Файл: хирургия.doc

Радиоактивті йод қалқанша безінде жиналып, бездің аумағын, орналасқан орнын көрсетеді.

Эндемиялы жемсаудың алдын алу шаралары күрделі 3 бағытта жүргізіледі.

1. Санитарлы-гигиеналық жағдайды жақсарту (жұмыс, тұрмыс, тамақтандыру, витаминдер, микроэлементтер қолдану).

2. Йод препараттарын пайдаланып, арнайы профилактиканы жүргізу.

3. Тағамға немесе тұзға йодты калий қосылады.

Эндемиялы жемсауды емдеу

а) консервативті тәсіл аурудың алғашқы кезеңінде және жас балаларда қолданылады. Бұнымен қатар консервативті ем ауруды операцияға даярлау кезеңінде орындалады.

Бұдан 4000 жыл бұрын жемсауды емдеу үшін күйдірілген теңіз губкасы, шөптері пайдаланылған. Бұл теңіз өсімдіктерінің йодпен байлығы ауруларға пайдалы әсер ететіндігі сол заманда белгілі болғандығын дәлелдейді. Жемсау ауруын йодпен емдеудің зияны да кездеседі. Егер мөлшерден көп дозалы иод пайдаланылса "йод-Базедова" ауруы басталып гипертиреоз байқалады. Йодты калий немесе Люголь ерітіндісі 1-15 тамшыдан ішкізіледі, күніне 1 рет антиструминнің 1 таблеткасы, қалқанша безінің препараты – тиреоидинді пайдалану безден тиреотропты гормон шығуын басып, бездің қайтадан кішірейуін береді. Өйткені ағзада йод кемістігі жойылады. Тиреоидіннің әр бір таблеткасында 0,17- 0,23 мг. йод бар. Бұл ағзада жетіспейтін йодтың мөлшерін толықтандырады. Тиреоидинді хайуандардан алынған қалқанша безінен даярлайды. Препаратты ауруды емдеу үшін ғана емес, оны операцияға дайындау үшін де пайдаланады.

Тиреоидинді пайдалану ағзаның регенерациялық кабілетін жақсартып, жараның жазылуын, ағзаның иммунды күшін қолдайды. Бұл препарат әр түрлі реакция береді. Кейбіреулер препаратқа өте сезімтал, ал кейбіреулерде препарат әсері кейінірек байқалады. Сондықтан аурудың жағдайын (тамыр соғуын, негізгі алмасу) үзіліссіз бақылап отыру кажет.

б) Ауруды операциямен емдеу үшін алдымен операцияның қажеттігі анықталады. Операцияның шексіз (сөзсіз) және бір шама қажеттігі белгілі. Шексіз қажеттіліктер:

1. Қалқанша безінің қатерлі ісігі.

2. безге қан кұйылуы.

3. безбен өңештің, кеңірдектің қысылуы (асфиксия).

4. бездің екі бөлшегіне жайылған көптеген түйіншектері.

Бір шама қажеттіктер:

1) Эутиреоидты жемсау (қалыпты және төмен тызметті). Жемсаудың бұл түрінде операция жоспарлы (толық тексерістен соң) орындалады. Өйткені жастардың мұндай жемсауы жыныс мүшелері дами келе операциясыз өз бетімен кішіреюі мүмкін.

Ауруды операцияға даярлау - эндемиялық жемсауда арнайы дайындаудың қажеттілігі жоқ .

Ауызды, тісті, бадамша бездерді, мойын терісін тексеріп, кажет болса олар емделеді.

Улы жемсауда операциядан бұрын арнайы диета, седативті препараттар қолданылады.

Гипотиреоидты және эутиреоидты түрлерінде - тиреоидин пайдаланылады.

Қалқанша безінің жемсау ауруында орындалатын операция струмэктомия деп аталады.

Струмэктомияны А.В.Вишневский тәсілімен жергілікті жансыздандыру немесе жалпы эндотрахеальды наркозбен орындайды.

Струмэктомия операциясын Кохер, Микулич, Н.И.Пирогов алғашқы орындағандар. Операция сапалы жансыздандыруды, ыңғайлы тілік және кан ағуын дұрыс тоқтатуды талaп етеді.

Ауруды операция столында жауырындар астына валик салып басын шалқайтып орналастырады.

Тері тілігін мойын қыртысымен көлденең бағытпен жүргізеді (Кохер тілігі). Мойын тіндерін тілгенде көптеген қан тамырларын байлап, қан ағуын бәсендетуге мәжбүр боламыз. Мойынның үлкен көк тамырларының кесілуінің зор қатері бар. Кеудедегі қысымның теріс болуынан кесілген көк тамыр арқылы қанға бос ауа енуі (эмболия) мүмкін. Егер операция үстінде мойын көк тамыры кесілсе оны шапшаң дымқылданылған салфеткамен жауып, ауа енгізбей байлау қажет.

Струмэктомияда қалқанша безін толық алып тастауға (экстирпация) болмайды. Өйткені қалқанша безіне қоса қалқанша маңы денешіктері алынып ағзада қальций алмасуы нашарланып, тетанияға ұшыратады. Сондықтан струмэктомияда қалқанша безінің артқы беті (онымен бірге артқы бетінде орналасқан қалқанша маңы денешіктері) сақталады. Қажетті жағдайда бездің екінші бөлшегі, қылтасы да алынады.

Акинчев А.Л., Романчишин А.Ф. (2005 ж.) жемсау ауруының операциядан соң қайталануының себептері операцияны орындаудағы қателіктер (безді толық алмау, ауруға шалдыққан без торшаларының мойын етіне немесе майлы қабатына енуі – имплантация) болады деп есептейді.

Операциядан (струмэктомиядан) соңғы асқынулар

1. Техникалық қателіктері:

а) төменгі қалқан артерияларын безден алыста байлау дыбыс байламдарының шала салдануына, салдануына ұшыратады.

б) Қалқанша маңы бездерін алып тастау. Бұндай жағдайда ауруға 1-4 мл. күніне бір реттен қалқанша маңы бездің гормонын -паратиреоидинді егу қажеттігі туады. Егер гормон болмаса 5-10 мл. 10% хлорлы кальцийді қанға егу қажет, ауруға кальцийлі сулар ішкізіледі.

В.А.Оппель тетанияға ұшырағандарға қайнатылып майсыздандырылған сүйектің 3-4 см. х 0,5-0,6 см. бөлшектерін тері астына енгізуді ұсынған. Сүйектен шығатын кальций оның ағзадағы кемістігін толтырады.

в) Жарадан қан ағу. Струмэктомиядан соң тігілген жараның астына дренаждар қалдырылады. Егер олар қалдырылмаса тері астына жиналған гематома кеңірдекті қысып асфиксияға ұшыратуы мүмкін. Сондықтан мойын гематомасын ашып байлаусыз кан тамырын байлау үшін қайталанып жедел операция орындалады.

Егер қалқанша безінің барлық бөлшектері тегіс алынып тасталынса оның кемістігі - гипотиреоз байқалады. Бұндай ауруларға қалқанша безінің гормоны -тиреоидин егіледі.

7.2. ДИФФУЗДЫ УЛЫ ЖЕМСАУ

Бұл ауру туралы бірінші хабар 1722 ж. жарияланған. Осы жылы Сент-Ивен көзі бадрақтанған үш адамды тексеріп, оның себебі көз майының ісінуі деп санаған. 1736 ж. ағылшын маманы Перри (Parry) қалқанша безі үлкейгендердің жүрегі қоса үлкейетіндігін, жүрек соғуы жиіленетіндігін жазған. 1835 ж. ағылшын дәрігері Гревс (Graves) "бадырақ көз симптомын" ұсынған.

Дәрігер Карл Базедов тиреотоксикоз ауруының негізгі 3 симптомын - Базедов үштігін-бадырақ көзді, қалқанша безінің өсуін және журек соғуының шапшаңданатындығын көрсеткен.

Тиреотоксикоз немесе диффузды жемсау деген қандай ауру?

Бұл қалқанша безінің жағдайы бұзылуымен байланысты ерекше ауру. Ауру безден шығатын гормонның (тиреоидиннің) көбеюімен байланысты.

Көбінесе аурудың басталуына психикалық жарақаттар себеп болады. Ер адамдар әйелдерден 10 рет сирек ауырады. 91,3% әйелдерде, 9,7% еркектерде кездеседі. 15-40 жастар арасындағы адамдар жиі ауырады. Әсіресе қала тұрғындары.

Аурудың сыртқы көрінісі ерекше. Оның көздері бадырайған, жүрегінің соғуы жиі, дене қызуы жоғары, сыртқы пішіні сескенген адамға ұқсайды:

1) Жедел, ауыр травмадан басқа ұзаққа созылатын психикалық әсерлер де Базедов ауруына себеп бола алады.

2) Инфекциялық аурулар (тұмау, баспа)

3) Эндокринді бұзылыстар салдарынан да басталады. Өйткені қалқанша безі басқа бездермен тығыз байланысты. Аналық ұрық бездерінің, гипофиздің, бүйрек үсті безінің кемістіктері қалқанша безінде патологиялы өзгерістер басталуына қолайлы жағдай туғызады.

4) Кейде қарапайым жемсаудың тиреотоксикозға айналуы да мүмкін

5) Қалқанша безінің қабынуы (тиреоидит) немесе жемсаудың қабынуы (струмит) да тиреотоксикоз басталуына себеп бола алады.

6) Йод-Базедов себептері - йодпен емделудің қате орындалуы. Люголь ерітіндісін, йод тұндырмасын немесе тиреоидинді қажетті мөлшерден көп қабылдауға байланысты басталатын тиреотоксикоз, аурудың бұл түрі екінші Базедов ауруы деп аталады.

Сонымен, тиреотоксикоз аурудың басталуының себептері көп. Олардың арасындағы ен негізгісі жүйке жүйесінің, әсіресе симпатикалық жүйесінің бұзылуы болады. Ол эндокринді бұзылыстарға соғады. Калқанша безі гормондарын көп шығарады, негізгі алмасу үрдісі өзгереді, еттерде, бауырда гликоген азаяды. Бұл өзгерістер симпатикалық жүйке жүйесінің жағдайын бұзады. Сонымен ағзада "теріс шеңбер" пайда болады.

Диффузды-токсикалы жемсау, Базедов ауруы, тиреотоксикоз көптеген және әр түрлі симптомдар береді. Бұл симптомдарды негізгі және қосымша (басқа мүшелерден байқалатындар) деп екі топқа бөлуге болады:

Негізгі көріністер:

1) Базедов үштігі – көздер бадрақтануы, бездің үлкеюі, жүрек соғуы жиілеуі.

2) Мари-Шарко симптомдары қолдың, аяқтың, тілдің, бастың қалтырауы (тремор).

3) Жүдеп - арықтау.

4) Тершеңдік.

Қосымша көріністер

I. Көз симптомдары:

1. көздер кеңейген, жылтыраған (блестящие), көз карашықтары кеңейген, көз қарасы "сескенішті", "ашулы".

2. Мебиус симптомы - көздердің конвергенциялық жағдайы нашарланады - қимылдаған заттарды көру бұзылады.

3. Грефе симптомы - көзді жұмғанда жоғарғы кабақтың толық жабылмауы

4. Штельваг симптомы - қабақтың сирек жабылуы

II. Нерв жүйесіндегі бұзылыстар:

Сезімталдық, құбылмалық, мінезінің шапшаң өзгергіштігі, асығыстану, берекесіздену, өте ауыр тиреотоксикозда - психоз.

III. Науқастың конституциялы өзгерістері - ауру адам өз жасынан жастау көрінеді, оның дене терісі жұқа, ақ түсті, дымқыл және қан тамырларына бай, дермографизм күшті.

ІV. Трофикалық өзгерістер - шаш түседі, тырнақтар сынғыш, саусақтар ұзын, жіңішке -"мадоннаның қолы".

V. Дене қызуы және тыныс алу бұзылады. Науқас дене қызуын, бетке, басқа денеге қан жиналуын сезінеді, дене қызуы субфебрилъді. Тыныс алу жиіленген. Науқастар ыстықты нашар көтереді - оларда күн сәулесінен сескену, қорқу байқалады. Өйткені күнге күю аурудың асқынуына ұшыратады.

VІ . Тиреотоксикозда әрқашанда жүрек жағдайы және қан айналысы бұзылады. Кан тамырының соғуы күшті-мойында көзбен көрінеді, кейде аритмия, асистолия байқалады. Науқас адам шаршағыш, ентіккіш. Жүрек кеңіген, үлкейген (гипертрофия). Жүректі тыңдағанда одан систолиялы шуыл естіледі. Тамыр қысымы (жоғарғы және төменгі қан қысымы арасының өзгешілігі) жоғары. Аурулардың көбінде сілекей шығуы күшті, ал кейбіреуінде, керісінше ауыз, тіл құрғақ.

VІІ. Ішек қарын өзгерістері – тәбет нашар, нәжіст сирек шығады немесе іш өтеді.

VІІІ. Қандағы өзгерістер - лейкопения, лимфоцитоз, нейтрофилдер саны азайған, эозинофилия, қанның ұюы бәсенденген.

IX. Жыныс – зәр мүшелеріндегі өзгерістер - зәр шығуы жиілейді, жыныс мүшесінің жағдайы нашарлайды, кейде - импотенция. Әйелдерде -аменоррея және дисменоррея (етек кірі тоқталуы немесе бұзылуы).

X. Жалпы зат алмасу үрдісінің өзгеруі. Заттар алмасуы 10-100 дейін көтерілуі.

Зат алмасуды келесі формулалардың бірімен анықтауға болады.

Брейтман, Рид, Джейль формуласы. Олардың арасында ең ыңғайлысы Джейлъ формуласы: 0,0(негізгі алмасу) = П+ПД - III. П – тамыр соғуы, ПД - тамыр соғуының қысымы.

Тексеріс таңертен аш қарында қан тамыры және қан қасымы 3 рет анықталады да олардың орта көрінісін формулаға орналастырады.

Мәселен тамыр соғуы 110. А/Д - 170/90, тамыр соғуының қысымы 80 тең. Бұл цифраларды Джеилъ формуласын қолданып жалпы алмасудың 79% көтерілгендігін анықтаймыз.

Тиреотоксикоздың негізгі көріністері

Қалқанша безінің ұлғаюы- 100, ашуланғыштық, жылауықтық, әлсіздік, тершеңдік, жүрек соғуы шапшаң, саусақтар қалтырағыш, Мари симптомы, жүдеу, жұмыс қабылеті төмендеген, ентігу, жүрек шекарасы кеңейген, көздің бадырақтануы, мінез өзгеруі, ұйқы бұзылуы, дене ісінуі, ақылдың азаюы, менструальды циклдың бұзылуы, жыпылық аритмиясы, асцит, ең ақырында көздің бадырақтануының одан әрі дамуы.

Тиреотоксикозды емдеу - әрқашанда консервативті шаралардан (тыныштық. тұрмыс жағдайын өзгерту, жүрек жағдайын қолдау, жүйке жүйесін тыныштандыру, ұйқыны жақсарту) басталады. Седативті дәрілер қолданылады. Тек осындай даярлықтан соң ауруды операцияға алуға болады.

Тиреотоксикозды консервативті емдеу тәсілдеріне біз толық тоқталмаймыз. Өйткені мұндай емдеу терапевті клиникада (эндокринология) жүргізіледі.

Хирургиялық емдеуді - қолдану алдында әр қашанда ауру операцияны көтере алама, ол операцияға толық дайындалындыма деген сұрақтарға жауап беру қажет. Егер бұл шарттар орындалмаса ауруды одан әрі операцияға консервативті емдеумен "даярлау" оның жағдайының ауырланып ауруды операциямен емдеудің мүмкінсіздігіне соғатындығын ұмытпау қажет.

Науқасты операцияға дайындау үшін йодтың микродозасын. тиоурацил, Шерешевскийдің таблеткасы, бромидтер, дигиталис қолданылады. Ауруды жеке бөлмеге немесе операциядан соң асқыныссыз тәуір болып келе жатқан науқастар арасына жатқызады. Тиреотоксикозды емдегенде аурудың дәрігерге сенімі зор болуы қажет, оның хирургке сенімі, операцияның қажеттігін түсінуі және оның жақсы аяқталынатындығына сенімі зор болуы қажет. Егер мұндай сенім болмаса операцияны уақытша кейінге қалдырғанның өзі дұрыс.

Бұрынғы уақытта операцияны жалпы ингаляциялы наркозбен орындайтын. Бұл операциялардың ақыры онша жақсы еместін. Өйткені тиреотоксикоз салдарынан уланған ағзаға наркоздың жағдайсыз әсерлері қосылып операциядан соңғы өлім жиі кездесетін. Уақытында Крайлъ "Мен жемсау ауруың операциямен емес, ұрлап аламын" деп жазған. Тиреотоксикозбен науқасты палатада 1-2-3-4 қайтара наркозбен ұйықтататын. Ауру адам бұл ұйықтатудың қайсысында струмэктомия орындалатынын және орындалынғанын түсінбейтін.

Струмэктомия операциясы қазіргі уақытта нейролептоаналъгезия қосылған жергілікті новокаин анестезиясымен және эндотрахеальды наркозбен субфасциальды, субтотальды резекциялау тәсілімен орындалады.

Операцияның (струмэктомияның) орындалу шарттары - безді аз жарақаттау, қан ағуын азайту және сапалы жансыздандыру.

Төртінші шарт операциядан соңғы токсикоздың алдын алу. Бұл үшін қалқанша безінің тінін аз қалдыру және жараны дренаждау қажет.

Тиреотоксикозбен ауыратынды операцияға даярлауда - барбамил, резерпин, йод препараттары, мерказолил, преднизолон, витамин В, жүректі қолдағыш препараттар пайдаланылады.

Операцияның түрлері

1. Безді толық сылып алу.

2. Қалқанша безінің резекциясы (Мартынов, Микулич) экономды резекция, кеңейтілген резекция, толықша субтотальды резекция.

а) қан тамырларын Кохер тәсілімен байлау,

б) Николаев тәсілімен субфасциальды струмэктомия.

3. Қалқанша безін толық алып тастау.

Тиреотоксикоздың ақыры

Науқасты кешіктірмей дұрыс емдегенде аурудың жұмыс қабілеті дұрысталады, науқас салдарынан пайда болған бұзылыстар жойылады. Тек экзофтальм ұзақ уақыт сақталады.

Кеш, ауру асқынғаннан соң басталған емде ішкі мүшелердің ауыр декомпенсациялануы болжамды нашарландырады.

7.3 ҚАЛҚАНША БЕЗДІ ТЕКСЕРУ ТӘСІЛДЕРІ