетін күшейтуге бағытталады. Іш ауыруын басуға, іш өтуін бәсендетуге, іш кебуіне қарсы қимылдар орындалады.

Жалпы емді седативті дәрілерді пайдаланудан бастайды - бромидтер, барбитураттар. Бұлар аурудың ұйқысын, көңілін түзейді.

Қабыну үрдісіне қарсы - опий, платифилин, атропин, папаверин қолданылады. Нәурызға және витаминдерге бай диета. Тағамдар іру және метеоризм шақырмауы қажет, сондықтан науқасқа кара нан, картопия берілмейді. Жұмыртқа, сары май, ақ нан, балық, піскен ет, жемістер шырыны ішкізіледі, витаминдер А, В-1, В-12, қан қүю, плазма, хлорлы кальций, глюкоза егіледі. Аллергиялық реақцияны басу үшін димедрол ішкізіледі. Антибиотиктермен қоса сульфаниламидтер қолданылады.

Ойық жаралы колиттің барлық түрлерін емдеу консервативті тәсілден басталады. Тек, ішек тесілуімен немесе ішектен қан ағуымен асқынған түрлері жедел операциямен емделеді.

б) Операциямен емдеу - ауруға шалдыққан ішекті толық кесіп алып тастап ішектер арасының анастомозын орындау.

Ауыр жағдайдағы науқастарда операция екі кезегімен орындалады. Алғашқыда ішектің өзгерген бөлшегін ас қорытуынан шектеу үшін цекостомия немесе илеостомия жасалады.

3-6 ай шамасында жасанды жыланкөз арқылы ішекке антибиотиктер жіберіліл ойық жаралы қабыну процессіне шалдыкқан ішек емделеді. Ауру операцияның келесі радикалды кезеңіне дайындалынады. Бұл екінші кезеңде ауруға шалдыққан ішек резекциясы орындалып, болмаса тоқ ішек толық алынып (колэктомия) ащы ішекті тік ішекке жалғайды (ректоилеостомия). Бұл операциядан соң дәрет жиналатын резервуар жоқтығынан дәретке отыру жиіленеді. Бұл кемістікті жою үшін ащы ішектің қабырғалары арасының анастомозын орындап жасанды резервуар кұрылады.

б) Тоқ ішектің дивертикулы

Іштей, туа пайда болатын дивертикул гистогенездің бұзылуынан болса, кейінгі пайда болатын дивертикул ішектің етті қабатының кемістігі арқылы кілегейлі қабаттың томпайып шығуынан (жалға дивертикул) болады. Дивертикул пайда болуына ішектің қабынуы және оның ішіндегі қысымның күшеюі себеп болады.

Көбінесе дивертикул сигма түсті ішекте және тоқ ішектің сол бөлшегінде орналасады. Дивертикулдың 3-5 мм мойыны 0,5-1,5 см денесі бар. Дивертикул үлкейе келе оның қабырғалары жүқарады, кілегейлі қабаты атрофияланады. Онда жиналған нәжіс эррозия, ойық жара, қабыну процессіне (дивертикулит) ұшыратады.

Дивертикулдың клиникасы тек оның қабынуында (дивертикулитте) байқалады. Іш ауырады, дәрет тоқтауының (іш қату) іш өтуімен ауысуы, лоқсу, құсу, субфебрилъді дене қызуы, қанда лейкоцитоз. Қабынған ішек аймагының қатаюы, ауырғыштығы. Науқастың симптомдары жедел аппендицитке ұқсас, бірақта олар іштің сол бөлімінде орналасқан.

Дивертикулит – дивертикулдың қабынуы (2-27%) тесіліп перитонитке, флегмонаға немесе периколикалы абсцеске ұшыратуы мүмкін.

Ұзақка созылған дивертикулит іште жабысқақты үрдіс шақырып ішек байлануына ұшыратады. Аурудың 3-5%-да дивертикулден қан ағуы байқалады.

Дивертикулит диагнозы анамнез, рентген, колоноскопия көмегімен анықталады.

Асқынбаған дивертикулез консервативті (диета, спазмолитиктер, антибиотиктер, сульфаниламидтер, жылы клизма) тәсілімен емделеді.

Дивертикулдың перфорациясы, жыланкөзі, қан ағуы, ішек байлануы операциямен емделеді. Зақымдалған тоқ ішек кесіліп алынып, гемиколэктомия жасалады. Диверкулден қан аққанда қан аққан тамыр байланады да, дивертикул ішекке енгізіледі (инвагинация). Бұны орындау қиындығында дивертикулдың резекциясы орындалады.

в) Тоқ ішектің полиптері

Полиптер ішек эпителиінен өсетін қатерсіз ісікке жатады, бірақта олардың қатерлі ісікке ауысуы мүмкін. Барлық проктологиялық аурулар арасында полиптер 10-12% жетеді. Еркектер әйелдерден 2-3 рет жиі ауырады.

Полиптер жалғыз және көп болуы мүмкін, олар 0,5-2 см-ден 3-5 см дейін болады, олардың ұзын "аяғы" бар.

Полиптердің келесі түрлері бар:

а) Ювенильді полиптер - жас балаларда кездеседі, жүзім шоғына ұқсас, беттері тегіс,"аяқтары" ұзын. Қатерлі ісікке ауыспайды.

б) Өте ұсақ (2-4 мм) - гиперпластикалы полиптер

в) Аденоматозды полиптер - ісікке ұқсас. Жиі қатерлі ісікке айналады.

г) Қылшықты полип (аденопапиллома) беті көптеген қылшыктармен жабылған, бөлшектенген.

д) Көп полиптер (полипоз) - туғаннан өсетін тұқым қуалайтын ауру. Полипоз 70-100% қатерлі ісікке айналады. Полипоздар жұмсақ тіндер мен сүйектер қатерсіз ісіктерімен қосарласуы симптомын шақырады (ұрттың кілегейлі қапшығының, ауыз айналасының, алақанның терісінің пигментті дақтармен жабылуы (Пейтц-Йегерс синдромы) байқалады. Іштің әр бөлшегінің ауыруы, іш өтуі, нәжіспен қоса қан және шырыш ағуы, анемия, жүдеу байқалады.

Диагнозды анамнез, клиника, ректо-колоноскопия, ирригография көмегімен анықтайды.

Полип және полипоз тік ішек арқылы электрокоагуляциямен емделеді.

Малигнизацияланған полиптерде гемиколэктомия немесе субтотальды колэктомия орындалады.

г) Тоқ ішектің қатерлі ісігі

Көлденең тоқ ішек қатерлі ісігі 50-70 жасқа жеткен әйел-еркектерде бірдей жиілікте кездеседі.

Аурудың басталуына ішектің қатерлі ісікке шабатын аурулары зор әсер етеді (полиптер, полипоз, ворсинді ісіктер, ойық жаралы колит, Крон ауруы).

Ісіктің 50% сигма тәрізді ішекте, 15% соқыр ішекте, 12% көтерілуші, 8% оң иілімде, 5% көлденең тоқ ішекте, 5% сол иілімде, 5% төмендеуші ішекте өседі. Тоқ ішек рагі кілегейлі қабатта басталып, одан соң ішектің басқа қабаттарына жайылады. Ісік эндо және экзофитті өседі. 90% дейін ісік аденокарцинома болады. Ісік (30%) лимфогенді және (50%) гематогенді, ал 20% имплантациялы жолмен метастазданады. Көбінесе метастаз бауырға, сирек өкпеге, сүйекке, ұйқы безіне шабады. Бұл ауру туралы толық мағұлматтар онкология кафедрасында беріледі.