Файл: хирургия.doc

Обтурациялы сары аурудың екінші көрінісі – нәжістің ағаруы, ал зәрдің қоңырқайлануы.

Дуоденальды зондпен алынған өттің А үлесінде өт құрамы жоқ. Онда тек панкреатит шырыны бар. В және С үлесінде өт жоқ, өйткені холедох таспен бітелген.

Лапароскопия, тері және бауыр арқылы холецистографияның диагнозды анықтауға пайдасымен қоса қиындығы және қатері де бар.

Операция үстінде - холецистохолангиография, манометрия, дебитометрия орындалса холедох обтурациясының орны, себебі дұрыс анықталады.

Интроаперациялық холедохоскопия - өт өзектері және Фатер емізікшесінің жағдайын анықтайды.

Обтурацияға сокқан тасты, ісікті, тыртықты алып тастауға мүмкіндік болмағанда айналмалы анастомоз - өт куығымен ұлтабар ішегі, қарын арасын жалғау, немесе холедохпен ұлтабар ішегі арасын жалғау (холедоходуоденоанастомоз) орындалады.

Холецистэктомия науқасты қайталанып қинайтын күшті ауырулардан құтқарады және холециститпен байлынысты перитонит, сары ауру, холангит, гепатит сияқты ауыр асқыныстардың алдын алады. Уақытымен, дұрыс орындалынған холецистэктомияның ақыры жақсы. Науқас толық жазылады.

Өт жолдарының науқастарын операциямен емдеу ХІХ ғ. ақыры кезеңінен басталады. Бұған дейін бір-ер ғана операциялар орындалынған. Мәселен, 1618 ж. ағылшын хирургі Фабрициус (Fabricius) 70 жастағы науқастың өтін жарып ондағы екі тасты алған. 1735 ж. Франция хирургі Пти (Petit) өт қапшығына 3 операция жасап - өт қабының іш бетінің ішпердесімен жабысқан түрінде өтті жарудың қауіпсіздігін жазған. Дегенмен ұзақ уақыт бойы өтті алып тастау мүмкіндігі шешілмеген. Хирургтердің көпшілігі бұл операцияға қарсы, ал кейбіреулері оны абсурдты (сандырақты) ой санаған.

Өтке жасалатын қазіргі операциялар 1867 жылдан басталған. Осы жылы Bobbs өт жыланкөзін орындаған. екінші холецистостомияны 1878 ж. Blodgett, Rosenbach, Sims; 1882 ж. Jangenbuch бірінші рет холецистэктомияны орындаған.

1883 ж. Meredith - өтті жарып ондағы тасты алып өттің жарасын тіккен. Бұл операция асқан (идеальная) холецистостомия аталынып жиі қолданылған.

Өт ауруларын операциямен емдеуде орыс хирургтері С.П.Федоров, А.В.Мартынов, В.И.Добротворский, А.Т.Лидский; шетелдер хирургтері Kehr, Korte, Doyen, Mayo Robson, Mayo зор енбек сіңірген.

Жедел холецистит ауруының келесі өте қатерлі асқынулары кездесуі мүмкін

1. Өт перфорациясы - флегмонозды немесе гангренозды холециститте кездеседі. Қазіргі уақытта холециститті жедел операциямен емдеу орындалатындығынан бұл асқыну сирек кездеседі. Тесілген өт қапшығынан өт ішке ақса перитонит, ал өтпен жабысқан басқа мүшеге ақса бауыр, шажырқай, көлденең ішекке ақса жеке абсцесстер пайда болады. Егер өт онымен жабысқан ұлтабар, көлденең тоқ ішек немесе қарынға төгілсе ішкі жыланкөз ашылып, бұл арқылы өт тастары аталған мүшелерге енуі мүмкін. Егер өт тасы үлкен болса ішектің обтурациялы түйілуіне соғады.

2. Өт перитониті - өт тесілуінен соң, кейде онсыз да қабынған өт қапшығынан өт өтуімен байланысты басталуы мүмкін. Бұл перитонит баяу дамыса өт тесілуіндегі перитонит шапшаң басталып дамиды.

3. Бауырмен - бүйректер асқынулар - гепато-ренальды синдром. Бауыр мен бүйректер өте маңызды қызмет атқарады - олар ағзаны улы заттардан тазартады. Деструктивті холециститте, механикалы сары ауруда, холангитте бауыр паренхимасында және бүйректерде ауыр өзгерістер басталады. Бұл асқынудың екі түрі бар:

Бірінші түрінде - дене қызуы жедел жоғары көтеріледі, науқас абыржыған, кұсады. Ауыздан ацетон иісі шығады, бауыр комасы дамиды. Қанда – азот тотығы көбейген, зәрде – нәурыз, цилиндрлар.

Екінші түрінде - операциядан соңғы Ү-ҮІІІ тәуліктерде өттің, зәрдің шығу мөлшерінің (механическая олигурия, анурия) азаюынан уремия басталады. Ауру ұйқышыл, адинамия, лоқсу, кұсу, ішеқтер атониясы.

4. Холангит - катаралды және ірінді, дене қызуы көтеріледі, оң қабырғалар асты қатты ауырады, көздер, тері сарғаяды. Катаралды холангит консервативті емдеуге (антибиотиктер, дуоденальды барлап қарау) қөнеді.

Іріңді холангитте - қызу өте жоғары, дене тітірқенеді, іш ауыруы қүшті, дене сарғайған. Зәрде – нәурыз, қиыршықты, гиалинді цилиндрлер, эритроциттер, нейтрофильді лейкоцитоз, ЭТЖ шапшаңдаған. Іріңді холангитте бауырдың тромбофлебиті басталуы мүмкін.

Холециститпен ауыратындарды операцияға даярлау - операцияның нәтижесі науқасты оған даярлаумен байланысты. Бұл үшін 40%- глюкозаға аскорбин қышқылын қосып егеді, 5% глюкозаны 1,5л+1-2мл. 5% витамин С қосып егеді, 0,25-0,5 мл. строфантин, 5-10 ед. инсулин, қартаң ауруларға - камфора, кофеин егеді, оттегімен дем алдырады.

Операциядан соңғы кезеңде - жалпы күтімнің маңызы зор. Жалпы күтімге қоса 10 ед. инсулин қосылған 5% глюкоза 2-3 л., зонд арқылы қарынды жуу, сифонды клизма, көк тамырға 10% -20-30 мл. тұзды гипертония ерітіндісі, прозерин 0,05% -1-2 мл. егіледі.

Өкпе қабынуының алдын алу үшін - науқасты кереуетке жартылай отырғызу, 2-3 рет 20% камфора егіледі, дымқылданылған оттегімен дем алғызады, тыныс гимнастикасы орындалады.

Операциядан соңғы алғашқы тәуліктерде №5-A диетасы, одан соң №5 диеталық тағамдандыру орындалады.

Өтті және өт өзектерін тексерудің арнайы тәсілдері

1. Ультра дыбысты тексеріс – тастарды (конкременттерді) анықтайды

2. Холецистохолангиография (ауыз, көк тамыр арқылы)

3. Ретроградты панкреатохолангиорентгенография (ұлтабар ішегінің үлкен еміздікшесіне эндоскопия тәсілімен енгізілген түтікше арқылы өт өзектеріне контрасы жіберіп орындалынатын тексеріс).

4. Тері және бауыр арқылы холангиография (обтурациялы сары ауруда).

5. Компъютерлі томография.

16-шы науқас, 63 жасар пенсионер әйел клиникаға жедел көмек машинасымен жеткізілген. Науқас бұдан бір күні бұрын оң қабырғалар астының қатты шаншып, түйреп ауырсынуынан, құсықтан басталған. Анамнездең бұдан да бұрын бірнеше рет осындай шағымдармен жедел көмек шақыруға мәжбүр болғандығы анықталады. Спазмолитиктермен инъекция салынғаннан соң ауpy емханаға жатқызылмаған. Бұл жолы ауыру өте күшті, құсық басылмады, дене қызуы 37,8 градусқа дейін көтерілді.

Бауыр ісінген, Пастернацкий симптомы жоқ, зәр шъгғуы дұрыс. Іш жуан, оның оң бөлшегі тынысқа нашар қатынасады. Іштің қатаңдығы, үлкейгені, ауырғыштығы, өт, Ортнер, Мюсси симптомдары анық. Қанда - НВ-75%, Л- 16000, қайталанып өтпен құсу, бауыр тұсының ауыруының оң иыққа шабуы, бауырдың, өттің ұлкеюі. Лейкоцитоз, Щеткин-Блюмберғ симптомы, іш бетінің қатаюы ауруды жедел операциямен емдеудің қажеттігін дәлелдейді.

4.2. БАУЫР ЭХИНОКОККОЗЫ (Echinococcus hepaticus)

Эхинококктің өсуі және адамға жұғуы. Эхинококкоз ауруының диагнозы мен дифференциалды диагнозы. Емдеу тәсілдері мен ақыры

Бауыр эхинококкі – таспа тәрізді құрттың - Echinococcus granulosus көпіршікті кезеңінде бауырда өсуі. Бұл кұрттардың ересек түрлері адам ағзасында өмір сүрмейді. Олар иттің, түлкінің, тиынның, тышқандардың ішегінде өсіп өнеді. Құрттың ұзындығы 4-5 мм., денесі 3-4 бөлшек мүшеден құралған. Басында бірнеше ілгішектері және төрт сорғыштары бар. Аңдар ішегінде өсетін құрттың ақырғы мүшесі бөлініп нәжіспен сыртқа шығады. Бұнымен қоса шығатын 400-800 ұрық жұмыртқалары адам ағзасына немесе хайуандарға еніп қарынға немесе ішекке жабысады. Одан әрі қарынды немесе ішекті тесіп қан тамырына енеді де қан айналысымен бауырға жетеді. Бауырда тоқталып онда эхинококк ауруын шақырады. Егер бауырға бірнеше -жүмыртқа енсе онда бірнеше эхинококк түйіндері өсе бастайды. Аурудың 85% бауырда орналасады. Егер ұрық жұмыртқалары бауыр кедергісінен өтіп жүректің оң бөлімдері арқылы өкпеге енсе, ол эхинококк ауруын шақырады. Эхинококк ұрықтарының өкпеге лимфа арқылы да жайылуы мүмкін. Егер эхинококк ұрығы қанның үлкен шеңбері арқылы жайылса сүйек, бүйрек эхинококкі басталады.

Эхинококк сілекей өзектері, тыныс жолдары арқылы да жайыла алады. Мәселен ауру хайуандардың терісі, жүні арқылы.

Жара арқылы эхинококк дарымайды. Сонымен, бауырға енген ұрық өсіп, көпіршікті немесе гидатидозды ісіктің өсуіне себеп болады. Ісік (эхинококк) өте ұзақ уақыт өседі. Үш жылдан соң "ісіктің" аумағы 2 мм-ге. жетеді. Осыған байланысты эхинококтың клиникасы болмашы, науқас адамның жалпы жағдайы ұзақ уақыт өзгермейді. Көп жылдардан соң "ісік" анықтала бастайды. Оның мөлшері тауық жұмыртқасынан футбол добына дейін болуы мүмкін. Ісіктің сырты хитинды қапшықпен жабылған. Қапшықтың ішінде таза мөлдір сұйық бар. Гидатиданың адам организіміне бөтен нәурыз болатындығынан оның сыртында қатаң-қалың фиброзды қапшық пайда болады.

Хитинды қапшықтың ішкі бетінде мыңдаған ұрықтар пайда болады. Бала кисталардан немере кисталар өседі. Сөйтіп бауырға енген эхинококктың бір ұрығынан көптеген жаңа эхинококк тұқымдары өсуі мүмкін.

Гидатидозды эхинококк бір камералы, жалғыз қуысты, унилокулярлы эхинококк альвеолярлы эхинококктен өзгеше.

Алъвеолярлы эхинококк көптеген, кішкене кисталардан құралады.

Бір адамның ағзасында бір уақытта басталған бірнеше эхинококкті оның көптеген түрі деп атайды.

Альвеолярлы эхинококкте бір бірінен дәнекерлі - тінмен қоршалған 0,5 мм., кейде одан да кіші ұрықтар пайда болады. Олардың аралары фиброзды тінмен қоршалуынан "ісік" өте қатты.

Мамандар арасында екі бағытты түсінік бар. Кейбір мамандар эхинококктің екі түрінде бір құрттар (Е. granulosus) шақырады деп санаса, баска мамандар эхинококктің екі түрін жеке құрттар шақырады деп есептейді.

Эхинококкоз ауруы көбінесе ыстық климатты мемлекеттерде кездеседі. 1917 ж. дейін Ресейде эхинококкпен ауыратындар барлык науқастанғандардың 1,14%-не жететін, қазіргі уақытта ол 0,4%-ке тең. Бұл үлкен профилактикалық жұмыстардың нәтижесі.

Бауыр эхинококкінің клиникасы мен симптомдары ұзақ жылдар бойы дамиды. Оның 3 кезеңін бөледі.

Бірінші кезең - белгісіз, симптомсыз, жасырын кезең (ұзақ уақыт бойы).

Екінші қезең аурудың алғашқы белгісі - іштің үлкеюі, тыныс қиындануы, бауыр тұсының сыздап ауыруы.

Үшінші кезең - іштің оң бөлшегінің ісінуі, асцит, аяқтар ісінуі, кейде дене сарғаюы. Бауыр ісінген - үлкейген, егер киста бауырдың төменгі жиегіне жақын орналасса - эластикалы ісік, флюктуация және гидатиданың дірілі анықталынады.

Ауруды тексеруді қарынның контрасты рентгеноскопиясынан бастайды. Бұнымен эхинококкпен "ісінген" бауырдың қарынды өз орнынан ығыстырып итергендігі, кейде бауырдағы кистаның көлеңкесі байқалады.

Келесі маңызды тексеріс - қанды тексеру және серобиологиялъгқ реакцияны орындау.

Бірақта бұл тәсілдер "тірі эхинококкте" көмек береді. Өлген эхинококкте бұл тексерістердің көмегі аз.

Эхинококкте эозинофильдер 5-60-70% дейін көбейеді. Эозинофилияның басқа ішек құрттары әсерінен және антибиотикотерапиядан соң да байқалатындығы бұл көріністің бағасын төмендетеді. Сондықтан әр қашан эозинофилияға соққан себепті айыра білу қажет.

Вейнберг (Борде – Жангу реакцияы) реакциясын, Каццони реакциясын орындау қажет. Эхинококк суы 0,1-0,2 мл. сол білек тері арасына егіледі. Оң білекке 0,1-0,2 мл. физиология ерітіндісі егіледі. Егер бұл адам эхинококкпен ауратын болса тері қызарады, қышынады, ісінеді.

Басқа реакциялар - аурудың қанын антигенмен араластыру онша маңызды емес.

Аурудың дамуының бірнеше түрлері кездеседі:

Мәселен, әр бір себептерден эхинококктың өлуі мүмкін. Бұған себеп - киста ішіне өт ағуы. Кейде жылакөздің іріңдеп абсцесске айналуы мүмкін. Кистаның кішірейіп, суының қоюланып, тұзға айналып қатайып жазылып кетуі де мүмкін. Мұндай бауырда рентгендік тексеру кезінде әктеніп, қатайған түйіндер көрінеді.

Абсцесс кистаның сыртқы қапшығын шірітіп ондағы іріңнің ішке, немесе басқа көрші мүшеге (ішекке, өтке, бронхқа) ағуына (ішкі жыланкөз) ұшыратуы мүмкін. Бұл өте қатерлі асқынулар науқастың жағдайын өте ауырлатады.

Диагнозды ажырату: Бауыр ісігі - көбінесе цирроздан кейін басталады, ауру аз уақытта қатты жүдейді, ішінің ауыруы күшті. Лоқсу, кұсу, іш өтуі, анемия байқалады. Дене сарғаяды (60-80%). Эхинококкозде бұның бәрі жоқ. Бауыр қатерлі ісігінде - асцит, бауыр бұжырланып үлкейген, ауырсынады.

Басқа мүшелерден бауырға метастазданған ісікте бұған себеп болған мүшенің ауруы анықталады. Көбінесе бауырға қарын ісігі метастаз береді.

Холециститті немесе өт шеменін бауыр эххинококкінен айыру оңай. Холециститпен өт шеменінің басталу, даму анамнезі, симптомдары, аурудың шағымдары, жалпы жағдайы өзгеше. Эозинофилия, Каццони реакциясы жоқ.

Гидронефроз (оң бұйректің) кейде диагнозды анықтауды қиындатуы мүмкін. Цистоскопия, хромоцистоскопия, рентгенография диагнозды анықтайды.

Бауыр мерезі - ішек-қарын жағдайын бұзады, ауру қатты жүдейді (кахексия), бауырдың, арқаның, оң иықтың ауырсынуы, бауыр ойлы-қырлы (гумма), Вассерман реакциясы анық оң мәнді.

Сонымен, бауыр эхинококкін басқа аурулардан айыру қиын, бірақта білімді дәрігерге оны орындау толығымен мүмкін.

Іріңдеген эхинококк сепсиске ұшыратады, "ірің" ішке төгілсе - перитонит, плевра ішіне төгілсе - плеврит басталады, жыртылған эхинококк кистасы іште көптеген эхинококктің өсуіне соғады.

Кистаның жыртылуы алдымен шокқа (аурсынулы және анафилактикалық) соғады. Тахикардия, ішперденің қабыну симптомдары, іш өтуі, бөртпе т.б. анафилаксия көріністері байқалады.

Ішке өт төгілсе - өтті перитонит басталады.

Аурудың болжамы асқынбаған науқас ұзақ уақыт ауру жағдайын нашарландырмаса, онша ауыр қатер туғызбаса, кистаның жарылуы, іріндеуі адам өміріне үлкен қатер туғызады. Мәселен кистаның ішке жарылуы науқастың 90% , плевраға жарылуы - 70% өліміне, қарынға жарылуы - 4%, ішекке жарылуы - 16% өліміне соғады.

Эхинококк қазіргі уақытта тек операциямен емделеді.

Кистаны пункциямен емдеуге болмайды. Операцияның екі түрі қолданылады:

Екі этапты: бірінші этапта бауыр іш бетінің жарасына тігіледі немесе тампондармен қоршалады да бауырдың іш бетіне жабысуын күтеді.

Екінші кезекті операциямен бауыр кистасы тілініп, оның суы сорылады, хитинді қапшық алынады. Калған сыртқы фиброзды қапшықтың іші формалинмен сүртіліп, одан соң қуыс ашық қалдырылады немесе тампонмен толтырылып емделеді. Бұл тәсілмен емдегенде жара өте ұзақ уақыт грануляциямен толады, көптеген асқынулар болуы мүмкін. Сондықтан ақырғы уақытта жабық, бір кезеңді тәсіл қолданылады. Бауырды іштің басқа сау мүшелерінен салфеткалармен қоршап (жекелендіріп) кистаны пункциялайды. Инені сорғышқа жалғап кистаның суын сорады. Кистаның қапшығы тілініп хитинді қапшық және бала көпіршіктер жойылады. Фиброзды қапшықтың іші формалинмен жуынады да оның жарасы тігіледі. Қуыс қапшықтың іші физиология ерітіндісімен толтырылады. Бұл тәсілді А.А.Бобров ұсынған.

Келесі тәсіл – эхинококкэктомия. Эхинококк кистасын толық (қапшығымен) алып тастау. Бұл операция өте ауыр және қатерлі. Өйткені бұдан соң бауырдан қан және өт ағуы күшті.

Альвеококкоз (альвеолярлы эхинококк) - бұл ауруды 1863 ж. Leucart ашқан цестода Alveococcus multilocularis туғызады. Альвеококкоз "ісігі" әр қайсысы жұқа дәнекер тінді қапшығы бар, бір-бірімен тығыз жабысқан ұсақ ісікшелерден құралады. Киста сыртқа өседі де қатерлі ісіктерге ұқсайды. Сондықтан алъвеолярлы эхинококкты микроскоп қолдануына дейін бауырдың коллойдты ісігі деп санаған. 1855 ж. Р.Вирхов бұл ауруды құрт туғызатынын дәлелдеген.