ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 09.11.2023
Просмотров: 544
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
СОДЕРЖАНИЕ
Лимфоидная ткань, ассоциированная со слизистыми оболочками
Т-лимфоциты и их субпопуляции у детей
В-лимфоциты и иммуноглобулины у детей
Аутовоспалительные заболевания (периодические лихорадки)
ГЛАВА 5 АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Патогенез и клиническая патофизиология
Диагностические критерии аллергических заболеваний
Выявление факторов риска (триггеров) и уменьшение их воздействия
Элиминационные мероприятия по уменьшению кон- такта с пыльцой:
Элиминационные мероприятия по уменьшению кон- такта с аллергенами грибов:
ОСНОВЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ИММУНОЛОГИИ И АЛЛЕРГОЛОГИИ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
происхождение. За исключением селективного дефицита IgA, который встречается с частотой 1:500, все другие формы первич- ных иммунодефицитов обнаруживаются реже и имеют общую распространенность приблизительно 1:10 000. Среди населения с высоким уровнем близкородственных браков и генетически изо- лированных популяций частота первичных иммунодефицитных состояний значительно выше.
Таблица 16
Инфекционные агенты, вызывающие заболевания у больных с иммунодефицитами [по Bergelson J.M., 2007]
В настоящее время идентифицировано более 250 форм и 200 генов первичных иммунодефицитов. В 2017 г. была пред- ложена универсальная классификация первичных иммуноде- фицитных состояний, в которой данные состояния сгруппи- рованы в девять категорий по основному механизму каждого заболевания:
78
Таблица 17
Примеры и манифестация основных групп иммунодефицитов
синдром Макла-Уэллса, семейный холодовой аутовоспалитель- ный синдром, младенческий нервно-кожно-артикулярный син- дром; синдром Маршалла и др., подробнее – см. раздел 4.3);
Кроме инфекционных проявлений, иммунодефициты, отно- сящиеся к разным группам, различаются по возрасту и клини- ческим проявлениям манифестации, наличию сопутствующих проявлений, часто «маскирующих» заболевания (табл. 17, 18).
«Маски» иммунодефицита могут быть гематологические, ауто- иммунные, неврологические, эндокринологические и другие. Врач любой специальности должен иметь диагностическую настороженность в отношении данных редких (орфанных) за- болеваний, к которым в целом относится принцип: не бывает редких болезней – бывает редкое знание про них.
Для диагностики первичных иммунодефицитов предложены настораживающие признаки (табл. 19), подозрение на первич- ный иммунодефицит и показания для дальнейшего иммуно- логического, генетического обследования возникают при на- личии 2 признаков.
Существуют критерии исключения первичных иммунодефи- цитов – заболевания и состояния, которые могут симулировать иммунодефицит:
При подозрении на первичный иммунодефицит предвари- тельный диагноз подтверждается исследованием общего кли-
Таблица 18
Неинфекционные проявления первичных иммунодефицитов [по И.В. Кондратенко, 2005, с дополнениями]
Таблица 16
Инфекционные агенты, вызывающие заболевания у больных с иммунодефицитами [по Bergelson J.M., 2007]
| Тип иммуноде- фицита | Клиническая ситуация | Типы патогенов | Отдельные возбудители/заболевания |
| Гумораль- ный | Агаммаглобули- немия Брутона Гипогаммаглобу- линемия | Капсульные бактерии | S. aureus, S. pneumoniae, H. influenza (респираторные инфекции, сепсис) |
| Вирусы | Хронический энтеровирусный менингоэнцефалит | ||
| Клеточный | Тяжелый ком- бинированный иммунодефицит ВИЧ-инфекция Трансплантация костного мозга Кортикостероид- ная терапия | Вирусы | Вирус простого герпеса, цитоме- галовирус, вирус Эпштейна-Барр (генерализованные инфекции) |
| Внутри- клеточные бактерии | Listeria monocytogenes Mycobacterium spp. Nocardia spp. Legionella spp. | ||
| Грибы | Histoplasma spp. Cryptococcus spp. Pneumocystis jierovici Candida spp. | ||
| Простей- шие | Toxoplasma gondii | ||
| Гельминты | Strongyloides stercoralis | ||
| Дисфунк- ция фагоцитов | Нейтропения (врожденная, химиотерапия опухолей, луче- вая болезнь) Снижение функ- ции нейтрофилов (хроническая гранулематозная болезнь) | Бактерии | S. aureus S. pneumoniae Pseudomonas spp. |
| Грибы | Aspergillus fumigatus | ||
| Спленэктомия | Бактерии | S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitides (сепсис) | |
| Сахарный диабет | Бактерии | Pseudomonas aurogenosa (наружный отит) S. aureus S. pneumoniaе Escherichia coli (мочевая инфекция) | |
| Грибы | Candida spp. (мочевая инфекция) Mucor, Rhuzopus (мукормикоз) | ||
| Дефицит компонен- тов компле- мента | Дефицит С3-компонента комплемента | Бактерии | S. aureus, S. pneumonia (сепсис) |
| Дефицит компо- нентов компле- мента С6, 7, 8, 9 | Бактерии | N. meningitides, N. gonorrhoeae (сепсис) |
В настоящее время идентифицировано более 250 форм и 200 генов первичных иммунодефицитов. В 2017 г. была пред- ложена универсальная классификация первичных иммуноде- фицитных состояний, в которой данные состояния сгруппи- рованы в девять категорий по основному механизму каждого заболевания:
-
комбинированные Т- и В-клеточные иммунодефициты (тя- желая комбинированная иммунная недостаточность, X-сцеплен- ная тяжелая комбинированная иммунная недостаточность); -
нарушение выработки антител с полным отсутствием, по- ниженным или нормальным числом В-лимфоцитов (Х-сце- пленная агаммаглобулинемия Брутона, селективный дефицит IgA, общая вариабельная иммунная недостаточность, Х-сце- пленный синдром гипериммуноглобулинемии М, аутосом- но-рецессивные формы агаммаглобулинемии, транзиторная младенческая гипогаммаглобулинемия, дефицит специфиче- ского антителообразования и др.); -
первичные иммунодефициты с другими крупными дефек- тами (например, синдромы Ди Джорджи, Вискотта-Олдрича, гипериммуноглобулинемии Е – синдром Иова, хронический кожно-слизистый кандидоз), включая дефекты репарации ДНК (синдромы Луи Барр – атаксии-телеагиоэктазии, Ний- меген); -
первичные иммунодефициты с нарушением иммунной регуляции – Х-сцепленный синдром иммунной дисрегуля- ции, полиэндокринопатии, энтеропатии (IPEX-синдром), на- следственные синдромы активации макрофагов (гемофагоци- тарные синдромы), аутоиммунные лимфопролиферативные синдромы (Х-сцепленный лимфопролиферативный синдром), интерферонопатии 1-го типа; -
врожденные нейтропении и дефекты фагоцитоза (напри- мер, врожденные нейтропении, дефекты подвижности фаго- цитов, дефекты респираторного взрыва – хроническая грану- лематозная болезнь); -
дефекты врожденного иммунитета и сигнальных путей – например, нарушение синтеза интерферонов; -
аутовоспалительные синдромы (периодические лихо- радки – семейная средиземноморская лихорадка, гипер-IgD- синдром, периодический синдром, ассоциированный с ре- цептором ФНОα; криопирин-ассоциированные синдромы –
78
Таблица 17
Примеры и манифестация основных групп иммунодефицитов
| Группа | Примеры заболеваний | Возраст манифеста- ции | Общие клинические проявления |
| Гуморальные иммунодефициты | Агаммаглобулинемия Брутона, селек- тивный дефицит IgA, гипер-IgM-син- дром, общая вариабельная иммунная недостаточность | Старше 6-12 месяцев (после исчезновения материнских антител) | Повторные тяжелые инфекции респиратор- ного и желудочно-кишечного тракта, сепсис, менингит |
| Комбинированные иммунодефициты | Тяжелая комбинированная иммунная недостаточность, аутоиммунный лим- фопролиферативный синдром | С 1-3 месяцев жизни | Отставание в физическом развитии, пора- жение легких и других внутренних органов, диарея, кандидоз кожи и слизистых оболочек, БЦЖит |
| Иммунодефициты с другими крупными дефектами | Синдром Вискотта-Олдрича, синдром Луи-Бар (атаксия-телеангио-эктазия), гипер-IgE-синдром (сидром Иова), синдром Ниймеген, синдром Ди Джорджи | Первый год жизни (нередко – при рожде- нии) | Иммунодефицит может быть вариабелен, нередко доминируют проявления со стороны других органов и систем |
| Дефекты фагоцитоза | Синдромы Костмана, Швахмана, Чеди- ака-Хигаси («ленивых лейкоцитов»), хроническая гранулематозная болезнь | Любой (как пра- вило, первый год жизни) | Гнойные инфекции кожи, остеомиелит, гнойный лимфаденит, периодонтит, язвенный стоматит, абсцессы, позднее отпадение пуповины, длительное заживление ран |
| Дефекты комплемента | Дефицит компонентов комплемента, С1-ингибитора | Любой | Нейссериальные инфекции, повторные инфек- ции респираторного тракта, СКВ-подобный синдром, наследственный ангионевротиче- ский отек |
синдром Макла-Уэллса, семейный холодовой аутовоспалитель- ный синдром, младенческий нервно-кожно-артикулярный син- дром; синдром Маршалла и др., подробнее – см. раздел 4.3);
-
нарушения системы комплемента (наиболее частое – на- следственный ангионевротический отек вследствие дефицита С1-ингибитора); -
фенокопии первичных иммунодефицитов, связанные с со- матическими мутациями или выработкой аутоантител.
Кроме инфекционных проявлений, иммунодефициты, отно- сящиеся к разным группам, различаются по возрасту и клини- ческим проявлениям манифестации, наличию сопутствующих проявлений, часто «маскирующих» заболевания (табл. 17, 18).
«Маски» иммунодефицита могут быть гематологические, ауто- иммунные, неврологические, эндокринологические и другие. Врач любой специальности должен иметь диагностическую настороженность в отношении данных редких (орфанных) за- болеваний, к которым в целом относится принцип: не бывает редких болезней – бывает редкое знание про них.
Для диагностики первичных иммунодефицитов предложены настораживающие признаки (табл. 19), подозрение на первич- ный иммунодефицит и показания для дальнейшего иммуно- логического, генетического обследования возникают при на- личии 2 признаков.
Существуют критерии исключения первичных иммунодефи- цитов – заболевания и состояния, которые могут симулировать иммунодефицит:
-
нарушенные защитные барьеры (ожоги, экзема, буллезный эпидермолиз); -
хронические заболевания легких (бронхиальная астма, дефицит α1-антитрипсина, сидром Зиверта-Картагенера, му- ковисцидоз); -
вторичные иммунодефициты (СПИД, злокачественные ново- образования, тяжелая белково-энергетическая недостаточность, голодание, аномальная потеря белка – нефротический синдром, амилоидоз, тяжелая мальабсорбция); -
врожденные пороки развития (например, стеноз уретры); -
инородные тела (катетеры, искусственные клапаны сердца, аспирация инородного тела).
При подозрении на первичный иммунодефицит предвари- тельный диагноз подтверждается исследованием общего кли-
Таблица 18
Неинфекционные проявления первичных иммунодефицитов [по И.В. Кондратенко, 2005, с дополнениями]
| Проявления | Заболевания |
| Лимфатическая система | |
| Гипоплазия лимфоидной ткани | Агаммаглобулинемия, тяжелая комбинированная иммунная недостаточность |
| Гиперплазия лимфоидной ткани | Аутоиммунный лимфопролиферативный син- дром, гипер-IgM-синдром, общая вариабельная иммунная недостаточность |
| Тяжелый инфекционный мононуклеоз у мальчика | Х-сцепленный лимфопролиферативный синдром |
| Кожа | |
| Алопеция | Тяжелая комбинированная иммунная недостаточность |
| Атопический дерматит | Селективный дефицит IgA, синдром Вискотта-Олдрича |
| Дерматит | Гипер-IgE-синдром |
| Телеангиоэктазия | Атаксия-телеангиоэктазия |
| Реакция трансплантат про- тив хозяина | Тяжелая комбинированная иммунная недостаточность |
| Наследственный ангионев- ротический отек | Наследственный ангионевротический отек (дефи- цит С1-ингибитора) |
| Рецидивирующие абсцессы | Гипер-IgE-синдром, хроническая гранулематозная болезнь, дефекты фагоцитоза |
| Склередема | Агаммаглобулинемия, гипер-IgM-синдром, общая вариабельная иммунная недостаточность, синдром Ниймеген, |
| Костно-мышечная система | |
| Микроцефалия | Синдром Ниймеген |
| Диспластические черты лица | Синдром Ниймеген, гипер-IgE-синдром, синдром Ди Джорджи |
| Артрит | Агаммаглобулинемия, общая вариабельная иммунная недостаточность, гипер-IgM-синдром, синдром Ниймеген, аутоиммунный лимфопроли- феративный синдром, синдром Вискотта-Олдрича |
| Повторные патологические переломы | Гипер-IgE-синдром |
| Кровь | |
| Лейкопения, лимфопения | Тяжелая комбинированная иммунная недостаточность |
| Нейтропения | Агаммаглобулинемия, общая вариабельная иммунная недостаточность, гипер-IgM-синдром, синдром Ниймеген, аутоиммунный лимфопроли- феративный синдром |