Файл: хирургия.doc

Үйқы безінің қабынуы өт өзектері ауруларымен де байланысты. Өт өзектерінен инфекция ұйқы безіне лимфогенді немесе инфекцияланған өтпен жайылады.

Жедел панкреатитте безде байкалатын патоморфологиялық өзгерістер аурудың кезеңдерімен байланысты:

I - бездің ісіну кезеңінде - без ісінген, бозарған, қатайған. Ісіну қөрші мүшелерге де (ішперде, шажырқай, ішпердеден тысқары майға) жайылады. Қан тамыры, лимфа тамырлары толған, кеңіген, безге қан құйылған. Бұл кезеңде без қызарады, одан әрі ісінеді.

II - Бұдан әрі безге қан құйылуының аумағы өсіп, без іріп-шіріп жұмсарады, геморрагиялы неқроз басталады. Іште қанды сұйық пайда болады. Шажырқайда, ішпердесінен тысқары май қабатында, көрші мүшелерде қанды ісіктер пайда болады. Бұл ісік іштің бетіне, кіндік айналасына жайылады.

Липазаның көбейіп күшеюінің әсерінен бұрынғыға майлы некроз қосылады. Бұл майлы некроздың әсерінен ұйқы безі жұмсарады, бұлыңғырланады, бездің бетінде және ішпердеде көптеген сұрғылт түсті – май шам тамшысына ұқсайтын майлы некроздар көрінеді.

Келешекте бұл майлы некроздалған ошақтардан некрозды - сулы қоспамен толған кисталар пайда болады. Әлбетте бездің геморрагиялы және майлы некроздары қатар дамиды. Өйткені трипсин мен липазаның көбеюі және белсенділенуі бір уақытта басталады. Осындай өзгерген ұйқы безіне бактериальды инфекция қосыла келе бездің іріңдеуі басталады.

Жедел панкреатиттің жіктелуі (А.Н.Бакулев, В.В.Виноградов, С.В.Лобачев)

І - Ұйқы безінің ісінуі:

1. Интерстициальды панкреатит.

2. Геморрагиялық панкреатит.

II - Деструктивті панкреатит:

1. геморрагиялық панкреанекроз.

2. Майлы панкреанекроз.

З. Іріңді панкреатит.

ІІІ - Холецисто-панкреатит.

ІV - Созылмалы панкреатит:

1. қайталанбалы.

2. Ауырсынатын.

3. Ауырсынбайтын.

4. Ісікке ұқсас.

5. Созылмалы холецисто-панкреатит.

Ұйқы безінің қабыну ауруы іштің басқа мүшелерінің қабыну ауруларынан ауыр және қатерлі. Бірақта іш мүшелері ауруларының бір біріне ұқсас көріністері көп. Сондықтан оларды ажыратып, аурудың нақты диагнозын кешіктірмей анықтаудың маңызы зор. Диагнозды анықтау әр науқасты ерекше емдеуге қажетті тәсілдерді қолдану үшін өте маңызды.

Ұйқы безінің қабынуы жедел аппендицит, жедел холециститтен, ішектер түйілуінен соңғы орында байқалады. Сондықтан ұйқы безі қабынуына әкелетін себептерді, аурудың түрін, клиникасын, емдеу тәсілдерін білу әр бір студенттің және дәрігердің міндеті болады.

Ұйқы безі І-ІІ бел омыртқалар тұсында орналасқан. Бездің ұзындығы 10-23 см. арасында, көлденеңі 3-9 см., қалындығы 1-3 см. салмағы 70-80 г. Адамның жасы ұлғая келе ұйқы безі кішірейе түседі.

Ұйқы безі тәулігінде 1000-1200 мл. шырын шығарады. Бұл шырында 5-6 г. белок, 35-79 мг. хлорлы натрий, 4,7-7,4 МЭКВ калий т.б. микроэлементтер бар. Шырынның 98,7% сілтіленген су құрайды. Онда көптеген ферменттер бар (протеаздар, липазалар, карбогидразалар және нуклеазалар - амилаза, мальтоза, лактазалар).

Барлық ішкі мүшелердің жедел қабынуларының арасында үйқы безінің қабыну аурулары 6-12% жетеді.

Панкреатит ауруының басталуына ұшырататын 3 топты себептер бар:

1) Өт өзектерінің, ішектің, ұлтабардың, асқазанның қабынуы. 2) Өтпен ұйқы безі шырынының шығатын өзектерінің бітелуі - қабынуы, арақ шарапты көп ішу. Үйқы безінің шырыны тоқтаусыз ұлтабар ішегіне қүйылмаса шырын ферменттері бездің іріп-шіруіне соғады. 3) Шырын ағынына кедергі болатын жағдайлар:

а) Шырын өзегіне ифекцияға шалдыққан өттің құйылуы

б) Ісінген үйқы безі және үлкейген өт қуығы мен без өзегінің қысылуы

в) Ұлтабардан шыкқан шырынның ағын жолына кедергі пайда болуынан шырынның кері қарай ағып безге жайылуы

г) Одди сфинктерінің тырысуы салдарынан өттің және шырынның ұзақ уақыт ағын жолдарында жиналуы

д) Үйқы безінің ісінуі, қатаюы

е) Үйқы безі қан айналысының бұзылуы.

Ұйқы безі қабыну ауруының жедел және созылмалы түрлері бар.

Жедел панкреатит - өте ауыр ауру. Оның басталуының басты себебі болып ферментті фактор саналады. Алиментарлы, аллергиялы, токсикалы факторлар, ишемия, травма, шырын тамырлары бітелу салдарынан ұйқы безінің ацинозды торшалары зақымдалады. Босанған лидосомды ферменттер трипсиногенді белсенділендіреді. Осы сәтте ингибиторлар кемістігі байқалса аутокатоболиялы процесс күшейіп жедел панкреатит басталады.

Жедел панкреатитте келесі синдромдар байқалуы мүмкін: абдоминальды, кардиоваскулярлы, плевральды, ренальды, церебральды.

Абдоминальды синдромда көптеген жалпы және жергілікті симптомдар байқалады. Төс шеміршегі аймағының ауырсынуы, құсық, ішектің динамикалық түйілуі, лоқсу, ауыз құрғауы, ықылық, кекірік, терінің сарғаюы. Кейде кофе қойыртпағы түстес кұсық (эрозия немесе жедел басталған ойық жара әсерінен). Іш жүмсақ, оның қатаюы тек жалпы перитонитте байқалады.

Кардиоваскулярлы синдромда - өте қатты төс сүйегі астының ауырсынуы, жүрек соғуы дыбысының бәсеңденуі, тахикардия, жүрек шекарасының кеңеюі, ЭТЖ-да – миокард ишемиясы. Алғашқыда қан қысымы жоғары, бет қызарған. Бездің некрозында - гипотония, аритмия, экстрасистолия.

Плевральды синдромда - диафрагманың қозғалуының нашарлануы, оның шеңберінің жоғары көтерілуі, өкпенің төменгі бөлімінінің ателектазы, плевра қуысында сұйық жиналуы анықталады.

Супраренальды және ренальды синдромда – бүйрек үсті безі және бүйректер зақымдалуы салдарынан коллапс, әлсіздік, адинамия, гипотермия, гиперкалиемия, лимфопения, нейтрофилез байқалады. Кейде өте ауыр жағдайда - азотемия, анурия, уремия басталады.

Панкреато-церебральды синдромда - аурудың есі ауысады - есіру, үрейлену, депрессия, ес жоғалтумен сипаттанады.

Жедел панкреатитте ұйқы безінің аз ғана мөлшерлі немесе дифузды зақымдалуы салдарынан оның ісінуінен некроздануына дейінгі өзгерісі байқалады. Көбінесе жедел панкреатиттен бұрын өттің, ішек-қарынның аурулары, алкоголизм, семіздік, қан тамырлары аурулары анықталады.

Ұйқы безіндегі өзгерістер және басқа мүшелердің патологиялы процесске шалдығуы негізінде панкреатиттің келесі клиникалық кезеңдерін бөледі:

І - Ауырсыну кезеңі

ІI - Ферменттік улану кезеңі:

а) жалпы улану кезеңі,

б) жеке мүшелер мен жүйелердің (өкпе, бауыр, жүрек, ми) жағдайының бұзылуы.

III - Жеке мүшелер қабынуы кезеңі

а) секвестрлену,

б) киста пайда болуы,

в) спленопортальды жүйенің тромбозы,

г) аррозивті қан ағуы,

д) перитонит.

Ауырсыну кезеңі 4-6 сағатқа созылады;

Ферментті токсемия кезеңі 3-4 тәулікке созылады - дене қызуы көтеріледі, тахикардия, іш кебуі, плевропульмональды синдром. Ішек парезі, іш бетінің ісінуі, кіндік айналасының, іштің екі бүйірі терісінің көгеруі (геморрагиялық экссудаттың парапанкреатитті май қабаты арқылы іштің бетіне жайылуы әсерінен). Бұл қезеңде диагнозды анықтау үшін қанда және зәрде амилазаны анықтаудың маңызы зор. Қандағы амилазаның 128 бірлік, зәрде - 64 бірлік асуы жедел панкреатитті дәлелдейді.

Тек, ұйқы безінің толық шіріп - еріп кеткенінде ферменттер мөлшері азаяды.

Диагнозды анықтауда рентгенмен тексерудің маңызы зор - диафрагманың сол шеңберінің жоғары көтерілуі және нашар қозғалуы, ұйқы безінің қатаюы, көлденең тоқ ішектің жекеленіп кебуі, сол бел етінің көлеңкесінің анықсыздануы.

Жедел панкреатиттің В.С.Савельев ұсынған жіктелуі:

I. Клиника-анатомиялық көріністері бойынша:

1. Ісінген панкреатит (абортивті, панкреонекрозды).

2. Майлы панкреонекроз.

3. Геморрагиялық панкреонекроз.

II. Жайылуына байланысты:

1. Жергілікті (ошақты).

2. Жартылай.

3. Толық.

III. Ағымына байланысты:

1. Абортивті.

2. Дамыған.

ІV. Ауру кезеңіне байланысты:

1. Гемодинамикалық бұзылыс (шок).

2. Мүшелердің функциональды кемістіктері.

3. Ірінді асқынулар.

Созылмалы түрінде - безді май басып, атрофияланып кішірейеді. Созылмалы панкреатиттің себептері:

1. Ұйқы безі немесе өт өзектері таспен бітелуі.

2. Ұйқы безінің кисталары .

Панкреатит ауруының клиникалық кезеңдері:

I - Алғашқы 1-3 тәулік бойында қан айналысының бұзылуы, айналуға қатынасатын қан мөлшерінің азаюы, қанның қоюлануының күшеюі, минуттық қан айналысының бәсеңдеуі, жүрек еттерінің әлсіреуі, ақырында - сладж синдромына (қанның қоюланып, ұйығыштануына) соғады да қан тамырлары тромбтермен бітеледі.

II - Өкпе, бауыр, бүйректер жағдайы нашарлайды

III - Қабынып, ісініп, іріп-шіріген ұйқы безінің айналасындағы тіндерге қоса іш мүшелері қабынып жалпы улану (перитонит) басталады.

IV кезеңде - қабыну, іріндеу ұйқы безінің айналасына іш куыстарына жайылып, жалпы перитонитқе ұшыратады. Токсиндер (улы заттар) ағзаның барлық бөлшектеріне тарап жалпы улануға ұшыратып науқас өміріне зор қатер туғызады.

Іштің әр бөлшектеріне тараған инфекция іште абсцесстер пайда болуына ұшыратады.

Үйқы безі қабынуының (панкреатиттің) симптомдары:

1) Асқазан айналасының бүріп, тесіп, қатты ауырсыну сезімінің кенеттен пайда болуы. Аурудың күштілігінен науқас өзіне ыңғайлы жер, орын таппайды.

2) Қабыну үрдісі ұйқы безінің айналасына шаба келе ауыру сезімі омыртқаға, белге шабады. Белбаумен белді қысқандай сезім береді. Бездің құйыршық ұшы қабынғанда сол жақ қабырғалардың омыртқамен жалғасқан тұсы (Мейо-Робсон симптомы) ауырсынуы. Егер бездің басы қабынса іш ауыруы күшті және ол оң қабырғалар астында орналасады.

3) Панқреатитте кұсық, лоқсу жиі, бірақта құсық науқастың жағдайын жақсартпайды.

4) Аурудың алғашқы кезеңдерінде қан қысымы төмендейді, кейде көтеріледі. Тек бездің шіріп кеткенінде қан қысымы күрт төмендейді.

5) Аурудың басталу кезеңінен науқастың іші кебеді, ішектен жел және нәжіс шығуы тоқтайды да науқас ішек түйілуіне ұқсайды.

6) Төс шеміршегінің айналасында іш қатаюы байқалады.

7) Төс шеміршегімен кіндік арасын қолмен басқанда аортаның (қолқа тамырының) соғуы нашар сезіледі. Бұл қолқа тамырының ісініп үлкейген ұйқы безімен артқа қарай қысылуымен байланысты. Мұны Воскресенский симптомы деп атайды.

8) Көлденең тоқ ішекке газ жиналып жағдай нашарлана түседі, ауру есеңгірейді, қан айналысы бұзылады.

Жедел панқреатиттің диагнозын тек клиникалы көріністер негізінде айыру кейде өте қиындайды. Сондықтан науқасты мұқият текерумен қатар келесі арнайы инструментальды, лабораторлы және функциональды тексерістер жүргізіледі:

1. Фибродуоденоскопия,

2. ретроградты панкреатикохолангиография,

3. ультрадыбысты эхография,

4. радиоизотопты тексеріс,

5. рентгеноконтрасты тексеріс,

6. қан мен зәрдегі амилаза, диастаза мөлшерін анықтау,

7. лапароскопия,

8. лапароцентез,

9. ангиография және скенография.

Диагноздың жіктелуі - үйқы безі қабынуын ең алдымен қарын мен ұлтабар ішегі жарылуынан (перфорация) айыру қажет.

1. Перфорация көбінесе жасы 30-40 шамасындағы ойық жарамен ауыратын адамның ішіне пышақ салғандай қатты ауырудан басталады. Іш бетінің қатаюы күшті, Щеткин-Блюмберг симптомы анық. Панкреатит болса жасы 55-60 шамасындағы, май алмасу үрдісі бұзылған, семірген, бұрын холецистит ауруымен ауырған адамда кездеседі. Аурудың іші/төс шеміршегі айналасы ауырады. Іш кебеді, науқас бірнеше қайтара құсады, бірақта құсық ауру жағдайын жеңілдетпейді. Зәрде диастаза көбейеді.

2. Соқыр ішек қабынуында (аппендицитте) - перитонит симптомдары анық, іш қатаң, лейкоцитоз, зәрде диастаза аз.

3. Ішек түйілгенінде - іш ауыруы біртіндеп күшейеді, және біраз уақыттан соң бәсеңдеуі қайта күшейуімен алмасып отырады. Рентгенмен тексергенде ішекте бос газ жиналғаны, Клойбер "тостағаншасы" байқалады. Көптеген ауруларда бұдан бұрын лапаротомия орындалғаны анықталады.

4. Ішектер қан тамырларының тромбозында - зәрде диастазурия жоқ, іш өтеді, нәжіске қан араласқан. Бұндай науқастардың жасы қартаң, оларда гипертония, атеросклероз, қан қоюланғыштығы анықталады.

Аурудың клиникасы - бездегі бұзылыстардың түріне байланысты.

Аурудың жалпы жағдайы алғашқыдан ауыр. Денесі бозғылт, көкшіл, бет пішіні үрейленген, кейде ентігу. Қан тамырлары алғашқыда сирек, кейінірек шапшаңданады, әлсізденеді. Кейбір ауруларда коллапс, іштің қатты ауыруынан кейбір аурулар екі тізесімен екі шынтағына тізерлеп жатып ауыру сезімін бәсендетеді. Электрокардиограммада - жүрек инфарктіне ұқсас өзгерістер анықталады. Бұл өзгерістер панкреатит жазыла келе өз бетімен жоғалады.

Панкреатиттің ең басты көрінісі - іш ауырсынуы бездегі көптеген жүйке тамырларының және күнгей өрімі қозуынан пайда болады. Панкреатиттегі іш ауырсынуы алғашқыдан өте күшті. Ол мысқылданып күшеймейді. Және тұрақты. Ішті бұрайды, шаншады, түйрейді. Бездегі бұзылыстарға сәйкес іш ауырсынуы 2-3 тәулікке созылады. Науқастардың 85% ауыру оң қабырғалар астында және шеміршек айналасында, сол қабырғалардың омыртқалармен жалғасқан тұсында (Мейо-Робсон симптомы), тек оң қабырғалар астында және іштің барлық бөлімдерінде - 5-15% байкалады. Ауыру жауырынға, иыққа, жүрекке беріледі. Науқастардың жартысында іш ауырсынуы белге белбеуше айнала жайылады.

Бездің басы қабынса оң қабырғалар тұсы, құйыршығы қабынса сол қабырғалар асты, ал бездің барлық бөлімдері қабынса – "делдеулі ауырсыну" байқалады.

Керте симптомы - кіндіктен 6-7 см. жоғарыда іштің қатайған, ауырғыш көлденең орны.

В.М.Воскресенскийдің симптомы - ісінген, қатайған ұйқы безінің аортаны басып қолқа тамырының соғу сезімін бәсендендіруі.

Бауырдың қоса қабынуы - дене сарғаюын беруі мүмкін.

Бүйректер өзгеріп нефрит, нефроз басталуы зәрдің шығуы мөлшерін азайтады, кейде керісінше полиурия (зәр қөбейеді) байқалады. Зәрде қант, альбумин, уробилиноген, индикан. эритроциттер, лейкоциттер, эпителийлер, цилиндрлар көбейеді.

Қан қоюланады, құсу, сұйықты жоғалту гемоглобин және гематоқрит қөтеріледі.

Лейкоцитоз - 10-15 мыңға дейін өседі. Лейкоцитоздың 20-25 мыңға көтерілуі ұйқы безінің іріңдегендігінің дәлелі болады. Лимфопения және ЭТЖ шапшаңдануы байқалады.

ІІ-ІІІ тәуліктен бастап гипокалъциемия байқалады. Кальцийдің 7 мг%-тен төмендеуі (норма 9-11 мг%) ауыр тетанияға ұшыратады және аурудың ақырын нашарлатады.

Ұйқы безінің некроздану көріністері:

1. Консервативті емге қарамай перитонит симптомдарының күшеюі,

2. шок және коллапстың күшеюі,

3. лейкоцитоздың өсуі ( 25 мыңнан жоғары),

4. аурудың жағдайының нашарлауына қарамай қан мен зәрдегі амилазаның азаюы,

5. қан сарсуындағы калъцийдің өте шапшаң төмендеуі.

Жедел панкреатиттің өте ауыр түрлерінде науқастың 45 минуттан, бірнеше сағат арасында өліп кетуі мүмкін. Көбінесе өлім коллапс салдарынан алғашқы 1-2 тәулікте, одан соң 5-7 тәуліктерде перитонит салдарынан байқалады. Егер ауыр асқынуларға ұшырамаса 7-18 тәуліктерден соң науқастың жалпы жағдайы аздап жақсара бастайды. Бірақта бұдан соңда бірнеше рет аурудың ауырлануы мүмкін.