Файл: хирургия.doc

д) Моррис (Morris) нүктесі - оң жамбас сүйегі мен кіндік арасында орналасқан. Кіндіктен 4 см жерде.

е) Мунро (Munro) нүктесі - кіндік пен жамбас сүйегін қосатын сызық бойында іштің тік етінің сыртқы жиегінде.

ж) Резенштейн-Ситковскийдің симптомы - ауруды шапшаң сол қырына аударғанда Мак- Бурней нүктесіндегі ауырудың шажырқайдың созылуынан күшеюі

з) Ровзинг (Rovsing) симптомы - сигма тәрізді ішекті басқанда соқыр ішектің ауырсынуы.

и) Бартомъе-Михельсон симптомы - сол қырына жатқызылған аурудың оң жамбас аймағын басқанда ауыру сезімінің күшеюі.

к) Үрленген жастық симптомы немесе Гленнар -Клемми симптомы -созылған, гүрілдегіш соқыр ішек.

л) Рудкевич симптомы - соқыр ішекті қолмен медиальды ығыстырғанда ауысынудың күшеюі

м) Кебіс кию және оның бауын байлау симптомы - оң аяқты көтергенде, алдындағы орындыққа салғанда оң жамбас аймағы ауырсынуының күшеюі.

н) Кохер (Kocher) симптомы - төс шеміршегі тұсының ауырсынуы.

о) Волкович симптомы - іштің оң бөлімінің етінің жұқаруы

п) Иванов симптомы - жамбас сүйегінің қыры мен қіндік арасының ұзаруы.

т) Крымов-Нелатон симптомы. Оң шап қаналын саусақпен тексеру ауырсыну сезімін береді. Сол каналды тексергенде ауырсыну жоқ.

Екінші топты ауыру орындары: (ретроцекалды-өсіндідегі):

а) Яуре-Розанов, немесе Пти үш бұрышы нүктесі – жамбас сүйегі қылқанынан жоғарыда.

б) Пунин нүктесі - үшінші бел омыртқасының оң жиегін басу.

в) Губергрицтің сан симптомы - оң жақ Скарп үш бұрышын басқанда жамбас нервінің қысылып ауырсынуы.

г) Образцов-Мельцер симптомы - оң аяғын көтерген аурудың ішін басқанда соқыр ішек тұсының ауырсынуы.

д) Тізе буынында жазылған оң аяқты көтеріп ұстағанда ауырсыну. Егер екі аяқты бірдей көтерсе, оң аяқ шапшаң "құлай" түседі.

е) Вольф симптомы - оң аяқтың ақсауы.

ж) Мошковский-Бухман симптомы науқастың оң көзінің қарашығының кеңеюі.

Аппендикстің ретроцекальды орналасуында іштің бетінде анықталатын симптомдармен ауыратын орындар аз.

Үшінші топты ауыру орындары өсіндінің жамбас куысында орналасуында- кездесетін симптомдармен ауырғыш нүктелер:

а) Абражанов нүктесі - Мак-Бурней нүктесі іштің орталық және жамбастар аралығы жолдарының түйіскен жерімен қосатын орын.

б) Зәр-қуық симптомы - зәр шығарудың жиілеуі және ауырсынуы.

в) Қынап симптомы - гинекологиялық тексеріс кезінде ауырсынуы.

г) Еркектерде – тік ішек симптомы. Тік ішекті тексеру кезінде ауырсынуы.

Созылмалы аппендицитте лабораторлық тексерістер диагнозды анықтауға көмек бермейді. Өйткені қан, зәр онша бұзылмайды. Тек гинекологиялық ауруларда ЭТЖ шапшаңдайды, ал бүйрек ауруларында пиурия, гематурия байқалады.

Диагноздың өте қиындығында рентгеноконтрасты тексеріс орындалады. Ауруға барий ішкізеді де, ішектің рентгенографиясы жасалады. Бұнымен өсіндінің ұзындығы, қозғалғыштығы немесе жабысқақтармен қоршалып қозғалмайтындығы, қысылғаны, бітелгендігі, дәрет тасымен толылығы анықталынады.

Алғашқыдан созылмалы (күшті ауырсынусыз) аппендициттің диагнозын анықтау өте қиын. Сондықтан мұндай ауруды толық, мұқият тексеріп жоғарыда аталған созылмалы аппендициттің симптомдарын іздестіру қажет.

Созылмалы аппендицитті - операциямен емдеу қайталанып басталатын аппендициттен сақтандыру және аурудың жұмыс қабілетін түзеу үшін қажет. Іште қабынған ішектің ұзақ уақыт сақталуы басқа мүшелердің аурулары басталуына себеп болады. Созылмалы аппендициттің симптомдарына ұқсас көріністер көптеген ауруларда байқалады. Сондықтан оны ойық жара ауруынан, созылмалы холециститтен, колиттен, бүйрек, жатыр қосалқылары ауруларынан айыру қажет.

Әрбір созылмалы аппендицитпен наукас адам толық тексеріліп, басқа аурулардың жоқтығы дәлелденгеннен кейін ғана операциямен емдеуге жатады.

Созылмалы аппендицит диагнозы дұрыс анықталмай жасалған аппендэктомиядан соңгы кезеңде іштің ауыруы және басқа ауру көріністері басылмайды, кейде олар операцияға дейінгіден күшті. Мұндай нәтижелер әсіресе алғашқыдан созылмалы аппендицитте кездеседі. Сондықтан біздің клиникада мұндай ауруларды аппендэктомиямен емдеуге тиым салынады.

Кейде операциядан соңғы іштің ауыруына соқыр ішектің аурулары (тифлоколит, периколит, баугинит) себеп болады. Бұл аурулар консервативті тәсілмен емделуге тиісті.

Сурет № 11. Жедел аппендициттің түрлері

а) Катаральды

б) Флегмонозды

в) Флегмонозды-фиброзды

г) Флегмонозды-перфоративті

д) Гангренозды

е) Гангренозды-перфоративті

Сурет № 12. Ішектің сыртқы жыланкөздерінің түрлері

а) Толық ерін тәрізді

б) Толық түтікше

в) Жартылай ерін тәрізді

г) Жартылай түтікше

Аппендицит туралы арнайы әдебиеттер:

1. Альперович В.И. Соловьев В.В.- Очерки неотложной хирургии. Томск, 1971.

2. Бржозовский А.Г.- Острый аппендицит и его осложнения у детей. Хирургия 1986, №6.

3. Дехтяр Е.Г.- Острый аппендицит у женщин – М., Медицина, 1989.

4. Иванов Г.И.- Аппендицит у беременных. М., Медицина, 1989.

5. Исаков О.Ф.- Острый аппендицит в детском возрасте, М., Медицина, 1980.

6. Колесов В.И., Балтайтис В., Яремчук А.В. - осложенния аппендэктомии- Киев. Здороввя. 1974.

7. Мадыкенов О.М.- Руководство по диагностике и лечению острых хирургических заболеваний органов живота- Караганда, 1995.

8. Русанов А.А.- Аппендицит. Л., Медицина, 1979.

9. Русанов А.А.- острый аппендицит. Л., Медицина, 1980.

10. Ротков И.Л.- Диагностические и тактические ошибки при остром аппендиците. М., Медицина, 1980.

11. Утешов Н.С.- Острый аппендицит. М.,Медицина, 1975.

12. Фенгин К.М.- Острый аппендицит у пожилых и старых людей- Минск- 1984.

3.3. ІШЕКТІҢ ЖЕДЕЛ ТҮЙІЛУ АУРУЛАРЫ (ILEUS)

Ішек түйілуінің симптомдары. Диагнозы және дифференциальды диагнозы. Ішек түйілуін емдеу және аурудың нәтижелері.

Ішек түйілуі - іleus - ауыр және науқас өліміне жиі ұшырататын (12-14%) ауру. Бұл ауру көне заманнан белгілі. Адамдар бұнымен мыңдаған жылдар бұрын ауырған және бұның зардабынан өлген. Илеустың ең негізгі көріністері Гиппократқа, Цельсқа белгілі болған, бірақта олар аурудың себептерін анық айыра алмаған. Сондықтан Гиппократ илеусты тік ішекке ауа жіберумен емдеген.

Ішектің жедел түйілуінің- ең бірінші жіктелуін Викентий Добровольский (1838 ж.) арнайы - «ileus атты ауру жөнінде» - атты монография жазып аурудың- түйілуі, қысылуы, ішек қуысының қатуы деген түрлерін бөлген.

Екінші жіктелуді 1849 ж. Н.И.Пирогов ұсынған. Ол механикалық ішек түйілуін органикалық, ал спастикалық және паралитикалық түрлерін қабынған деп атаған.

Аурудың ауырлығы және емнің нәтижесі келесі жағдайлармен байланысты:

1. Су электролиттер, қышқыл-сілті тендестігінің бұзылуымен.

2. Гиповолемия әсерінен басталатын шокпен.

3. Уланумен.

4. Көмірсулы, нәурызды алмасулардың бұзылуымен.

5. Портальды қан айналысының бұзылуымен.

Аурудың 3 клиникалық кезеңі бар:

1. Илеустың айқай кезеңі (алғашқы 12-16 сағат)

2. Улану кезеңі (12-36 сағат)

3. Терминальды кезең

Операция алдындағы дайындық:

1. Назогастральды сүңгі

2. Орталық қан тамырын катетерлеу.

3. Қан, плазма, Рингер ерітіндісінің инфузиясы.

4. Паранефральды қоршау (блокада).

5. Сифонды клизма.

6. Антиспастикалық препараттар- атропин, папаверин, но-шпа.

Ішек түйілуін операциямен (лапаротомия) емдеу XVII ғасырдың ақырында орындала бастады. Бұл операция ішек инвагинациясында жасалған. Бұдан соңғы жылдары ішек түйілуінде де операция жасалады. Бұл антисептика кезеңіне дейінгі операциялардың ауру өлімімен аяқталатындығы түсінікті. Тек антисептика шарттары және Ламбер тігіні пайдаланылуы ішекке жасалатын операцияның нәтижесін жақсарта бастады. 1907 ж. Вильмс 1040 жасаған операциядан соң 469 (45%) ауру қайтыс болған. 1975 ж. дейін ССРО-да ішек түйілуі мәселері – 9. Бүкіл одақтық съездер мен конференцияларда талқыланғандығы бұл проблеманың маңызын дәлелдейді.

"Илеус" –«жабамын, құлыптаймын, бұраймын, бұрамын» - «запираю, закрываю, закручиваю, поворачиваю» деген үғым береді.

Илеус ауруы - іш ауырсынуы, құсу, нәжіс және жел шықпау синдромдарын береді. Бұл синдромның себептері көп және олар әр түрлі. Илеус ішектің ісікпен бітелуімен, жарықтың қысылуымен, ішектің құрттармен бітелуімен, жабысқақтармен қысылуымен, нерв жүйесінің ауруларымен, ағзаның улануымен байланысты кездеседі. Бұл ішек түйілуі себептерінің механикалық әсерлерден нерв жүйесінің ауруларына дейінгі болуын көрсетеді. Іштің жедел басталатын хирургиялық аурулар арасында ішек түйілуі аппендициттен соң екінші болып жиі кездеседі.

Ішектер жабысқақтануы - ішек түйілуінің барлық түрлерінің 43-76% -дейінгі себебі болады, ал мұндай аурулардың 11-17% өлімге ұшырайды.

Аурудың келесі түрлері белгілі:

I - Туа пайда болған.

II - Жүре пайда болған:

1. Созылмалы.

2. Жедел.

3. Странгуляциялы.

4. Обтурациялы.

5. Қосылған.

Жүре пайда болатындардың себептері:

1. Жарақаттар.

2. Іштің қабынуы (жедел аппендицит, гинекологиялық аурулар).

3. Операциялық жарақаттар (салқындау, құрғау, қан ағу, эвентрация).

4. Химиялық қоздырғыштар (құрғақ антибиотиктер, сульфаниламидтер, тальк).

5. Зат алмасу процессінің бұзылуы (коллагеноз, фибриноген көбеюі және фибринолитиктер кемістігі, ішпердесінің гипоксиясы).

Илеустың жедел, созылмалы және ауыспалы түрлерін бөледі.

Жедел илеус - ойда жоқта, бұған дейін дені сау адамда басталып, оның жағдайы тез ауырлайды.

Созылмалы илеусқа бәсендеп өсетін ішек ісігі, ал ауыспалы түріне ішектің бұралуы үшыратады.

Ішектің толық бітелуі немесе жартылай бітелуі мүмкін. Жартылай бітелуінде нәжіс және газ аздап шығады.

Ішек түйілуінің барлық түрлерін механикалық және динамикалық деп екі топқа бөледі.

Механикалық деп ішектің бұралуында, қысылуында, бітелуінде, сырттан басылуында байқалатын түрін атайды.

Механикалық илеус - странгуляциялық және обтурациялық болып екіге бөлінеді.

Странгуляциялық түрінде ішек сыртқы себептен түйіледі. Бұңда ішек ғана емес, оның шажырқайы қысылып қан айналысы бүзылады да қысылған ішектің некрозы басталады.

Странгуляцияға ішек бұралуы, байлануы, қысылуы, күрмелуі себеп болады.

Обтурациялы түрінде ішек ісікпен, аскаридамен, дәкелі құрғатқыш (операцияда ұмытылған) бітеледі. Қан айналысы онша бұзылмайды. Өйткені шажырқай қысылмайды.

Ішек түйілуінің келесі себебі инвагинация - ішекке ішек еніп оның бітелуіне қоса шажырқайдың қысылып, қан айналысы бұзылуы байқалатындығынан илеустің бұл түрінде обтурация және странгуляция қоса байқалады.

Ішектің қабырғасының тегіс етінің әлсізденуіне байланысты кездесетін ішек түйілуі динамикалық деп аталады. Илеустің бұл түрін тырысқан және салды деп екіге бөледі.

Спастикалы түрі - ішек қабырғасының тырысуынан оның өзегі тарылуымен байланысты болса, паралитикалық илеусте ішек созылған, өзегі кеңіген, оның тонусы - қозғалуы нашарланған.

Ішек түйілуі ауруы көбінесе ер адамдарда (56,4%) байқалады. Мұның себебі ауыр жұмыс, іштің жарақаттары.

Илеус ауруларының көріністері – дене қызуы - аурудың басталу кезеңінде көтерілмеген. Тек перитонит бастала келе дене қызуы көтеріледі.

Тамыр соғуы кезбе нервтің қозуы әсерінен сиректеледі (брадикардия), қан қысымы бұзылмаған. Бұлардың өзгеруі кейініректе перитонит басталуына сай байқалады.

Ішек түйілуі көріністерінің – алғашқы, негізгі және қосымша түрлері бар (Мондор).

Алғашқы көріністері - ауырсыну, кұсу.

Негізгі қөріністері – нәжіс және жел жүрмеуі, іш кебуі.

Қосымша көріністер жалпы жағдайдың бұзылуымен байланысты.

Ішек түйілуінің көріністері келесі жағдайлармен байланысты :

1. Ішектің қысылуының күштілігімен.

2. Қысылған ішектің ұзындығымен.

3. Қысылу уақытымен.

4. Қысылу орнымен.

5. Қысылған ішектің жоғарғы бөлшегінің нәжіспен толықтануымен.

6. Науқастың жасы және жынысымен.

Диагнозды анықтау келесі жағдайлар негізінде жүргізіледі :

1. Анамнез.

2. Толғақ тәрізді ауыру.

3. Құсық.

4. Жел мен нәжіс жүрмеуі.

5. Тахикардия.

6. Қан қысымының төмендеуі.

7. Тіл құрғақтығы, кірлігі.

8. Іш асимметриясы, кейінде тұтас кебуі.

9. Ішектің күшті қозғалуы.

10. Валь симптомы - ішек қозғалысының көзбен көрінуі, шалпыл дыбысы.

11. Қан қоюлануы, ЭТЖ шапшаңдануы, хлоридтер кемістігі (500-550-ден 400-300 мг/проц. дейін).

12. Олигоурия.

13.Ретгенмен тексергенде-Клойбер тостағаншасы, контрасты заттың ұзақ сақталуы.

Енді жеке көріністерді сипаттап өтеміз.

Ауырсыну - аурудың басталуының хабаршысы. Ауырсыну күшейе келе науқас жағдайын нашарлайды, оның беті суық термен жабылады, кейде іштің қатты ауырсынуынан есінен танады (ауырсыну шогі). Мұндай шоктың тек ішек түйілуінде ғана емес ойық жара перфорациясында да байқалатындығы диагнозды қиындатады. Алғашқыда бір орында басталатын ауырсыну уақыты өте келе іштің барлық бөлімдеріне жайылады. Ауырсыну толғақша жиі-жиі қайталанып және күшейіп тұрады. Науқас іш ауыруының келесі қайталануын үрейлене күтеді. Іш ауыруының өз бетімен басылуы ішек түйілуінің жазылғанын немесе түйілген ішектің шіріп ауыр перитониттің басталғанын дәлелдейді.

Іштің ауырсынуының бәсенденуі түйілген, қысылған ішектің параличінің - қозғалу мұршасының нашарланғандығының көрінісі. Бұдан әрі ішек гангренасы, перфорациясы коллапске, науқас өліміне ұшыратады. Осы жағдайға үшыраған аурулар туралы Мондор былай жазған: "как печален ход этой болезни, когда больному кажется, что он выздоравливает, в действительности он при смерти".

Құсу - іш ауыруымен қатар басталады. Құсықта алғашқыда тағам қалдықтары болса, қейініректе өт және көкшіл түсті сұйық, одан соң – нәжіс қосылған жаман иісті сұйық. Нәжіспен құсу - ішек түйілуінің ауыр асқынғандығын көрсететін белгі болып саналады.

Жиі құсу ішектің жоғарғы бөлімінің, ал сирек құсу ішектің төменгі бөлімінің түйілгенін дәлелдейді. Құсу кекірікпен және ықылықпен қоса байқалады.