Файл: хирургия.doc

9.4. СПОНТАНДЫ ПНЕВМОТОРАКС ("СЕБЕПСІЗ")

Бұл ауру бронхтар ішіндегі қысымның шапшаң және өте күшті жоғарылануы салдарынан өкпенің және висцеральды плевраның жарақаттануынан, өкпенің жеке зақымдануынан немесе деструкциялық өзгерісіне байланысты басталады.

Спонтанды пневмоторакстың себебі деп ұзақ уақыт өкпе туберкулезі есептелінетін. Қазіргі уақытта, аурудың көптеген себептері анықталып отыр :

Жіктелуі :

1—себебіне қарай:

а) зақымдалған (травматический),

б) зақымданусыз ( нетравматический).

II — Жарақаттанған өкпеге қарай:

а) оң өкпенің,

б) сол өкпенің,

в) екі өкпенің.

III—Өкпенің қысылуына қарай:

а) толық,

б) жартылай.

IV. Плеврада бос ауаның сақталу уақытына карай:

а) жедел,

б) созылмалы,

в) қайталанбалы,

V-Сыртқы атмосфералық ауамен қатынасуына қарай:

а) ашық,

б) жабық,

в) клапанды.

VІ— Ауырлығына қарай:

а) күшті, ауыр, қатал,

б) жүмсақ - жеңіл,

в) белгісіз, анық емес.

VII—Асқынуларына қарай:

а) асқынбаған,

б) асқынған.

Механикалы себептерде бронхтар ішіндегі қысым көтерілгенде өкпенің эмфизематозды көпіршіктері, плеврамен жабысқақтары жыртылады.

Өкпенің плеврасының астында көпіршіктер пайда болуының 3 теориясы белгілі:

1. Өкпенің қабынуынан соңғы тыртықтар бронхтарды тарылтады да алъвеолдардың созылуына соғып, оның салдарынан өкпеде сары сумен толы кисталар пайда болады. Бұны клапанды теория деп атайды.

2. Висцералъды теория - плевра құрылысының туа пайда болған кемістігі.

3. Өкпе етінің қансырауы теориясы.

Өкпе буллаларының аумағы, сыртқы көріністері әр түрлі.

Спонтанды пневмоторакстың екінші себебі плевра ішіндегі жабыскақтар. Бұл жабысқақтар - жөтелгенде, ауыр жүк көтергенде, созылғанда жыртылады.

Үшінші себеп - іріңдеп қабынған, ісіктері шіріген өкпеден плевра қуысына бос ауа жиналуы.

Спонтанды пневмоторакстың патогенезі

1. Плевра қуысының бүтіндігі бұзылып, ол сыртқы атмосферамен қатынасатындығы.

2. Висцеральды плеврамен париетальды плевралардың бір бірінен қашықтануы.

3. Өкпенің қысылуы.

4. Көкіректің екінші бетіне ығысуы.

Спонтанды пневмоторакстың клиникалық көріністері

Бұл аурумен ер адамдар жиі аурады. Бұның себебі ауыр жұмыс, шылым шегу, өкпе аурулары. Плевра қуысында бос ауаның екі ай бойы сақталуында созылмалы пневмоторакс деп аталады.

1. Кеуденің ауырсынуы және тыныс кемістігі аурулардың 85% байқалады. Ауырсыну сезімі кеуденің жоғарғы бөлімінде, алдыңғы бетінде орналасып иыққа, иық буынына беріледі.

2. Ентігу және жөтелу.

3. Кеуденің ауру бөлімінің тыныс алғанда нашар қозғалуы.

4. Кеуденің тыныс дірілінің бәсенденуі немесе толық сезілмеуі.

5. Перкуссияда — тимпанитті дыбыс.

6. Тыныс дыбысының жоғалуы.

7. Штанге сынағының 30 секундка дейін қысқаруы.

8. Саабразе сынағының 20 секундка дейін қысқаруы.

9. Тахикардия (кейде рефлекторлы брадикардия - көкірек мүшелерінің ығысуынан).

10. Дене қызуы көтерілмеген немесе субфебрильді.

Спонтанды пневмоторакста өкпе паренхимасында және плевра қуысында байқалатын бұзылыстарды реттеу үшін мамандар R.Vanderschuzen жіктелуін пайдаланады:

1. Сыртқы бұзылыстар жоқ.

2. Өкпенде өзгеріс жоқ, бірақта плевраның жабысқақтануы бар.

3. Өкпенде аумағы 2 см. аспайтын көпіршіктер (булла) бар.

4. 2 см. артық көпіршіктер бар.

Пневмоторакстың асқынулары

1. Пневмоплеврит. Рентгенмен анықталады.

2. Тері астының эмфиземасы .

3. Кернеген пневмоторакс.

4. Гемопневмоторакс.

5. Кеуденің екі бөлімінің пневмотораксы.

6. Жедел пневмоторакстың созылмалы пневмотораксқа ауысуы.

7. Плевра эмпиемасы.

8. Пневмомедиастинум.

9. Өкпе - жүрек кемістігі.

Спонтанды пневмоторакстың диагнозын анықтау

1. Рентгенмен тексеру

2. Торакоскопия. Қолтықтың ортаңғы жолымен ІV-V қабырғалар арасымен кеудеге торакоскоп енгізіледі. Плевраның қалынданғандығы, қызарғандығы, фиброзденгендігі, плевра қуысында аз (экссудат) жиналғандығы, субплевральды буллалар көрінеді.

Торакоскопиядан сонғы жара арқылы плевра қуысына хлорвинилді түтікше енгізіліп Бюлау тәсілімен дренаждау орындалады. Казіргі уақытта аурудың диагнозын анықтау үшін компьютерлі томография қолданылады.

Спонтанды пневмотораксты емдеу

Емнің негізі консервативті тәсілден құрылады. Алдымен плевра пункциясы орындалынып бос ауа сорылады. Пункцияны бұғананың орталық жолымен II—III қабырғалар арасында орындайды. Ауаны инеге тығыз жалғанған электр сорғышымен сорғызады. Бұл тәсілмен өкпені қысылудан бірнеше сағаттан 2—3 тәулікте босатуға болады.

Ауаны сорғызудан бұрын торокоскопия орындалынып буллаларды күйдіреді, жабысқақтарды кеседі, фибринді тазартады.

Пневмотораксты операциямен емдеу тек қана аталған комплексті консервативті тәсіл нәтиже бермегенде қолданылады. Операция түрлері: плеврэктомия, көпіршіктерді тіліп алу, өкпенің жыртығын тігу.

Гемотораксты емдеу тәсілі плевра қуысына қан төгілу тоқталды ма, қан ағуы созылып күшейді ме деген сұрақтармен байланысты.

Егер қолданылған консервативті емге қарамай, ауыр гемотораксқа қоса қан ағуы күшейе түссе, не тоқтамаса торакотомия операциясын жасап қан ағуының себебін жою қажет.

Көбінесе болмашы гемоторакстар өздігінен тоқтайды. Бұдан соң плеврадағы қанды пункциямен сорып,өкпені босатып,қажет болса ауруға қан кұйылады.

Үлкен және ұйыған гемотораксті емдеу қиындыққа соғады. Өйткені плевра қуысында ұйыған қан әлбетте инфекцияға шалдығып, эмпиемаға соғады. Сондықтан ұйыған гемотораксті бірнеше тәуліктен соң торакотомия операциясымен емдеу қажет. Торактомиялық жараны толық тігіп, одан соң плевраға жиналған экссудатты пункциямен сорады. Егер торактомия үстінде плеврадағы қанның іріндегені анықталса - операциядан соңғы емді эмпиеманы емдеу шартымен орындайды.

Плевра пункциясы қалай орындалады? Плевра қуысынан бос ауаны алу үшін отырған адамның II-III-ші қабырғалары арасында (бүғананың орталық шебімен), ал жатқан адамның IV-VII қабырғалары арасында қолтықтың орталық шебімен пункция жасалады.

Егер плевра пункциясы одан қан не басқа сұйықтар алу үшін орындалатын болса, пункцияны VI-VII қабырғалар арасында қолтықтың орталық не артқы шебінен ауруды отырғызып жасайды. Пунқция жасалатын жерді йод, спиртпен сүртіп, 0,25—0,5% новокаин ерітіндісімен анестезия жасайды. Қабырға арасының қан тамырын жарақаттамау үшін инені төменгі қабырғаның жоғарғы жиегіне жақын түйрейді. Бос ауаға, қанға толған шприцті босатқанда плевра қуысына сырттан ауа енгізбеу үшін, инеге резеңкелі түтік жалғанады. Шприцті босатудан бұрын түтікті қысқышпен қысып, кеуде қуысына сырттан ауа енуіне кедергі жасалады. Пункциядан соңғы жарақатты йодпен сүртіп, лейкопластырмен жабады.

Плевра қуысынан көп мөлшерде ауамен сұйықты тез сорғанда, аурудың басы айналып, талып, жүрегі соғуы жиілеуі мүмкін.

Медиастинит - жарақаттанған өңештен, кеңірдектен шыкқан микрофлораның көкірекке жайылуына сәйкес басталады. Кейде көкірекке төгілген қанның іріңдеуіне байланысты. Бұған себеп - іріңді, шіріткіш, клострийді микробтар. Науқасты кеуде шаншып ауыруы мазалайды, кеуде ауыруы жұтынғанда және басты шалқайтқанда күшейе түседі (симптом Герке). Алдыңғы медиастинитте ауыру төс сүйегіне жақын, ал артқы медиастинитте - ауыру екі жауырын арасында орналасады.

Әлбетте, медиастинит жарақаттан соңғы 2-3 тәулікте басталады. Ауру жедел дене қалтырап мұздау, қызудың 40 градусқа дейін көтерілуі, терлеуден басталады. Дене қызады, қызарады, еріндер көгереді, ентігу, жүрек соғуы жиілейді. Артерия қан қысымы дұрыс, венозды қан қысымы көтерілген. Қанда - улану түйіршіктері, гиперлейкоцитоз және ЭТЖ жоғары.

Көкірек май қабатының ісінуі - кезбе және көк ет жүйке тамырларын, қан тамырларын, өңеш пен кеңірдекті қысады. Осыған сәйкес дисфагия, күшті жөтел, дауыс қырылдауы, жүрек соғуы бұзылуы, көк ет жағдайы нашарлануы басталады. Мойын мен кеуденің, тері астының эмфиземасы кездесуі мүмкін.

Рентгенмен тексергенде - көкірек қуысының кеңейгені, онда бос ауа мен сұйықтың жиналғаны анықталады.

Токсиндердің денеге сіңуі науқастың жалпы жағдайын аз уақытта нашарлатады. Сондықтан мұндай ауруларды интенсивті терапиямен жедел даярлап операцияға алу қажет.

Операциядан соңғы кезенде - жараны аспирациялы тәсілмен іріңнен тазарту, зонд арқылы калориялы тағамдар, күшті антибактериальды дәрілер, лимфа, гемосорбция, жасанды дем алу (ИВЛ), ГБО пайдаланылады.

Медиастиниттің алдын алу үшін оның себептерімен дұрыс күресу қажет. Кеңірдек жыртылса - жедел торакотомия жасап - кеңірдектің жыртығының шеттерін тазартып синтетикалы жіппен, атравматикалы инемен тігеді.

Өңеш жыртылса-алдымен ауызбен тағам қабылдауды тоқтатады, гастростомия (қарынды тесіп, оған түтік орнату), антибактериальды, инфузиялы терапия пайдаланылады. Кеуде флегмонасы басталса-операция жасалып, жараны дренаждау орындалады.

Пневмония - шоктың салдарымен өкпеде қан айналысы нашарлануымен, қақырықпен, құсықпен, қанмен дем жолдарының бітелуімен, наркоз аппараттары арқылы өкпеге микробтар енуімен, өкпе қысылуымен, майлы эмболиямен байланысты басталады. Қанға мөлшерсіз көп сұйық дәрілер жіберілуі, көп қан қолданылу, кеудеге қысып байлам салу т.б. себептердің де маңызы зор. Пневмонияға стафилококктар және пневмококктар, клостридиялы емес анаэробтар себепші болады.

Пневмония травмадан соңғы 5—6 тәулікте жедел басталады. Травмадан соңғы жағдайы түзеле бастаған науқастың кеуде ауырсынуы күшейе түседі, дене қызуы көтеріледі, қалтырайды, дене қызарады, іріңді қақырық, жөтел, ентігу қосылып жүрек соғуы жиілейді. Өкпеден қатты дыбыс және дымқыл қырыл естіледі. Қанда — нейтрофилді лейкоцитоз. Рентгенмен тексергенде - өкпе қараюы анықталады.

Гидропневмоторакс- кеуде (плевра) қуысына су мен ауа жиналуы. Мұны кейде пневмоплеврит, не сұйықты пневмоторакс деп атайды. Жиналған сұйықтың түріне сәйкес гидро (су), пио (ірің), гемопневмоторакс (қан) деп бөледі.

Бос ауа қосылса,плеврадағы сұйықтың жоғарғы шебі тегіс (көлденең деңгей), ол дененің қозғалуына сәйкес қозғалады. Плевра қуысында жабысқақты үрдіс орын алса, соған сәйкес сұйықтың аумағы, орны, жайылуы өзгеріп, қоршалған гидропневмоторакс пайда болады.

Гидропневмоторакстың рентгендік диагнозы онша қиын емес - плеврада жоғарғы шебі түзу сұйық анықталса диагноз толық шешіледі.

Плеврит (плевра эмпиемасы)- плевраның қабынуы оның қызаруына, ісінуіне, бетіне фиброзды тіндер жабысуына, немесе плевра қуысына су, кейде ірің жиналуына әкеп соғады. Осыған сәйкес плевриттің құрғақ, дымқыл, сулы түрлерін бөледі.

Себебіне сәйкес стрептококкты, стафилококкты, пневмококкты, анаэробты, туберкулезді, грибокты т.б. түрлері бар.

Плевриттің жиі себебі туберкулез және өкпенің ісік аурулары, лимфа бездерімен, кеуде безінің ісік аурулары болады.

Кабырғалар остеомиелиті, кеуде көршиқаны, кеуде безінің іріндеуі де плевритке соғуы мүмкін. Көк еттен төмен абсцесстер, белдің ішпердеден тысқы флегмонасы да лимфа өзектері арқылы экссудативті плевритке әкелуі мүмкін.

Сондықтан сепсиспен ауыратын, не іріндеп асқынған үлкен жаралары бар адамдарды үздіксіз бақылап, олардың ішкі мүшелерін зерттеп отыру қажет. Өйткені іріңді аурулардың себебімен басталатын плеврит анық белгісіз басталады да, көбінесе кездейсоқ жағдайда анықталады.

Плевриттің жайылған аумағына сай оның бос және қоршалған түрлерін бөледі. Қоршалған түрінде экссудат плевра қуысында жиналып қапшықпен қоршалады. Қоршалған плевриттің бір және бірнеше бөлігі болуы мүмкін. Экссудаттың орналасқан орнына байланысты эмпиеманың жоғарғы, плевра күмбезіне жақын, қабырғаға жақын, төменгі көк етке және көкірекке жақын, өкпемен көкірек аралығында, өкпе бөлшектері арасының түрлері бар.

Эмпиеманың сыртқы ортамен байланысты ашық және байланыссыз жабық түрлерін бөледі. Жабық эмпиемада оның іші толық жабық, сыртқы ортамен қатынассыз.

Ашық эмпиемада оның іші бронх не кеуде жыланкөздері арқылы сыртқы ортамен қатынасты.

Эмпиеманың бірінші және екінші түрлері бар.

Бірінші эмпиемада инфекциялы үрдіс алдымен плевра қуысында басталады. Бұның себебі болып кеуденің жарақаттануы саналады.

Эмпиеманың екіншісі инфекциялы үрдістің плевраға басқа мүшеден (өкпеден, кеудеден, денеден) қанмен, лимфамен жайылуымен байланысты. Мысалы, пневмония, гангрена, абсцесстерде.

Плевра қуысына төгілген қан микробтарға жақсы "тағам" болып, жиі инфекцияланып іріңдейді. Сондықтан плевраға төгілген қан мен ауаны жою, өкпені желдендіру эмпиеманың алдын алудың ең маңызды шарты болып саналады.

Іріңді эмпиема қызудың тез жоғарылауынан басталады. Дене тітіркенеді, терлейді. Дене кызуы бір тәулікте 1—2 градусқа көтеріліп-төмендейді. Дем алғанда ауырсыну, кеудеде шаншу, жиі құрғақ жөтел күшейеді. Дем жиілейді, нашарлайды, қан тамыры соғуы шапшаңдайды, улану көріністері күшейеді. Қанда нейтрофильді лейкоцитоз, формула солға ауысқан, ЭТЖ шапшаңдаған.

Кеуденің қабынған бөлімінің демге катысуы нашар. Кейде қабырға арасының ісінуі байқалады. Бұл симптом жас балаларда жиі кездеседі. Өйткені жас балаларда кеуде еттері жүмсақ, созылғыш, ісінген.

Толық эмпиемада плевра қуысына су жиналуының анық көрінісі - перкуторлы дыбыстың жуандауы анықталады. Егер суға қоса азғана болса да ауа жиналса - судың жоғарғы шебі түзу, ал ауа болмаса - доғаланып бүгілген (Дамуазо сызығы).

Перкуторлы дыбыстың жуанданған зонасына сәйкес тыныс алу дыбысы нашар, болмаса толық естілмейді, дыбыс дірілі жоғалады оның жоғарғы шебінде плевраның қажалуы естіледі. Кейде, плевра қуысында көп сұйық жиналғанда, көк ет күмбезі басылып, төмендейді.

Эмпиеманың диагнозы үшін плевра пункциясының маңызы зор. Пункциямен плеврадағы сұйықтың түрін анықтап, оны бактериялық зерттеуге жіберіп, эмпиема шақырған микробтың түрін, оның антибиотиктерге сезімталдығын анықтайды.

Қапшықпен қоршалған эмпиеманың диагнозын анықтау едәуір қиындау. Қабырғаға жақын эмпиемада оның орналасқан жерінде перкуторлық дыбыстың әлсізденуі байқалады. Осы орындарды саусақпен соққанда, ішке дем алғанда ауыру сезімі күшейеді. Көкірек және жүрек ығысуы жоқ.

Диагноз рентген және пункция қөмегімен анықталады.

Көкірекке жақын орналасқан (премедиастиналъды) төменгі және өкпе бөлімдері арасының эмпиемаларының диагнозын анықтау өте қиын.

Өйткені бұлардың физикалды көріністерін (аускулътация, перкуссия) анықтау қиын. Сондықтан диагноз науқастың жалпы жағдайы мен рентгендік көрсеткіштерге сүйене отырып анықталады.

Экссудативті плевриттің рентгендік көріністері