Файл: хирургия.doc

Нәжістің, газдың шықпауы - аурудың басты симптомдарының бірі болып саналады. Бірақта ішектің жоғарғы бөлімінің түйілуінде – нәжіс және газ шығуы мүмкін. Бірақта олардан соң аурудың жағдайы жақсармайды, іш кебуі сақталады, ішектің қозғалу дыбысы жоғалады.

Метеоризм - алғашқыда аумағы кішкене шар тәрізді "ісік" және ішектің ''ісіктен" жоғарғы бөлімінде күшті қозғалыс. Перистальтика іш ауыруын күшейтеді. Едәуір уақыт өткен соң метеоризм күшейеді, ал іш ауырсынуы және перистальтика жоғалады. Бұл ішек параличін және аурудың асқынғандығын дәлелдейді.

Жалпы көріністер - дене қызуы қөтерілмеген, тамыр соғуы минутына 80, шамалы ентігу, қан қысымы аз ғана төмендеген, бет пішіні үрейленген, қызарған. Тілі құрғаған, зәрі азайған. Алғашқыда байқалатын бұл жеңіл өзгерістер ішек түйілуінің жоқтығын дәлелдей алмайды. Біраз уақыттан соң (48 сағат) странгуляциялық ішек түйілуі науқастың өліміне әкелуі мүмкін.

Науқастың ішін тексеру - ішті көзбен көріп оның өзгергендігін анықтаудың маңызы зор. Ол арқылы іштің кебуі, көлемінің бұзылғандығы, операциядан соңғы тыртықтар анықталады.

Ішті қолмен сипау ,басу - ішті қолмен басып, сипап тексерумен іштің кебуі салдарынан пайда болған "ісік" – (шектелген іш кебу), шұжық формалы "ісік", обтурация беретін ісік немесе қабыну инфильтраты анықталады.

Ішті саусақпен соғу (перкуссия) мен – тимпанитті - жіңішке дыбыс және ішектің экссудат жиналған орындарынан жуан дыбыс шығатындығы анықталады.

Ішті тыңдаумен (аускультация) - ішектегі газдың және сұйықтың қозғалып ағуына байланысты дыбыс, кейде тамшы дыбысы естіледі. Перитонитпен асқынған ішек түйілуінде ішек дыбысы жоқ - іште "үрейлі тыныштық". Бұл ішек салдануымен байланысты симптом - жаман, қатерлі жағдайдың куәсі. Егер бұдан әрі қажетті операция кешіксе коллапс басталып науқас өліміге ұшырайды.

Тік ішек және қынап арқылы еркектерде - тік ішек, ал әйелдерде жыныс мүшесі арқылы тексеріспен – оларда ісік жоқтығы анықталады.

Кейде ішекке қоса екінші қолмен ішті тексереді. Тік ішекке енгізілген саусақта қан көрінуі инвагинацияны, ал жұмсақ ауырғыш "ісік" анықталуы Дуглас абсцессін дәлелдейді. "Обухов ауруханасының симптомы" - (тік ішекте дәрет жоқ, ішек созылмалы, кеңейген, сфинктер ашық) ішек түйілгендігінің дәлелі.

Валь симптомы - іштің бетінен ішек перисталътикасының және антиперисталътикасының көрінуі.

1889 жылы Валь ішек түйілуінің төрт көрінісін айырып жазған:

1) іш ассиметриясы,

2) ішек қозғалысының күшеюі,

3) іштің "ісінуі",

4) перкуссиядағы тимпанит.

Су шалпылы («шум плеска») - ішті қолмен басып шайқағандағы созылмалы ішекте жиналған сұйықтың шайкалуынан дыбыс естілуі.

Рентгенмен тексеру - көптеген мәлімет береді. Газбен созылған ішекте Клойбер тостағаншасы деп аталатын көлденең деңгейлі сұйық көлеңкесі және "балық скелеті" деп аталатын ішектің кілегейлі қапшығының қыртыстану көріністері анықталады.

Аталған хабарлар арқасында ішек ішіндегі нәжіс пен газдың шығуына белгісіз кедергінің барлығы айқындалады. Бұдан соң кедергінің түрі, оның орналасқан орны және кедергіге әкелген ауру анықталады.

Бірақта, ішек түйілуі анық болса аталған сұрақтарға толық жауапты күтпей ауруды жедел операцияға алу қажет. Өйткені ішек түйілуінің барлық көріністерінің пайда болуын күту ауруға зор қатер туғызады.

Диагноз негізгі төрт симптом (ауырсыну, құсық, газ және нәжіс шықпауы) негізінде анық шешіледі. Бірақта олардың бәрінің байқалуын күту аурудың асқынуына әкеледі - бұл симптомдардың кейбіреуі кеш пайда болады. Бұл симптомдар анық байқалғандарға жасалған операцияның акыры нашар - ауру өлімі жиі.

Ішек бітелуінің төмен орналасуында кұсықтың өте кеш пайда болатындығы, ал кедергі жоғары орналасқанында нәжіс шығуы мүмкіндігі жоғарыда аталып өтті.

Ішек түйілуінің диагнозын анықтауда лабораториялық тексерістер де қолданылады. Қан лейкоциттері көбейуі - қабыну үрдістерінің барлық түрінде байқалады. Зәрде индикан табылуы ішек түйілуін дәлелдейді, бірақта индиканурия ауруының асқынған кезеңінде байқалады.

Сонымен, ішек түйілуімен науқасының диагнозын анықтау анамнез, аурудың шағымы, обьективті тексеріс және рентгенмен тексеру негізінде орындалады.

Аурудың диагнозын анықтау үшін орындалады:

1. Паранефральды қоршау.

2. Сифонды клизма.

3. Ішек түйілуін жоятын дәрілер.

4. Ішек қозғалуын күшейтудің - Вальтер-Чичков тәсілі - 10 мл бромды натрий қан тамырына, 0,5 мл - 0,1% атропин тері астына, 30-45 мин. соң 0,5 мл. 0,05 прозерин, 40-50 мл 10% гипертониялық ерітінді және 1 мл питуитрин көк тамырға егіледі де, тазарту клизмасы орындалады. Бұдан соң қажетті нәтиже байқалмаса операцияға алынады.

Ішектің түйілуін ең алдымен жедел инфекциялы ауырулардан (іш сүзегі, дизентерия) айыру кажет. Ішек түйілуі дене қызуын бермейді, ал инфекциялы науқастарда қызу жоғары.

Бауыр, бүйрек ауруларында кездесетін ауырсынудың ерекше иррадиациялары бар. Анамнездері өзгеше.

Жұлын мерезінде анизокория, тізе рефлекстерінің жоғалуы, Вассерман реакциясы он.

Өкпе мен плевра ауруларын айыру аускультация, перкуссия, кеудені рентгенмен тексерумен орындалады.

Диагноз анықталғаннан соң хирург кедергінің орналасқан орнын анықтауға талпынады.

Бұл үшін ауырсыну басталған орын, ауырсынудың қасиеті (түйреп, тіліп, қысып, толғакша), иррадиациясы, бұрынғы жарақаттары, операциялары анықталады.

Ішек түйілуінің бір жеке түрінің жиілігі аурудың жасына да байланысты. Мәселен жас балаларда бұралу және іштей пайда болатын стеноз, атрезия, инвагинация ішек түйілуінің жиі түрлері саналады.

Ересек балаларда - инвагинация, аппендицит, дивертикулит, ішперде туберкулезі.

Меккель дивертикулы кіндікпен ішек арасындағы өзектің бітелмегендігі (ductus omphalo-entericus). Нәрестелердің 2% бұл өзек сақталып келешекте дивертикулит ауруына соғады. Дивертикулдың ұшы кіндікпен жалғасып кіндік жыланкөзін беруі, немесе аппендикс секілді іште бос орналасуы мүмкін. Басқа бір мүшемен жабысса ішек түйілуіне әкеледі.

Ересектерде ішек түйілуіне жиі ұшырататын аурулар – қысылған жарықтар және ішектер бітелуі, ішектердің жабысқақтануы.

Қарттарда - ішектер және басқа іш мүшелерінің қатерлі ісіктері, өт тастарымен ішектің бітелуі ішек түйілуінің жиі себептері болады.

Ішек бітелуінің себептері - көп және әр түрлі.

Нәрестелерде -ауытқулар және атрезия, ішектің бөгде затпен бітелуі.

Ересектерде - ойық жараның тыртықтануы, ішектің қатерлі ісігі немесе басқа мүшенің ісігімен ішектің қысылуы.

Қартайғандарда - копростаз, нәжіс тастары, трихобезоар, өт тасы "іште ұмытылып қалған" – дәке, аспап.

Ішектің құрттармен бітелуі балаларда жиі кездеседі. Ішек туберкулезінен, дизентериядан, іш сүзегінен соңғы ойық жаралардың тыртықтанып жазылуынан соңғы тарылыстар.

Көлденең тоқ ішектің төмендеуі салдарынан ішектің бүгіліп өзегі тарылуы.

Ішек түйілуінің жеке түрлері

а) Обтурация - ішек бітелуі жедел және созылмалы басталуы мүмкін.

Созылмалы түрінде ішектің кедергіден жоғары бөлімі созылып кеңіген, онда нәжіс пен газ жиналған, ішектің етті қабаты қалыңданған. Анда-санда ішектің перистальникасы күшейіп ішек түйілуі байкалады. Кейінірек метеоризм, лоқсу, құсу қосылады.

Іш перкуссиясы мен тимпанит және онымен аралас жуан дыбыс анықталады.

Жедел түрінде - науқас шапшаң аз уақыт ішінде іштің қатты ауырсынуына, құсыққа, нәжіс және газдың шықпауына ұшырайды.

Клизмадан соңғы нәжіс шығуы науқастың жағдайын түземейді. Улану, шок, қан қысымы төмендейді, зәр азаяды. Аурудың жалпы жағдайы шапшаң нашарлайды. Тыныс жиілейді, нәжісті құсық қосылады. Бұндай ауруға жедел көмек көрсетілмесе оның өлімі жақын.

б) Странгуляция - ішек түтігінің жабылуымен қоса ішек шажырқайының қан тамырлары қысылып аз уақытта ішектің шіруіне ұшыратады. Ішек түйілуінің бұралу, қысылу, байлану, күрмелу және тромбпен қан тамырларының бітелуімен байланысты түрлері бар.

г) Бұралу (volvulus) - ішек өзінің түбірінде айналып бұралады. Бұралу ішектің ең қозғалғыш бөліктерінде ащы ішек пен сигма ішегінде кездеседі. Кан айналысының тоқтауы және ішек түйілуі бұралу мөлшеріне байланысты. Ішектің 180⁰ бұралуы ішек түйілуіне әкелмейді. 270-380⁰ бұралу ішекті және шажырқай қан тамырларын толық бітеп, тез арада ішек гангренасына әкеледі.

д) Жабысқақтар және тыртықтар - ішектегі қабыну үрдісінен және операциядан соң пайда болады.

е) Күрмелу (Nodus) - странгуляциялық ішек түйілуінің ең ауыр түрі. Күрмелу ащы ішек арасында, немесе ащы және тоқ ішек арасында пайда болады.

Бұндай науқастар 12 сағат арасында өліп кетуі мүмкін. Бұл байланған, күрмелген ішектің шапшаң гангренаға шалдығуымен байланысты. Күрмелуге ішектің көп бөлімінің қатынасуы күшті экссудацияға, шокке соғады. Егер ішектің көп бөлшегі күрмелсе метеоризм шамалы. Ішек күрмелуіне ұшырағандардың өлімі 40-50% жетеді.

ж) Инвагинация (Invaginatio) - ішектің - ішекке енуі - жоғары немесе төменгі бағытта кездесуі мүмкін. Егер ішекке ішек толық енсе оны орталық енуі, ал бір ішекке екінші ішектің тек қабырғасы ғана енсе оны шеткергі, қабырғалы инвагинация деп атайды. Көбінесе ащы ішекке ащы ішек енуі, ащы ішектің тоқ ішекке енуі кездеседі, тоқ ішектің тоқ ішекке енуі өте сирек.

Инвагинацияда ішек түйілуінің екі түрі орын алады - бітелу (обтурация) және қысылу (странгуляция ).

Науқастың жасына байланысты инвагинацияның клиникасы әр түрлі. Нәрестелер инвагинациясы өте ауыр. Қарт адамдардың инвагинациясы созылмалы болып басталады. Кейде ішекке енген ішек бөлшегі шіриді, кейде олар бір-біріне жабысып ішек обтурациясына әкеледі. Тарихта 3 метрлік шіріген ішек инвагинатының тік ішек арқылы шыққандығы белгілі.

Ішектің механикалы түйілулері жедел операциямен емделеді. Консервативті емдер перитонит көрінісінсіз ішек байлауында және динамикалы ішек түйілуінде қолданылады.

Консервативті ем - сифонды клизмадан және ішекке жиналған сұйықты белсенді тазалаудан құралады. Ішекті тазарту үшін ұзындығы 3 метрге тең Аббот-Миллер зондын жұтқызып ол арқылы ішектегі сұйъқ сорылып одан соң жуылады.

Новокаинмен паранефральды қоршау орындалады. Қоршау ішектің механикалы түйілуін динамикалы түйілуінен айыруға да көмектеседі. Қанға - 10% - 100 мл тұз ерітіндісі, ет арасына атропин егіледі. Аталған консервативті ем 1-2 сағат мөлшерінде қажетті шипалық көрсетпесе ауруды операцияға алу қажет. Операция алдында 1-2 литр физиологиялық ерітінді, 5%глюкоза, плазма құйылады.

Жансыздандыру кеңірдек интубациясымен наркоз және миорелаксация.

Операция жолы - орталық лапаротомия. Іш ашылғаннан соң ең алдымен ішектің түйілу себебін, оның орналасқан орнын тауып кедергі жойылады.

Ішектің кедергісін анықтау үшін ең бірінші соқыр ішек тексеріледі. Егер ол өзгермесе онда кедергінің ащы ішекте орналасқандығы анық.

Кедергі анықталғаннан соң ішек жара бетіне шығарылады (эвентрация). Ішек шажырқайына новокаин егіледі. Жараның бетіне шығарылған ішек дымқылданылған салфеткамен жабылады. Ішектегі нәжісті ішекті тесіп (энтеротомия), тесік арқылы өткізілген зондтың сыртқы ұшын сорғышқа не үлкен шприцке (шприц Жанэ) жалғайды.

Екінші тәсіл -ішектегі нәжісті жоғарыдан төмен сауып ағызу "сауу әдісі"

Сурет № 16. Ішектің түйілуі түрлерінің рентгендік көрініс ерекшеліктері:

а) Он екі елі ішек стенозы.

б) Ащы ішектің жоғарғы бөлігінің түйілуі.

в) Ащы ішектің төменгі бөлігінің түйілуі .

г) Тоқ ішектің түйілуі.

1 - Қарынның ауамен толуы.

2 - Ащы ішектің желмен толуы (Клойбер симптомы).

3 – Сұйық.

4 - "Аркада ".

5 - Керкринг қатпарлары.

6 - Ауамен созылған соқыр ішек.

7 – Гаустрлар.

8 - Ішекті бітеген ісік.

9 - Ауамен созылған тоқ ішек.

10 - Тарылудан темен, ішінде газ жоқ, созылмалы ішек.

Ішектің жедел түйілуін емдеу принциптері:

Ішектің жедел түйілу ауруы хирургияның өте маңызды проблемаларының бірі саналады. Өйткені бұл аурудан адамдар өлімі бүгінгі күнге дейін жиі және сиректенбей отырғаны белгілі. В.И.Стручков (1980) мәліметтері бойынша ауру өлімі 13,8 % жетсе, Б.Д. Комаров мәліметтерінше (1976)-14%, З.В. Тишинская мәліметінше (1978) операциядан соңғы өлім 30,4 % жетеді.

Ауруды емдеудің нәтижесі көбінесе дұрыс және уақытта орындалатын қарқынды еммен байланысты. Бұл емдер операциядан бұрын, оның үстінде және одан соң үзіліссіз орындалуы қажет.

Емнің түрімен мөлшері су - электролиттері, нәурызды алмасу үрдісі, айналмалы қан мөлшері, орталық және шеткі қан айналысы, микроциркуляция, гемокоагуляция, қышқыл-сілті тендестігіндегі бұзылыстармен байланысты шешіледі.

Ішек түйілуінің барлық түрлерінде калий кемістігі, оның салдарынан адинамия, миокардтың жиырылғыштық және өткізгіштік қасиеттері бұзылуы, метаболиялық ацидоз, ішек-қарын парезі күшейеді. Іш қуысына сұйықтықтың жиналуы онымен нәурыздың көп жоғалуы орын алады. Гипоальбуминемия, қанның онкотикалық қысымы төмендейді, диспротеинемия басталады.

Гиповолемия, микроциркуляция бұзылуы, қанның жабысқақтануы тіндердің қансырауына (өкпенің, бауырдың, бүйректердің) ұсақ қан тамырларының тромбпен бітелуіне, сладж-синдромға соғады. Бүйрек, бауыр кемістігі басталады. Аталған бұзылыстар негізінде операциядан бұрын және одан соң келесі емдеу шаралары орындалуы қажет:

1. ағзадағы айналымға қатынасатын қан мөлшерін толықтандырумен торшалардан тысқары және торшалар ішіндегі су кемістігін жою,

2. уланумен күресу,

3. қанның реологиялық қасиетін жақсарту,

4. парентеральды қоректендіру,

5. ішектің (моторлы) қасиетін түзету,

6. журек жағдайын жақсарту,

7. антибактериальды терапия,

8. қанның протеолиттік белсенділігін басу,

9. гипоксиямен күресу,

10. ағзаның иммунды қорғаныс күшін көтеру.

Егілетін сұйық ерітінділердің мөлшерін гемодинамикалық көрсеткіштерге сүйеніп, электрокардиограмма, плазмадағы электролиттер, қышқыл-сілті тендестігі және әр-сағат бойы шығатын зәр мөлшері негізінде шешеді. Калийдің мөлшерін толықтандыру үшін глюкоза-электролитті қосынды, 200-600 мэ кв. Калий (панангин) және калий хлориды егіледі.

Энергиялық қажеттікті глюкоза ерітінділері, аминоқышқылды ерітінділермен толықтандырады. (2500-3000 кал.)