Файл: хирургия.doc

Аурудың басталу себептерінің бірнеше теориялары белгілі:

а) қан тамырының туғаннан кемістігі.

б) Механикалық теориясы - геморройлық тамырлардағы қысымның көтерілуі.

в) Неврогенді теория - қан тамырының тарылуын - кеңейуін басқаратын нервтердің өзгерісі қан тамырының тонусын бәсеңдетеді де тамырды кеңейтеді. Көбінесе көк тамырдың кеңеюі тік ішектің аналдық каналының Морганийдің валиктерімен крипталарында байқалады. Крипталар деп кілегейлі қабықтың қыртыстары арасындағы ойшықтарды, қалталарды атайды. Крипталардың саны 4-16 дейін. Қабынған крипталардан процесс ішектің қан тамырларына жайылады.

Геморрой дәреті сирек шығатын іші жиі кебетін адамдарда жиі басталады. Оған арақ ішу, бұрыш, қыша жиі пайдалану да себеп болады. Көбінесе ауру белгісіз басталады.

Геморройдың алғашқы кезеңінде анус айналасының қызуы, ішектің толықсынуын сезіну, онда "бөтен" заттың пайда болуы, айналасының қышынуы байқалады. Ең негізгі симптомдар- нәжісте қан көрінуі, ауырсыну, геморрой түйіншектерінің шығуы. Асқынған геморройда түйіншектері ішекке енбейді. Дегенмен диагноз үшін аталған симптомдардың тегіс анықталуы шарт емес. Кейде аурудың 1-2 симптомы ғана байқалады. Ішектен сілекей ағады, түйіндер жарақаттанып қан ағады, қабынады. Оның салдарынан созылмалы проктит ауруы басталады.

Геморройдың сыртқы және ішкі түрлерінің клиникалык көріністері аз ғана ерекше.

Сыртқы геморройде қан ағуы өте сирек байқалады. Аурудың шағымы жоқ. Тексергенде анустан шашақ түсті түйіншектер шығып тұрады. Бұлар адамның жүргенінде сезіледі; сыртқы түйіншектердің шытынауы жиі кездеседі. Жарық дәретке отыруда қатты ауыруға ұшыратады. Геморройлық түйіннің тромбофлебитпен асқынуы сирек.

Ішкі геморрой көптеген көріністер береді - қатты дәретпен күшену геморрой түйіншегінің қабырғасын жыртып қан ағуына әкеліп соғады. Аққан қанның түсі қызғылт, оның ағыны қатты. Қанның түсі неге қызыл - геморрой деген көк тамырдың ауруы емеспе деген сұрақ туады. Бұған жауап беру үшін анатомияны еске алу қажет. Анальды каналдың қан тамырлары венозды және артериялық тамырлардың анастомозынан құралған. Сондықтан геморройлы түйіншектен артериялық қан ағады.

Жергілікті көріністермен қоса - бас ауыруын, үйқы бұзылуын, тәбеті нашарлануын, анемия көріністерін, әлсіздікті береді.

Геморройдың диагнозын анықтау - егер ауру дұрыс тексерілсе, қиын емес. Жедел геморрой көбінесе арақ ішкеннен, немесе ауыр жұмыстан, дәрет шығару қиындануынан кейін басталады. Геморрой түйіндері үлкейеді, қатаяды, ауырсынады, тромбозданады. Ісінген сыртқы түйіндердің арасында ішкі түйіндер қысылып некрозданады. Бұның салдарынан дене қызуы көтеріледі, іш кебуі одан әрі ауырланады - яғни геморройдың тромбофлебитті "қысылымы" басталады.

Геморройлы түйіннің тромбофлебитіне ұшыраған ауруды "бақа тәрізді" жатқызып, құйымшақ астына жастық салып орналастырады. Антибиотиктер егіледі, күніне 4-5 рет сулы таңу жасалады. Анустың айналасының новокаинмен қоршау орындалады. Вишневскийдің майымен компресс жасалады.

Емдеу тәсілдері. Геморрой т.б. тік ішек аурулары көне заманнан белгілі. Бірақта хирургияның бұл бөлімінің дамуы 1830ж. басталады. Осы жылдары Бутковскийдің, Соломонның, Буяльскийдің еңбектері жарияланады. 1897 жылы С.П.Федоров ректоскопия туралы мақала жазып ректоскоп аспабын ұсынған. 1968 жылға дейін СССР - да 5 проктологиялық клиникалар (Мәскеу, Куйбышев, Ленинград, Краснодар, Красноярск) болатын.

Геморройды емдеу: консервативті және оперативті болады. Емдеуді диетаны тағайындаудан бастайды. Ащы, тұзды, ішек қозуын күшейтетін тағамдар берілмейді. Іш кебуін басу үшін оны туғызбайтын тағамдар - айран, қара нан, ботқа, таңертен аш қарында 1 стақан суық су, қызылша, қара өрік беріледі. Қазылша мен қара өріктің суды жақсы соратындығынан дәретті жұмсартады.

Іш кебуін басатын дәрілер - пурген, карлсбад тұзы, вазелин майы ішкізіледі, тазарту клизмасы қолданылады. Атониялы түрінде клизмаға 20 градусты қоңыр салқын су, спастикалық түрінде жылы су қолданылады. Емдеу физкультурасы, курортта емдеу (күкіртті-сутекті, радонды ванналар, балшық), Дарсонваль тоғы пайдаланылады. Геморройлық балауыздар - ауырсынуды, қабыну үрдісін басатын, қан ағуын бәсеңдететін дәрілер қосылған, әр түрлі шөптерді қайнатумен дайындалынған қойыртпақтар қолданылады.

Геморройды операциямен емдеу

1. Гиппократ заманынан белгілі геморрой түйіндерін күйдіру. Бұл үшін арнайы аспаптар ұсынылған. Түйін қысқышпен қысылады да термокаутермен күйдіріледі. Қалған жара қабыршақтанып жазылады. Бұл тәсіл көп қолданылмайды. Өйткені бұдан соңғы кезеңде жарадан қан ағуы немесе анустың тыртықтанып тарылуы байқалады.

1898ж. М.С. Субботин - түйнемені кесіп алғаннан соңғы жараны тігуді ұсынылады. Бірақта бұдан соң іле - шала тігіннің қатты ауырсынуы басталады. Ауырсынудың себебі ануспен тік ішек арасының терісінің сезімталдығы. Анус терісінен 1см. жоғарыда байланған кілегейлі қапшық ауырмайды. Осындай Знаменскийдің экспериментінен соң Н.В.Склифосовский түйіншекті тубірімен, ішектің кілегейлі қапшығымен қоса кесіп алуды қолданған. Және тігінді тек ішкі геморройда қолданған.

Тік ішекке операция жасауда арнайы дайындықтар қажет. Ең алдымен науқасқа арнайы диета тағайындалады, операциядан бір күн бұрын майсана (кастор майы) ішкізіледі. Оның кешінде тазарту клизмасы екі рет (арасына 30- 40минут салып) орындалады. Операция жасалатын күні таңертен үшінші рет клизма орындалады да, тік ішекке газ шығаратын түтік енгізіледі.

Жергілікті жансыздандыру 0,5% новокаин ерітіндісімен орындалады. Инемен тік ішекті тесіп алмау үшін хирург сол қолының сұқ саусағын анусқа енгізіп иненің бағытын бақылап отырады. Анусты созып кеңейткенен соң геморройлы түйіндер сыртқа шығады. Олар Люэр қысқышымен қысылып, кілегейлі қабаты тілініп оның астындағы "аяғы" мықты жіппен тігіліп байланады. Байлану қысқыштан жоғары және төмен орындалады. Келешекте бұлай байланған түйіншек шіріп өз бетімен түсіп қалады. Бұл шіруді шапшаңдату үшін қейбір мамандар байланған түйінге Імл.спирт егеді, ал ауырсыну сезімін басу ұшін Імл 1% новокаин егеді. Ішекке Вишневский майымен майланған тампон енгізіледі.

Операциядан соң ауруға 6-8 тамшыдан 3 мезгіл опий ішкізіледі, диета тағайындалады, 3 куннен соң бірінші рет байлам ауыстырылады, ванна жасалады. Операциядан соң 6 күн бойы дәрет жүрмеуі қажет.

Америка хирургі Уайтхед геморройды операциямен емдеудің жаңа түрін — ішектің кілегейлі қапшығын геморройлы түйіншекпен қоса кесіл алып тастауды ұсынды.

1951 ж. Т.Заде төменгі геморройдалды артерияны байлау тәсілін ұсынды. 1897 ж, . Andreus- геморройлы түйінге карбол қышқылының ерітіндісін егумен орындалатын склеротерапия тәсілін ұсынған.  ғасырда бұл тәсіл кең қолданылған. Бірақта, әр түрлі асқынулар және науқастың өлімі жиілігінен қазіргі уақытта бұл тәсілді глицерин қосылған карбол қышқылының 5 ерітіндімен геморройдың 1-ші кезеңіңде ғана қолдануға болады.

Блайсделл (Blaisdell, 1958 жыл) геморройлы түйінді ішектің кілегейлі қапшығымен қоса арнайы резеңкелі сақинамен қысуды ұсынған. Сақинамен қысылған тіндер 4-5 тәуліктен соң өз бетімен түсіп қалады.

Лорд (Lord, 1969) артқы тесікті созу тәсілін ұсынған. Артқы тесіктің фиброзданып қатаңданған тіндерін созу ішектегі қысымды бәсендетіп, түйіншектердің жағдайын жақсартады деп санайды.

Криотерапия- геморрой түйіншектерін мұздату.

Фотокоагуляция (Нейгер- Neiger, 1979 ж.) инфрақызыл сәулесімен геморройлы түиіншіктерді күйдіреді.

Мейо клиникасында ең жиі қолданылатын операциялар- түйінді латексті шайбамен байлау және геморрой эктомия - кезеңді геморройда.

Ішкі геморройдалды түйіншіктер сыртқылардаң бұрын пайда болады. Түйіншіктер көтенде қысылып қалса олар көгереді, ісінеді тіпте некрозданып шіриді, қабыну үрдісі көтең айналысы тіндеріне жайылады, дәрет және зәр шығару қыйындайды.

Геморрой жалпы және жергілікті асқынулар береді.

Жергілікті- тік ішектің кілегейлі қабатының түсіп кетуі, жыртылуы, қышынуы, қабынуы ( проктит, парапроктит) сфинктердің ұстамауы.

Жалпы- қансырау, жыныс қабілетінің нашарлауы, жүйке жүйесінің бұзылуы. Геморройдың екінші себептері- жүрек аурулары, қан қысымы көтерілуі, бауыр циррозы, жамбас тамырлары тромбофлебиті, жамбас қуысы ішінде, ішпердеден тысқары орналасқан ісіктерде геморройдалды қан тамырларындағы қысым жоғарылайды. Бұл себептерде көк тамырдың ауруларына себеп болған аурулар емделеді.

Бірінші түрлі геморройды емдеу консерватитвті, инъекциялы, операциялы болып 3 топқа бөлінеді.:

Консервативті ем- диета, медикаменттер, ЛФК, курорт. Тағамдандыру- өсімдіктер, жемістер, ботқа. Қара нан, сірке су, қыша, маринадтар, консервалар, ысталған, тұзды тағамдар, пияз қабылдауға болмайды. Арақ ішуге тиым салынады. Вазелин немесе өсімдік майы қосылған клизма, душ, отыру ваннасы қолданылады. Қажет жағдайда қан ағуын тоқтату, ауырсынуды, қабынуды басатын дәрілер, балауыздар пайдаланылады. Физиотерапия - Дарсонваль, УВЧ, диатермия, ЛФК, гидропроцедуралар, пресакральды қоршау орындалады.

Иньекциялы-склероздағыш тәсілдер қан ағуында, диабетпен ауыратындарда, қарт адамдарда қолданылады. Бұл үшін тромбовар, рикоцид, вистрин варикозды түйіншекке егіледі. Тік ішек немесе варикозды түйіншектің қабынғанында инъекциялы тәсілді қолдануға болмайды.

Операциямен емдеу.- консерватитвті еммен тоқтатылмаған қан ағуында, түйіншектер түсіп кеткенде, олардың шірігендігінде, жиі қабынуында орындалады.

Геморройдың алдын алу үшін жалпы жағдайды жақсарту, таза ауада жүру, ойнау, жеңіл жұмыс қажет. Таңертенгілікте қайнаған салқын суды, укроптың суын ішу. Тағамдар- шлактары мол-қара нан, овощтар, жемістер, крупа, сүт, айран, өсімдк майы, қара өрік. Тазарту клизмасы, жеке гигиена шараларын орындау қажет.

0. 11.4. ТІК ІШЕКТІҢ ЖАРЫЛУЫ (ТРЕЩИНА) - fissura аnі - өте жиі кездесетін ауру.

Ішектің қатты ауыратындығынан науқас жұмыс қабілетін жоғалтады. Жарықшалар ұзындығы 1-2см. аспайды. Олар терімен ішек арасында, көбінесе ішектің артқы қабырғасында орналасады. Жаңа пайда болған жарылуда оның жиектері жұмсақ, түсі қызғылт, одан қан ағады. Ескірген жарылуда оның жиектері қатты - мүйізденген, түбі сұрғылт, іріңдеген. Көбінесе жарықшалар геморройдың салдарынан пайда болады.

Ішектің жарылу механизмдері: неврогенді теория - кілегейлі қабаттың жыртылуы оның астындағы сезімтал жүйке бұтақтарын ашып, оларға инфекция жайылуын туғызады. Жарылу сфинктердің тырысуына соғады. Ауруды анықтау қиын емес. Бұл үшін ауруды гинекологиялық креслоға жатқызып тексергенде көруге болады. Киын жағдайда ішекке саусақты енгізіп сфинктер жағдайын анықтайды.

Емдеу тәсілдері қонсервативті және оперативті болады.

Консервативті ем - ауырумен қабынуды басатын майлы балауыздар.

Хирургиялық емдеу тәсілдері:

а) сфинктерді созуды 1829 ж. Рекамъе ұсынған. Жарықшалар жазылуына сфинктердің қатты тырысуы кедергі болады. Егер сфинктерды қолмен созып кеңейтсек оның парезінен жарықшаға тыныштық беріліп, оның жазылуына қажетті жағдай туады.

б) Жарылудың астына спирт қосылған новокаин егіледі (Аминев тәсілі).

в) Созылмалы жарылулар әртүрлі операциямен емделеді: жарықшаны тіліп алып жараны тігу (Брайцев, Аминев), жарылуды тіліп алуға қоса сфинктерді көлденеңінен тіліп кеңейту - сфинктеротомия (Рыжих).

23-ші науқас- 56 жасар жұмыскердің шағымдары: анус (көтен) айналасының дәрет шыкқанда, жүк көтерғенде, ауыр жұмыс орындағанда ауырсынуы. Жалпы әлсіздену және бас айналу.

Бірнеше рет хирургиялық бөлімшелерде геморройдың тромбофлебитпен емделген. Егер бұрын ішектен шығып кеткен геморройлык түйіншектер қайталанып орнына енсе, кейінгі уақытта оларды орнына енгізу қиындайды және қатты ауырсынатын болады.

Тізелерімен шынтақтарына жатқызылған ауруды тексергенде геморойлы түйіншектер "шоғы" көрінеді. Әрбір түйіншек 1—Зсм. Олар қаттың, түрі көкшіл. Ауру күшенгенде бұл түйіншектер үлкейеді, көгереді, қайта орнына түспейді.

Диагноз-варикозды кеңейген геморройлық қан тамырының тромбофлебиті. Орындалған консервативті ем еш нәтиже бермегенінде (балауыздар, новокаинді блокада, ванна, Вишневский майымен байлам, троксевазин) науқасты операциямен емдеу қажет.

11.5. ТІК ІШЕКТІҢ ТҮСУІ— prolapsus recti

Тік ішектің шығуына іш қуысындағы қысымның өсуі, тік ішектің байламдарының босаңдығы себеп болады.

Тік ішектің түсуі барлық хирургиялық аурулардың 0,5—6,2% жетеді. Көбінесе ер адамдарда байқалады. Бұл олардың анатомиялық ерекшеліктерімен және ауыр жұмысымен байланысты. Әйелдерде дуглас қалтасы саяз, жатыр ішекті қысып күшті бекітеді, олардың тік ішек сфинкторы берік.

Тік ішек түсуінің түрлері:

1. Тек кілегейлі қапшықтың түсуі.

2. Ішектің барлық қабаттарының түсуі.

Аветисов келесі түрлерін бөледі:

Бірінші дәрежелі - түскен ішектің ұзындығы 4см. дейін, оның жарақаты жоқ, өз бетімен орнына түседі.

Екінші дәрежелі- 8см. дейін, ішек қызарған, ісінген, қан ағуы, ауыруы мүмкін. Бірақта орнына салынады.

Үшінші дәрежелі - 8- 12см. шығады, ішек қабынған, ісінген, тыртықтанған. Ішеқ орнына салынғаннан соң сфинктер жабылмайды, аурудың жағдайы ауыр.

Төртінші дәрежелі -12см. артық ішектің түсуі жөтелгенде, түшкіргенде т.б. болмашы қимылдарда байқалады. Түскен ішек өз бетімен орнына салынбайды.

Тік ішектің түсуінің жеңіл түрлері балаларда әр түрлі ішек аурулары салдарынан, ересектерде - геморрой салдарынан байқалады. Ішектің ұзақ уақыт түсуінде онда созылмалы қабыну көріністері, эррозиялар мен ойық жаралар, қан ағуы байқалады.

Ауруды тексеруде оны екі аяғына отырғызып көру нәтижелі. Бұнымен ішектің айналып түсуі анық көрінеді.

Бұған қоса тік ішекті тексеру қажет. Бұнымен тік ішек түсуін ұзын полиптердің түсуінен айырады.

Ректороманоскопия орындалады. Ішек түсуінің ауыр түрлерінде сфинктер әлсізденеді, ол 1-2-3 саусақтарға қеңейеді. Ішекке саусақ енгізгеннен соң аурудың сфинктерді қысуын өтінеміз. Сфинктердің кеңейуін анықтау қажетті операцияны дұрыс анықтауға көмектеседі.

Диагнозды ажырату — геморройлық түйіншектердің шығуынан айыру қажет.

Тік ішек түсуін емдеудің көптеген тәсілдері белгілі.

Гиппократ дәуірінен көптеген қарапайым тәсілдер қолданылатын. Мәселен ауруды аяғынан байлап төмен салбыратып іліп қою.

Консервативті тәсілдер көбінесе жас балаларда қолданылады:

1. Ішек түсуіне себеп ауруды емдеу (дизентерия, колит).

2. Сфинктерді күшейту — параректальды май қабатына спирт немесе басқа склероздендіретін дәріні егу.

3. Ішекті көтеріп тұратын обтураторлар

4. Физиотерапия (массаж, ванна).

Ересектерді мүмкіндігінше ерте операцияға алу қажет. Бұл ауыр өзгерістердің алдын алады. Операциядан бұрын ішек толық тазартылады.

Операциялар түрлері

а) Тирш операциясы. Анусты айналдыра тері астымен сым өткізіледі. Ішекке енгізілген саусақпен бақылауымен сымның ұштары тартылып анус тесігі тарылады.