Файл: хирургия.doc

Көк ет астының абсцессінде - әлсіздік, ентігу, оң немесе сол қабырғалар астының ауырсынуы, ауыру жөтелгенде, ішке дем тартқанда күшейеді, дене қызады, тамыр соғуы жиі, ІХ-ХІ кабырғалар арасын басқанда ауырсыну. Диагнозды рентгенмен тексеру арқылы анықтайды.

Емі - іріндікті жару және дренаждау.

Аппендициттің ең ауыр және ең жиі асқынуы перитонит. Бұл асқынудың клиникалық көрінісі барлық хирургтарге белгілі - ауыру, қалтырау, бет пішінінің өзгеруі (Гиппократтың беті), көкшіл кұсық, нәжіс және газ шықпауы, ішек қозғалысы жоғалуы, іш кебуі, қатаюы, қозғалмауы. Зәр мөлшері аз, тіл құрғақ, көз сарғайған, тері көгерген (цианоз). Қан тамыры жиі соғады, дене қызу жоғары.

Перитониттің кейінгі кезеңінде – нәжісті құсық, дене қызуы төмендеген, эйфория, одан соң есті жоғалту, өлім.

Біздің қорытып айтарымыз - деструктивті аппендицитті (флегмонозды, гангренозды, перфоративті) ерте операциямен емдеп, ішті экссудаттан толық тазарту аталған асқынулардың алдын алудың негізгі шаралары болып саналуы.

Жедел аппендицитті емдеу - жедел аппендициттің барлық түрлері іштің ауырсынуынан басталады. Сондықтан дәрігер осы ауырудың басқа себептерін айырып, диагнозды анықтап операцияның қажеттілігін шешуге міндетті.

Алғашқыда жеңіл өткен ауырудың аз уақыттан соң перитонит дамуынан күшейетіндігін ұмытпау қажет. Қазіргі заманда жедел аппендициттің терапиялық емі жоқ. Ол тек операциямен емделеді !

Аппендициттің ең шипалы емі-ерте және сапалы орындалған операция. Бұл жағдайда аппендициттен "еш бір науқас өлмеуге тиісті" деген ұранды орындауға болады. Бүдан 80-90 жыл бұрын аппендициттен өлім 12-15% жетсе, қазіргі уақытта 0,1-0,2-0,3% - аспайды.

Аппендицитті операциямен емдеудің 4 кезеңі белгілі:

1 - кезеңде (1884 жылға дейін) - тек аппендициттен кейінгі абсцесстерді ашып, ірінді шығару орындалатын.

2 - кезенде тек перитонитпен асқынған аппендицитте операция жасалатын.

3 - қезең (1910-1926 жылдар арасы) - операция аппендэктомия аурудың алғашқы 24-48 сағатында ғана жасалады. Аурудың басталуынан 48 сағат өткендерді консервативті тәсілмен емдейтін.

4 - (ақырғы) кезең - 1926 жылдан басталып осы біздің заманымызға дейін. Бұл кезеңнің талабы жедел аппендицитпен аурудың емханаға түсісімен оны операцияға алу. Ауыр перитонитке ұшыраған науқастар 1-2 сағатқа созылған даярлық жүргізілген соң операцияға алынады.

Аппендэктомия операциясын орындау техникасы.

Аппендэктомияны жергілікті жансыздандырумен немесе жалпы жансыздандырумен орындайды, дегенмен операцияны сапалы және денені ауыртпай орындау, экссудаттан ішті тазарту, ішті жуу ұшін жалпы наркоз қолайлы. Жұлын арқылы жансыздандыруды қолдану қиын, және ол қан қысымын төмендетеді.

Аппендэктомияны орындау үшін әр түрлі ішті ашу техникалары (тәсілдері) қолданылады. Олардың ішіндегі ең жиі қолданылатындары Ленандер және Волкович - Дьяконов тәсілдері. Жалпы перитонитпен асқынған аппендицитте орталық лапаротомия орындалады.

Ленандердің параректальды тілігі (1889 ж.) - іштің оң тік етінің сыртқы шетімен кіндік тұсында жүргізіледі. Тіліктің ұзындығы 8-10 см. Тік еттің шандырының алдыңғы парағын тілгеннен соң тік ет ілгекпен ортаға тартылады да апоневроздың артқы парағы, одан соң париеталды ішпердесі тілініп іш қуысы ашылады. Бұл тілік ыңғайлы, операцияны орындауға жақсы жол ашады. Кемістігі - бұдан соң нерв тамырлары кесілген тік еттің салдануы кездесуі мүмкін.

Волкович-Дьяконов тілігі - хирургтар арасында кең жайылған тәсіл. Бұл тілік орыс хирургтармен қатар (1894) шетел маманы Мак-Бурнеймен ұсынылғандығынан оны Мак- Бурней тәсілі деп те атайды.

Бұл тілік оң жамбаста пупарт сіңірінен жоғары және оның бағытымен жамбас сүйегімен кіндікті қосатын жолды көлденең кесіп өтеді. Tepі, май қабаты және жоғарғы фасция, сыртқы қиғаш еттің апоневрозы тілінеді де олар ілгекпен екі жанына тартылады. Ішкі қиғаш еттің талшықтары пышақсыз тарамдалады, көлденең фасция және ішпердесі тілінеді.

Жараны ішке жиналған эксудаттан сақтандыру үшін тілінген ішперденің шеттеріне үлкен дәкелі құрғатқыштар тігіледі. Ішке 2-3 дәкелі құрғатқыштар енгізіледі. Олар экссудатты сорады, соқыр ішектен басқа мүшелерді қорғайды.

Бұдан соң соқыр ішек жараның бетіне шығарылады. Басқа ішектерден оның түсі өзгеше және гаустрасы мен тениалық жолы бар. Алдыңғы жол (taenie coli) арқылы құрт тәрізді өсінді табылады.

Саусақпен өсінді жараның бетіне шығарылады. Оның шажырқайына новокаин ерітіндісі егіледі де ол жібек жіппен байланып кесіледі. Өсіндінің түбірі байланып одан 1-1,5 см жерде кесіледі. Өсіндінің тұқылы иодпен, алмаспен аластанылып кисетті тігінмен соқыр ішек қабырғасына енгізіледі. Кисетті тігіннен жоғары Z-тәріздді тігін салынады. Қан ағуының толық тоқтатылғандығы анықталады. Іш экссудаттан тазартылады.

Перитонитке шалдыққан аппендицитте ішке жара арқылы 40-50 мл 0,25% новокаинде ерітілген антибиотиктер құйылады. Ішперденің жарасы тігіледі. Қажет болса жара арқылы ішке ниппельді түтікше енгізіп операциядан соңғы кезенде ол аркылы антибиотиктер егіледі. Жара тігіледі. Егер іште ірінді экссудат болса, оның әсерінен операциядан соңғы перитонит басталу қауыпы байқалса ішке дренажды түтікшелер, тампондар қолданылады, жара сирек тігіледі, немесе бірнеше күнге ашық қалдырылады.

Тампон аппендикулярлы абсцесс табылғанда, гангренозды - перфорациялы аппендикс толық алынып тасталынбағанында, басқа тәсілмен тоқтатуға көнбеген қан ағуында қолданылады. Басқа жағдайларда іште тампон және жуан түтікшелер қалдыруға болмайды.

Операциядан соңғы кезенде аурудың көптеген асқынуын алдын алу үшін науқасты кешіктірмей тұрғызу, жүргізу қажет.

Операциядан қейінгі диета ішек-қарын жағдайының түзелуіне байланысты.

Аурудың асқынбаған түрінде және дұрыс орындалған аппендэқтомиядан кейін науқасты 7-8 күннен соң үйіне шығаруға мүмкіндік туады.

Жұмысқа 20-25 күннен соң шығарылады, ал ауыр жүмысқа 40 тәуліктен соң.

Аппендикулярлы инфильтратты (шектелген перитонит) операциямен емдеуге болмайды. Өйткені құрт тәрізді өсіндіні ісік ішінен іздеу, табу көптеген жабысқақтарды бұзып инфекцияның ішке жайылуына әкеліп соғады. Бұл шектелген перитониттің жалпы перитонитке көшуіне ұшыратады. Антибиотиктер пайдалану және жылыту процедураларын пайдалану инфилътраттың тарап кетуін, ауыр қабынудың басылып созылмалы аппендицитке айналуын қамтамасыз етеді. Инфильтрат тарап іш ауырсынуы басылып, дене қызуы, қан өзгерісі дұрысталғанынан соң науқас үйіне жіберіледі. 1,5-2 айдан соң бұл ауруға жоспарлы аппендэқтомия жасалады. Егер бұл мерзімде аппендэктомия жасалмаса өсіндінің қайталанып қабынуы мүмкін. Және мұндай қайталанылған аппендициттің емделу операциясы қиын және одан соңғы нәтиже жаман.

Өкінішке орай, аппендицит инфильтраты консервативті емнен түгелдей жазылып кетпейді. Кейде инфильтрат абсцесске айналып асқынады.

Жамбасқа жақын орналасқан аппендикулярлы іріңдікті ішпердеден тысқары тәсілмен жарады. Дене тілігін жамбас сүйегіне жақын жүргізіп, ішпердені сүйектен сыдырып іріңдікті ашады, оны жарып іріңін тазартады, ішіне тампон енгізеді.

Кейде жамбас қуысында шіріп жарылған аппендицитте аппендэктомия операциясының орындалғанына қарамай Дуглас абсцессі басталады. Бұндай ауруда дене қызуы, іш ауыруы, ішек жағдайы бұзылуы, қан өзгерісі қайталанып дамиды. Бірақта іш қатаймайды, жұмсақ.

Саусақпен тік ішекті тексергенде жұмсақ "ісік" анықталады.

Бұл абсцесстің диагнозы тік ішек немесе қынап аркылы орындалатын пункциямен анықталады. Егер ине арқылы ірің ақса, инені суырмай онымен қатар ішек немесе қынапқабырғасын тіліп іріңдікті іріңнен тазартып, дренаждайды.

Деструктивті аппендицит тағы басқа іріңдіктердің (жамбастық, ішекаралық) себебі бола алады. Оларды операциямен емдегенде ішке инфекция жайылуынан сақтанудың маңызы зор.

Сонымен, аталған іріңдіктерден сақтанудың ең негізгі тәсілі кешіктірмей және сапалы орындалатын аппендэктомия.

Жедел аппендициттің асқынуларын еқі топқа бөледі:

1) Операциядан бұрын басталатын асқынулар.

2) Операциядан соңғы қезеңде байқалатын асқынулар.

Бірінші топты асқынулар :

а) Аппендицит инфильтраты – құрт тәрізді ішек өсіндісінің барлық қабырғаларының қабынуы үрдісіне шалдығуында, соқыр ішек, ащы ішек, шарбы майы қабынған өсіндіні қоршап, қабыну процессін орап алады. Осылай бірнеше мүшелерден құралатын қонгломерат аппендикулярлы инфильтрат аталады. Бұл конгломерат науқастың IV- V күндерінде басталады.

Жас балаларда аппендициттің бұл асқынулары өте сирек байқалады. Өйткені оларда шарбы майы кішкене. Осы себептен оларда аппендицит жалпы перитонитпен жиі асқынады.

Аппендикулярлы инфильтраттың диагнозы - анемнезде жедел аппендицит байқалуы, дене қызуының көтерілуі, іште ісік анықталуы негізінде шешіледі. Бірақта аппендикс ретроцекальды, немесе ішпердеден тысқары, жамбас куысында орналасқанында диагноз қиындайды.

Инфильтратты емдеуді консервативті шаралардан бастайды (тыныштық, диета, антибиотиктер, ішке суық). Инфильтрат іріңдеп абсцесске айналса жедел операция жасалады.

б) Аппендицит абсцесстері - инфильтраттың ақыры немесе асқынуы болып саналады. Аппендицит абсцессі бұл жергілікті перитонит. Бұл басталғанда іш ауырсынуы күшейеді, инфильтрат үлкейеді, дене қызуы көтеріледі. Төменде орналасқан абсцессті тік ішекке енгізілген саусақпен анықтауға болады. Аппендицит абсцессін операциямен емдеуді алдымен оның орналасқан орнын анықтаудан бастайды.

Соқыр ішектің артында орналасқан (ретроцекальды) абсцессті бел арқылы ашса, шап тұсының абсцессін жамбас сүйегінің ішкі бетімен, ал Дуглас абсцессін тік ішек арқылы ашады. Аппендицит абсцессін ашудың ең қатерлі асқынуы - іріңнің ішке жайылуы.

в) Пилефлебит - сирек кездеседі, бірақ та өте қатерлі. Қабыну аппендикстен оның көк тамырына, одан жоғарғы тамырларға, ақырында дарбаза көк тамырына жайылады. Пилефлебит бауыр абсцессіне де ұшыратады. Іш ауыруы күшейеді, дене қызуы өте жоғарылайды, дене қалтырайды, гиперлейкоцитоз байқалады.

Пилефлебитті емдеу консервативті және бауыр абсцессін ашудан құралады. Бұл қатерлі асқынудың алдын алу жедел аппендицитті ерте, дұрыс емдеумен байланысты.

г) Перитонит.

д) Көк ет астының абсцесі – Құрт тәрізді өсіндінің жоғарыда орналасуымен және инфекцияның лимфогенді жолмен жайылуымен байланысты басталады. Диагноз - оң қабырғалар астының қатты ауырсынуы, дене қызуы көтерілуі, дене қалтырауы, терлеу негізінде анықталады. Рентгенмен тексергенде - оң көк еттің жоғары көтерілгендігі, оның қозғалғыштығының нашарланғандығы анықталады. Қолтықтың алдыңғы жолымен IX-Х қабырғалар арасында пунқция жасалады. Егер пункциямен ірің алынса, ірің сорылып оның орнына антибиотик егіледі. Қажетті жағдайда инені қайта суырмай ине бойымен іріңдік кеуде көк етінің сыртында ашылып емделеді.

е) Іш пердесінен тысқары флегмона- аппендикстің соқыр ішектен немесе ішпердесінен тысқары орналасуының салдарынан немесе инфекцияның лимфогенді жолмен жайылуында басталады. Бұл асқынудың негізгі көрінісі - дене қызуының көтерілуі және белдің тұсының қатты ауыруы. Бұл флегмона белдің сыртымен ашылады.

Екінші топты асқынулар :

а) Ішке қан ағуы - кесілген қан тамырларының байкаусыз, байлаусыз қалуы немесе қан тамырын толық қысып байламау, немесе байлам жібінің шығып кетуі. Бұл асқынуда қансыраудың жалпы көріністері анықталады - тамыр соғысының жиілуі, қан қысымы төмендеуі, дене бозаруы.

Бұл сәтте наукасты жедел қайталап операцияға алу қажет.

б) Операциядан соңғы перитонит - себептері – алынып тасталған құрт тәрізді өсіндінің қалдығының ашылып кетуі. Операциядан соңғы перитонит қайталанған операциямен емделеді.

в) Ішек жыланкөзі,

г) Операциядан соңғы жараның қабынып іріндеуі.

3.2. СОЗЫЛМАЛЫ АППЕНДИЦИТ

Созылмалы аппендициттің симптомдары және диагнозы

Науқасты емдеу

Созылмалы аппендициттің үш түрі белгілі:

1) Созылмалы резидуальды - жедел аппендициттің созылмалы түріне көшуі. Жедел, қатты ауыру басылып, ауру созылмалы ауруға айналады.

2) Созылмалы қайталанбалы аппендицит. Ауырлығы бірнеше рет басылып, біраз уақыттан соң қайталанып тұратын аппендицит. Бұл қайталанулар арасында соқыр ішек тұсының ауырсынуы сақталады.

3) Алғашқыдан созылмалы - аппендицит - аурудың бұл түрінде анамнезде іштің күшті ауырсынуы жоқ. Аппендиксте қабыну үрдісі алғашқыдан әлсіз, созылмалы. Мамандардың көпшілігі аппендициттің бұл түріне қарсы. Өйткені олар алғашқыдан созылмалы қабыну мүмкін емес деп санайды.

Мұнымен қоса алғашқыдан созылмалы аппендицитті аппендэктомиямен емдеу науқастың жағдайын жақсартпайды - іштің ауыруы басылмайды. Сондықтан аурудың себебі өсіндіде емес, басқа мүшелердің бірінде деп есептеледі.

Созылмалы аппендицитпен науқас адамның шағымы әр түрлі және көп - іш, бас ауыруы; азғана дене қызуының көтерілуі, арқаның ауыруы, кешкі мезгілде қызу көтерілуі. Кейбіреулерінде іш өтуі немесе нәжіс шығуының сиректенуі, кейде жөтел, құсық, іштің шаншып ауырсынуы т.б. Бұндай созылмалы қайталанып басталатын аппендицитте байқалатын шағымдардың аппендэктомиядан кейін толық жойылатындығы аурудың өсінді қабынуымен байланысын дәлелдейді.

Аурудың шағымынан соң анамнез тексеріледі. Анамнезден бұрын іштің күшті ауырғандығы анықталынады. Дәрігер ауырудың басталатын, жайылатын орындарын анықтайды. Жедел аппендицитте соқыр ішек тұсы ауырады (100%), Щеткин-Блимберг симптомы, дене қызуының көтерілуі, құсу, лоқсу т.б. көріністері байкалады. Анамнезден осы симптомдардың байқалғаны не байқалмағандығы анықталады.

Ауруды тексерудің келесі түрі - кеудені т.б. мүшелерді тексергеннен соң іштің жағдайын, ондағы ауырсыну нүктелерін анықтау.

Созылмалы аппендицитте ауырсыну орындары (ауырсыну нүктелері). Өсіндінің орналасқан орнына байланысты ауырсынатын орындардың үш тобы бар:

Бірінші топты ауыру орындары жабыспаған, қысылмаған өсіндіде байқалады.

Екінші топты ауыру орындары өсіндінің соқыр ішектің артында орналасқанында байқалады.

Үшінші топтъг ауыру өсіндінің жамбас қуысында орналасқанында байқалады.

Бірінші топты ауыру орындары :

а) Мак- Бурней нүктесі - кіндік пен жамбас сүйегі арасын қосатын сызықты тең үш бөлімге бөледі. Сыртқы және ортаңғы бөліктер арасында Мак- Бурней нүктесі.

б) Ланца (Lanza) нүктесі - екі жамбас сүйектері арасын қосатын сызықты (l.bispinalis) тең үш бөлшекке бөледі. Сыртқы (оң) және ортаңғы бөлшектер арасында Ланца нүктесі.

в) Кюммель (Kummel) нүктесі - кіндіктен оңда және 1,5-2 см төмен орналасқан.

г) Зонненбург (Soinenburg) нүктесі. Жамбас сүйектерін қосатын сызықтың іштің оң тік етінің сыртқы шетімен түйісетін жері.