Файл: хирургия.doc

Өңештің қан тамырын байлау. Бұлардан басқа өңештен қан ағуының алдын алатын көмекші операциялар (спленэктомия), бауыр артериясын байлау, порто-кавальды анастомоз, немесе спленоренальды анастомоз, Пальма операциясы - іштің шарбы майын іштің бетіне, бауырға тігіп бауырдың қан айналысын жақсарту ұсынылған.

6.3. ӨҢЕШТІҢ ЖАРАҚАТТАНУЫ

1. Өңештің сыртқы жарақаттары - мойынның басқа күрделі мүшелерінің жарақаттануымен қоса кездеседі. Сондықтан өңештің сыртқы жарақатын анықтау және емдеу барлық жарақаттарды қоса тексерумен, емдеумен қатар орындалады. Бұл жағдайдағы зор қауіптердің бірі - жарақаттанған өңештен көкірекке инфекцияның жайылуы. Жарақаттанған адамға 2-3 тәулік бойы ауызынан тағам ішкізбейді. Өңештің жарасы ашылып оның айналасы дренажданады.

Өңештің іш бөлімінің жарақаттануында жұтынудың қатты ауырсынуы, қанды кұсық, қызу көтерілуі, жүрек жағдайы нашарлануы, шөлдеу, жарақаттанған адамның жағдайының шапшаң нашарлануы, инфекцияның плевраға, перикардка, көкірекке жайылуы салдарынан науқастың аз уақытта өлуі мүмкін.

Бұның алдын алу үшін тезірек өңеш жыртығын ашып, оның жарасын тігу, дренаждау, тампондау қажет. Іріңді плеврит, медиастинит, перитонит басталса плевротомия, медиастинотомия, лапаротомия орындалады.

2. Өңештің ішкі жарақаттануы - жұтылған тағаммен, бөгде затпен, сүйекпен т.б. заттармен өңештің ішкі қабатынан сыртына қарай жарақаттануы. Бұл жарақаттардың өңешті зондпен, эзофагоскоппен тексергенде кездесуі де мүмкін. Жарақат саяз және терең болуы мүмкін.

Симптомдары: лоқсу, тері астының эмфиземасы, пневмоторакс, өте ауыр жалпы жағдай, дене көгеруі, тұншығу, тамыр соғуының нашарлануы, зәр азаюы.

Өңештің жыртылуы тек операциямен емделеді.

3. Өңеш тесілуі :

а) cay өңештің инструментпен тесілуі (зонд, эзофагоскоп, шприц, бөгде заттар).

б) Аурумен өзгерген өңештің тесілуі (ісік, аневризма).

Өңештің тесілуінде оның жыртылуындағыдай симптомдар орын алады. Бірақта бұл симптомдар алғашқыда ауыр емес және анық емес. Перфорацияланған өңештің еттері ісініп қабынуы тесікті қысып одан бос ауаның шығуын бәсеңдетеді. Сондықтан перфорацияда тері асты эмфиземасы болмашы немесе толық жоқ.

Сау өңештің перфорацияға ұшырағанында жедел операция жасалып тесік тігіледі, дренаждалынанды. Кажет болса уақытша қарын жыланкөзі орындалады.

4. Өңештің күюі:

а) Өңештің ыстық тағаммен күюі сирек кездеседі және жеңіл өтеді. Оларды тағамды салқындатып қабылдаумен, ауыру сезімін басатын дәрілерді қолданумен емдейді.

б) Көбінесе өңештің химиялық күюі кездеседі. Сілтілі немесе қышқыл химиялық сұйықтарды әдейі немесе байқаусыз ішуде байқалады. Күйіктің ауырлығы ішілген заттың концентрациясымен, мөлшерімен, оның өңеште сақталған уақытымен байланысты. Аталынған жағдайларға байланысты өңештің жеңіл (тек ішкі, кілегейлі қабаты) күюі, немесе ауыр терең күйігі кездеседі. Жеңіл күйігі бірнеше тәуліктен соң жазылады. Ауыр күйігінде ҮІІ-VІII тәуліктерде некрозденген кілегейлі қабат шіріп оның астында жеңіл қанағыш грануляциялы жара пайда болады. Келешекте бұл грануляцияланған жара тыртықтанып өңештің көзін бітейді немесе оны тарылтады. Кейде қысқа уақытта өңеш айналасының флегмонасы басталып аурудың өліміне ұшыратады. Ал өте көп және концентрациясы күшті элементті ішкенде өңештің барлық қабаттары шіріп-тесіліп адамның шоктан, уланудан, қан ағудан тез өліп кетуі мүмкін.

Симптомдары - өңештің химиялы күйіктерінде алдымен ауыздың, жұтқыншақтың, қарынның, өңештің күшті ауыруы байқалады. Химиялық элемент тыныс жолына да енсе -тұншығу, ентігу, үрейлену байқалады. Лоқсу, қан түкіру, кейде түкірікпен қоса некрозданған өңеш кілегейлі қапшығының үзінділері байқалады. Мойын флегмонасы кездесуі мүмкін.

Емдеу шаралары

1. Өңешті, карынды ішілген химиялық элементті нейтрализациялайтын ерітіндімен жуу. Сілтімен уланған адамға 3-5% лимон қышқылын ішкізу, мұздай сумен жуу.

Қышқылдармен уланғанда сода ерітіндісі, күйдірілген магнезия ішкізіледі. Кан тамырына 5% глюкоза, физиология ерітінідісі егіледі, ауыруды басу үшін морфий пайдаланылады, жүрек жағдайы жақсартылады.

Келешекте өңештің тыртыктанып тарылуына қарсы өңештің буждауды 1-3 күннен бастап қолдану және бұған қарсы ұсыныстар белгілі.

Ac қорыту мүшелерінің (ауыз, жұтқыншақ, өңеш, қарын) химиялық қүйіктері туралы хабарлар XIX ғ. алғашқы жылдарынан басталып жарияланады. 1836 Гросхейм (Grossheim) өңештің, қарынның. ұлтабар ішегінің және ащы ішектің жоғарғы бөлшегінің "күшті арақпен" (күкірт және тұзды қышқылдар қосындысы күйгендігін жазған).

Ресейде бірінші болып 1877 ж. Мәскеу акушер-гинекологы В.Ф.Снегирев күйіктен соң тарылған өңешке операция жасаған. Ал 1880 ж. Киев хирургі А.С.Яценко өңеші күйген науқасқа гастростомия операциясын жасап, қарын жасанды жыланкөзін ауруды көректендіру және өңештің бужбен созуды орындау үшін пайдаланған. Н.М.Волкович 1893 ж. өңеші мен қарыны күйген ауруға операция жасаған. 1907 ж. П.А.Герцен жасанды өңеш операциясын орындаған. Герцен бұл операцияның Ру ұсынған екі кезеңді техникасын үш кезеңмен орындаған (I- ішектен өңеш даярлап оны төс сүйегінің алдымен өткізу, 2-өңешті қарынмен жалғастыру, 3-өңешті (ішекті) мойын өңешіне жалғастыру).

1913 ж. Я.О.Гальперин тыртықтанып тарылған өңешті қарынның үлкен иінінен пішілген жамаумен алмасытруды ұсынған.

Химиялық күйіктерде ең алдымен ішек - қарынның кілегейлі қабаты күйеді, эпителий некрозданады да оның орнында бозғылт-қоңыр үлдірлер пайда болады. Бұл үлдірлер шіріп сасық иісті массаға айналады. Жұтқыншақпен өңеште қанағыш жаралар пайда болады. Бұл жаралар инфекцияланып ісінеді.

Қышқылдар бұнымен қоса протоплазмалық у болатындығынан жараның беті қатты құрғақ қабыршақпен жабылады.

Сілтілер-тіндердің дымқыл некрозына ұшыратып, удың тереңге жайылуына жол ашады. Удың айналасына жайылуы тек демаркациялық жол пайда болуына дейін байқалады.

Некрозданған тіндер тазарғаннан соң ойық жара тыртықтанып жазылады да, өңеш тарылуына соғады.

Өңештің химиялық күйігіне ұшырағандарға бірінші көмек және емдеу - бұл жарақатқа ұшырағандардың ғұмыры үшін оларға көрсетілетін алғашқы көмектің маңызы зор. Көмектің ең маңыздысы - шапшаң (алғашқы сағатта) қарынды ондағы удан тазарту саналады. Бұл үшін қарын сумен жуылып тазартылады. Бұл тәсіл 1915 ж. Я.Г.Диллонмен ұсынылған. Бұған қоса шокпен қүресу, жүректің жағдайын қолдау қажет. Өңешпен қарынның күюінің ауырлығы химиялық удың концентрациясымен, ішілген мөлшерімен ғана байланысты емес, ол уды ішкеннен соңғы өткен уақытпен байланысты. Сондықтан да ішілген удан ағзаны шапшаң тазарту қажеттігі туады.

Бұл үшін қарынды жуу үйде, мекемеде - яғни зақымдалған орында басталуы қажет. Алдымен 1-2 мл. 2% промедол, немесе 1 мл. морфий, 1 мл кордиамин егіледі. Шокқа қарсы 40% глюкоза, 0,5 мл. строфантин, 20 мл. - 0,5% новокаин қанға егіледі. Ауызды жансыздандыру үшін оны 0,5% новокаинмен шайғызады, 50-100 мл. новокаин ішкізеді. Бұдан соң қарынды зонд арқылы немесе су ішкізумен жуын суынан удың иісі сезілмегеніне дейін жуады. Егер уландырғыш заттың белгілі түрі болса - оның нейтрализациялау орындалады. Сілтімен күйгенде - 1-2% лимон, сірке немесе шарап қышқылымен. Қышқылмен күйгенде 2-3% содамен жуылады. Жуып болғаннан соң сүңгі арқылы немесе ішкізумен 50-100 мл. 0,5% новокаин жіберіледі.

Бірінші көмектен соң ауру жедел емханаға жеткізіледі.

Емханадағы емдеу - қайталап промедол (морфий), кордиамин егіледі, қарын жуылады, вагосимпатикалы қоршау орындалады. Қышқылдармен күйгендерге қан анализі жасалып, зәрде гематурия бар жоқтығы анықталынады. Қанға 2% натрий бикарбонатының 200-500 мл., 1000 мл Рингер ерітіндісі немесе физиология ерітіндісі егіледі.

Сілтімен күйгендерге 1,5-2 л. физиологиялық ерітінді; 10 мл. 10% хлорлы кальций, омнопон, кордиамин, 250 мл. шокқа қарсы ерітінді, 400 мл. полиглюкин. Қан қысымы төмендегенде қан, және мезатон, немесе 0,5-0,75 мл. норадреналин, 75-100 мг. гидрокортизон егіледі.

Ауыр қан гемолизінде – алмастырып қан құю.

Бүйректер кемістігінде және анурияда гемодиализ орындалады.

Көмей ісінсе (ентігу, дене көгеруі, дауыстың бұзылуы, журек соғуының шапшаңдануы) қанға 10 мл. 10% хлорлы кальций, ет арасына 2 мл. 1% димедрол егіледі. Аталған шаралардың нәтижесіздігінде трахеостомия орындалады.

Кейде өкпе ісінуі басталып тыныс нашарланып, дене көгеріп, өкпеде дымқыл қырылдар естіледі. Бұл жағдайда изотониялық ерітінділер егілуі тоқтатылады, қанға 10 мл. 10% хлорлы кальций, 20 мл. 40% глюкоза, 0,5 мл. строфантин (корглюкон), 0,5-1 мл. меркузал (новорит) егіледі. Спирттен өткізілген оттегімен дем алдырады. Жара инфекциясының дамуына қарсы нистатин және витаминдер В1, В-12, С қолданылады.

Жүрек жағдайын қолдау үшін кордиамин, кофеин, камфора, строфантин, немесе корглюкон, оксигенотерапия пайдаланылады.

Өңешке тыныштық беру үшін алғашқы күндері қажетті қөректендіру тек парентеральды тәсілмен жүргізіледі. Күніне 5-6 рет қасықпен өсімдік майы ішкізіледі. Майға биомицин немесе тетрациклин ерітіп ішкізеді.

ІІІ-ІV тәуліктен бастап ауыздан тағам ішкізіледі (сұлыдан немесе күріштен даярланған қайнатпа, шикі жұмыртқа, сүт, қаймақ, кисель).

Кейде ауыр күйіктен соң қарын қабырғасының некрозы басталып оның салдарынан перитонит байқалады. Сондықтан, бұндай ауруға операция жасауға (гастростомия) тура келеді.

Өңешпен қарынның тыртықтанып тарылуын емдеу - химиялық күйіктің бұл асқынысы өңешті бужбен созумен және операциямен емделеді.

Буждау 1742 ж. бастап қолданылады. Бірақта ұзақ уақыт оның орындалу уақыты шешілмеген. Қазіргі уақытта хирургтардың көпшілігі буждауды ерте қолдануды қабылдайды. Бужды ауыз арқылы немесе ретроградты ( гастростома арқылы) өткізеді.

Операциямен емдеу - ең бірінші гастротомия операциясын 1859 ж. Форстер (Forster) орындаған. Науқас перитониттен өлген.

1882 ж. Н.Д.Монастырский күйіктен тарылған өңешке гастроэнтеростомия операциясын жасаған.

Ал алғашқы қарын резекциясын 1882 ж. Билърот (Вillroth) орындаған, 1888 ж. Микулич (Mikulicz) бірінші пилоропластиканы жасаған.

Өңеш тарылуын емдеудің жаңа тәсілі П.А.Герценнің (демократ А.И.Герценнің немересі) атымен байланысты. Бұл операциямен жасанды өңеш орындаудың бірінші этапы 1907 ж. 10 сентябрінде, ал ақырғысы 17 ноябрде жасалған.

Бұл операция туралы хабар 1907 ж. Ресей хирургтерінің VII съездінде жарияланған. Осы съезде П.И.Дьяконов - "операция, сделанная д-ром Герценом – настолько редкое и выдающееся явление, что в лице д-ра Герцена проф. Ру имеет редкого ученика" деген.

5. Өңештің тарылуы (сужение). Өңеш стеноздерінің 80-90% оның ісік аруымен байланысты. Қалған 10% өңештің химиялық күюінен соң байқалады. Өте сирек - өңеш мерезі, түберкулезі т.б. жедел немесе созылмалы қабыну аурулары өңеш тарылуына соғады.

Өңештің тыртықтанып тарылуы көбінесе химиялық күйіктен соң байқалады. Бұның диагнозын (орнын, түрін, мөлшерін) анықтау рентгендік тексеріспен анықталады. Өңештің химиялық күйігіне ұшырағандардың 3/1 алғашқы кезеңде өледі, қалғандарының 3/1 кейінде аштықтан, басқа қосалқы аурулардан өледі. Жас балалардың өңеш күюі ересек адамдардан аз тыртықтануына ұшыратады. Өйткені балалар өңеші жеңіл созылады, қеңейеді.

Өңеш тарылуын емдеу 3 түрлі тәсілмен орындалады: өңешті бужбен созу, қеңейту; тарылған жерін резекциялау және толық облитерацияланған өңешті жасанды өңешпен алмастыру.

Өңешті бужбен кеңейтудің жабық және ашық түрлері бар.

Ашық түрінде алдымен қарынның жыланкөзі жасалып ол арқылы ауру қөректендіріледі. Буждың бір ұшына ұзын жібек жібі байланады. Жіптің ұшына қорғасын бытырасы байланып оны ауыздан жұтқызады. Бытыра қарынға жеткенде оны қарын жыланкөзі (стома) арқылы ұстап, жіпке байланған зонд (буж) өңеш - қарын арқылы дененің бетіне шығарылады.

Осылайша айналдыра үзіліссіз өңешті кеңейту орындалады. Әр бір күн сайын буждың алғашқыдан жуандауы пайдаланылып өңештің кеңейтілуі орындалады.

Өңештің ісікпен қысылуы және өңеш қатерлі ісігін емдеу тәсілдері онкология кафедрасында оқытылады. Бұл туралы біз тек келесі жағдайларға тоқталамыз.

Өңеш ісік ауруының алғашқы басталу кезеңінде анық көріністер жоқ. Өңештің ісікпен бітелгенінде немесе тарылғанында тағам жұтынуының қиындануы, жұтылған тағамның қайта шығуы, аздан соң құсуы, төс сүйегінің артының ауырсынуы, стенокардияға ұқсас екі жауырын арасының сыздап ауырсынуы байқалады. Бұндай шағымдары бар адамдарды жедел онкологиялық мамандарға жеткізу қажеттігін әр дәрігер есінде сақтауы керек.

Өңештің қатерсіз ісіктері (липома, миома, киста, ангиома, фиброма) де өңештің қабынуына, тарылуына ұшыратып өңеш рагінің клиникалық көріністерін береді. Бұлар тек операциямен емделеді.

4. ӨҢЕШ АУРУЛАРЫН БАСҚА АУРУЛАРДАН АЙЫРУ

Эзофагология клиникалық гастроэнтерологияның бір бөлігі болып саналады. Өйткені өңеш пен қарын кардиясының жағдайы мен қызметі тығыз байланысты.

Қыжылдау, кекіру, лоқсу сияқты симптомдар қарын жағдайымен ғана емес өңеш патологиясында да байкалады. Эзофагиттер өңеш ойық жарасымен көк еттің өңеш өтетін тесігі жарығымен қоса байқалады.

Өңештің әр түрлі ауруларының симптомдары өзара ұқсас. Бұл диагнозды қиындатады. Сондықтан өте муқиат анықталынған анамнезге қоса рентгендік, радиотелеметриялық, эзофагоскопиялық, зондтау тексерістері орындалуы қажет.

Мысалы дисфагия, жұтынудың немесе тағамның өңештен өтуінің қиындануы эзофагитте, өңеш ісігінде, өңешті сырттан қысатын абсцессте, орта аневризмасында, көкірекке бос ауа жиналғанда, көкет жарығында т.б. байқалады.

Жедел эзофагитте төс сұйегі артының "күюі", өңештің бойының күшті ауыруы және оның тағам жұтқанда күшеюі. Ауыру мойынға, арқаға шабады.

Эзофагоскопияда өңеш кілегейлі қабатының ісінгені, қызарғаны, сілекеймен (катаральды); сілекейлі-іріңді қабыршақпен жабылғандығы (эррозивті) немесе қанағыштығы (геморрагиялы) анықталынады.

Созылмалы эзофагит - аталған себептердің жиі және ұзақ уақыт әсер көрсетуінде (арақ, темекі, немесе суық тағам), мүрын - жүтқыншақ, өкпе, бронхтың ұзақка созылмалы науқастары, коллагеноз, актиномикоз, портальды гипертензия, авитаминоз, темір жетіспеушілігі (Пламмер-Винсон синдромы)

Пептикалы эзофагит - рефлюкс-эзофагит. Бұның негізгі себебі қарын-өңеш рефлюксі, яғни қарынның немесе ұлтабар ішегінің қышқылды сұйығының кері қарай өңешке ағуы. Рефлюкс-эзофагит көбінесе қарын, ішек ойық жарасын, гастродуоденитті, холециститті асқындырады. Дегенмен, ол көк еттің өңеш өтетін тесігінің жарығында басталады.

Ауру З түрлі синдром береді:

1. Жалғанкоронарлы - төс сүйегінің арты және жүрек аймағы қатты ауырады, ауыру екі жауырын арасына, сол иыққа беріледі.Стенокардиядан ерекшелігі - аурудың жатқанында және тағам қабылдағаннан соң ауырудың күшеюі, сода (сілті ерітіндісі) қабылдағанынан кейін басылуы және ЭТЖ өзгермегендігі болады.

2. Геморрагиялы-анемиялы синдром - анық немесе жасырын қан жоғалту.

3. Ауырсыну - диспепсиялы синдром - эпигастралды аймақтың қатты ауыруы, әсіресе тағам қабылдағаннан соң күю, кекіру, құсу, ықылық басталады.

Өңеш туберкулезы – өкпенің, жұтқыншақтың, өкпе лимфа бездерінің, омыртқаның асқынған түберкулезінде байқалады. Аурудың негізгі белгісі - дисфагия.

Өңеш мерезі - өте сирек мерез ауруының үшінші кезеңінде гуммозды түйіншектер түрінде байқалады. Клиникасында тұрақты дисфагия анықталады. Бұнымен қатар мерездің басқа мүшелерде беретін өзгерістері (эррозивті аортаның, орталық жүйке жүйесінің, көз қарашықтарының сәулеге реакция бермеуі, анизокория - Аргайл-Робертсон синдромы, тізе рефлекстерінің жоқтығы, перитонзиллит, таңдайдың және жұтқыншақтың зақымдануы, Вассерман реакциясы ) анықталады.