Файл: хирургия.doc

Плевра қуысында атмосфералық қысымның жоқтығына байланысты алдымен онда пайда болған су плевра ішіндегі қуыстарға "сорылып" жиналады. Судың мөлшері көбейе келе плевраның төменгі бөлшектері, қабырға мен диафрама синустары толады. Бұны плевриттің бірінші рентгендік көрінісі санайды.

Синустың дем алғанда және дем шығарғанда ашылуы және доғалануы плевриттің рентгендік екінші көрінісі болып саналады да, ол синуске су жиналғанын дәлелдейді.

Плевра қуысына 200—250 мл.экссудат жиналса рентгенде өкпенің жеңіл—желпі қарайғаны байқалады.

Егер экссудатпен плевра қуысы толық толса, көкірек түсында "плевра терезесі" аталатын жарық байқалады. Бұл экссудатпен қысылған өкпе дем алғанда өзінің аумағы мен формасын өзгертіп тұруына байланысты.

Экссудат бос, қоршаусыз болса науқасты жатқызып, тұрғызып тексергенде, экссудаттың қозғалысы, орнының өзгеруі байқалады.

Экссудаттың қозғалуын Ленктин феномені деп, оны алғашқы ашқан ғалымның атымен атайды.

Экссудативті плевритте көкіректің өзінің негізгі орнына қарсы ығысқаны және экссудаттың бесінші қабырғаға дейін жиналғанында анық байқалады.

Көкірек ығысуы плевра қуысына жиналған экссудат мөлшері өскен сайын ұлғая түседі де өкпе толығымен қарайып, жүрек өз орнынан толық ығысады.

Кеудеге іріңді болмаса сулы заттар жиналуының рентгендгк көріністері айырықсыз - бірдей.

Қоршалған экссудативті плеврит

Плевра парақтарының бірі-біріне жабысуы салдарынан плеврада әр түрлі қуыстар пайда болады. Бұл экссудатқа толы қуыстардың өздеріне тән формасымен орналасатын орындары бар. Олар орнынан ауыспайды. Көбейіп жиналған экссудат өзінің қапшығын кереді, созады. Олар плевра қуысында, өкпе бөлімдері арасында және көкірекке жақын орналасуы мүмкін.

Қоршалған экссудативті плевриттің рентгендік көрінісі анық және оның көрінісі науқастың тұрған—жатқанынан,демді алғанынан-шығарғанынан өзгермейді.

Плевриттің бұл түрі кейде өкпенің инфилътраты мен, плевраның қалыңдап қатаюымен, жабысқақтарымен т.б. өзгерістерімен қоса байқалады.

Өкпе бөлімдері арасының плевриті - өкпе бөлімдері арасының плеврасы жабысып, одан экссудат плевраның жалпы синусына төгіле алмауына сәйкес басталады.

Рентгенде бұл плеврит екі төмпешікті, ұштары жіңішке линза секілді көрініс береді. Жиналған экссудат өкпенің бөлімдерінің арасын ашып кеңейтуге, ал өкпе тіндері оны қысуға тырысады. Сондықтан рентгенде екі төмпешікті линза суреті көрінеді.

Өкпе бөлімдері арасының плевриті көбінесе оң өкпеде, жас балаларда туберкулезді бронхоаденит түрінде кездеседі.

Көкірек қуысына жақын плевритте - экссудат өкпе мен көкірек арасының париетальды плеврасында жиналады. Көкіректің алдыңғы не артқы бетінен басталуына сәйкес алдыңғы немесе артқы парамедиастинальды плевриттер кездеседі. Бұл плевритте оның рентгенде көрінетін көлеңкесі жүрек пен қолқа тамырының қөлеңкесіне қосыла көрінеді. Алды-арты бағытында (фас), қырынан (профиль) жасалған рентгенде - жартылай сопақша не үш бұрышты көлеңке көрінеді.

Екі жақтың парамедиастинальды плевриті экссудативті перикардитке ұқсас көлеңке береді. Бұл екі ауруды айыруда плевритте жүрек соғысы бұзылуының жоқтығын және перикардитте жүрек көлеңкесінің үлкеюін есепке алу қажет.

Құрғақ және дымқыл серозды плевриттер операциясыз консервативті еммен емделеді.

Созылған уақытына қарай эмпиеманың жедел және ұзақ уақытқа созылатын түрлерін бөледі.

Плевриттің (эмпиеманың) барлық түрлерінде ең қажетті дәрігерлік қимыл-плевра пункциясы. Сондықтан осы пункцияны толық касиеттеп өтейік.

1. Тек, осы пункциямен экссудаттың іріңді, не серозды екендігі, оны қандай микробтар туғызғанын, экссудаттың жиналған орны анықталады.

2. Пункцияны орындаудың ең басты шарты - оны толық асептикада жасау, операцияны асептика шарттарын орындамай жасауға болады деп ойлайтын хирург зор қателік жібереді.

Эмпиеманың себебі болған улы күші төмен микробқа сырттан улы микробтар қосылса, әрине, науқас жағдайы одан әрі нашарлайды. Сондықтан асептика заңдарын мүлтіксіз орындау таза операция үшін қандай маңызды болса, "кірлеген" операциялар үшін де өте қажет.

3. Плевра пункциясын орындау үшін қолданылатын иненің ұзындығы 5 см. кем болмауы керек. Тері, қабырға арасының еттері 0,5% новокаинмен жансыздандырылады. Тері йод ерітіндісімен аласталады.

4. Науқас операциялық столдың шетіне отырғазылады.

5. Пункцияны қай жерде жасау керек?

Мұның шарты жоқ. Егер экссудат қоршалған болса пункцияны оның ортасында жасайды. Аумағы үлкен, жайылған экссудаттың пункциясы VIII кабырға арасында қолтықтың артқы, не орталық шебімен жасалады. ІХ қабырға арасында жасалған пункцияда көк етті жарақаттау қауіпі туады.

6. Инені төменгі қабырғаның жоғарғы жиегіне сүйене енгізеді. Бұл қабырға қан тамырының жарақаттануынан сақтайды. Иненің плеврадан өткені анық сезіледі және шприцке ірің ене бастайды.

7. Егер плевра қуысында экссудат болмаса, ине өкпеге енеді де шприпке көпіршіген қан жиналады. Мұндай жарақат еш қатерсіз, егер инені қозғап өкпені жарақаттамаса.

8. Плевра қуысында жабысқақ үрдістер болса, пункциямен ірің алынбауы мүмкін. Бұл жағдай өкпе бөлшектері арасының плевритінде жиі байқалады.

9. Өте ауыр плевриттерде жүрек, көкірек кеуденің сау, экссудат жиналмаған бөлшегіне ығысады.

10. Мұндай жағдайдағы науқастардың экссудатын толық ағызу жүрек жұмысын бұзып, науқастың өліміне себеп болуы мүмкін. Күтпеген жедел өлім науқасты қозғау - тұрғызумен де байланысты кездеседі.

Сондықтан мұндай науқастарды күтуде, емдеуде зор бақылау және сақтанушылық қажет.

11. Үлкен экссудаттарды ағызу үшін науқасты жатқызады, экссудатты шприцпен аздап бірнеше рет сорып шығарады. Бір ретте 1200—1500 мл. артық экссудат шығару қауыпты.

Егер науқас көп іріңді қақырық түкірсе, бұл өкпе шіріп, жыртылып, іріннің бронхқа төгілгенінің белгісі болады. Қазіргі уақытта эмпиеманың көпшілігін дұрыс және қайталанып орындалынған пункциямен толық емдеп шығуға болады. Жалпы жағдайы нашар ауруға торакоцентез және іріңді белсенді шаралардың бірімен сорғызу пайдаланылады. Егер 5-7 тәулікте бұл ем нәтиже бермесе және ұйыған гематоракс іріңдесе торакотомия жасалуға тиісті. Эмпиемамен науқастарды емдегенде оларды күшті тағамдармен тамақтандырады, қайталап қан құяды, жүрек жағдайын, қан айналысын жақсартатын препараттар, витаминдер, антибиотиктер қолданылады.

Эмпиеманы емдегенде келесі шарттарды орындау қажет:

1. іріңді эксудатты жою.

2. Өкпені толық желдету.

3. Антисептиктер көмегімен эмпиема қуысындағы микрофлорамен куресу.

Эмпиеманы хирургиялық тәсілмен емдеудің негізгі түрлері

1 . Кең торакотомиядан соңғы жараны ашық, тампонды тәсілмен емдеу.

2. Кішкене торокотомия немесе торокоцентезде жара толық тігіледі. Дренажды түтікшелер сорғышқа жалғанады.

3. Торакоцентез. Жабық дренаж.

4. Пункциямен экссудатты copy, плевраға антибиотик жіберу.

Торакотомия жасағанда мыналарды орындау қажет:

1. Плевраны кесуден бұрын қайталап оның пункциясын жасап, іріңнің жиналған орнын, торакотомияның дүрыс жасалатындығын анықтау.

2. Плевраны алдымен қысқаша тіледі. Ұзын тілінсе көп жиналған ірің зор қысыммен сыртқа шашырап, жараны, аспапптар мен материалдарды бүлдіреді ("кірлетеді"), ауру қатты жөтеліп, ірің шашырауын күшейтеді.

3. Плевраны кесуден бұрын оны троакармен тесіп, іріңді арнайы ыдысқа ағызып алғаннан соң, плевротомия жасалып ол арқылы саусақпен плевра ішін тексереді.

4. Плевра ішіндегі фибрин саусақпен, корнцангке қысылған дәкемен тазартылады.

5. Плевра қуысын дренаждау үшін жуан резинкалы қабырғалары. Көп тесікті түтіктер пайдаланылады.

6. Дренажды түтіктер эмпиеманың түбіне жеткізіліп бекітіледі.

Кең торакотомиядан соңғы жараны тампондап, ашық тәсілмен емдеу ашық пневмотораксқа әкеліп соғады да, онсыз да ауыр жағдайдағы науқастың халін одан әрі нашарлатады. Көкірек ығысады, оның онды - солды қозғалысы байқалады. Эмпиема ұзаққа созылады. Сондықтан бұл бұрынғы заманда жиі қолданылатын тәсіл қазіргі уақытта пайдаланылмайды.

Қысқа торакотомия немесе торакоцентезден соң сифонды сорғыш пайдалану кеудені іріңнен босатуға қоса, оған сырттан бос ауа енуіне кедергі жасайды да, өкпенің қысылуына жол бермейді.

Бос, толық эмпиеманы торакоцентезбен емдеу үшін перкуссиямен, рентгенмен жиналған іріңнің аумағын анықтайды. Анықталған іріңдіктің пункциясы жасалынып ірің шығарылады. Ине салынған жердің терісін 1-1,5 см. ұзындықта тіледі. Стерилъденген резина дренажын таза корнцангке қысып, плевра қуысына енгізеді. Түтікті теріге бекітеді де, оның сыртқы ұшын вакуум системасына жалғайды.

Эмпиеманы операциямен емдейтін хирургтің алдында келесі талаптар қойылады — іріңді тоқтаусыз толық ағызу, өкпені толық желдендіру және науқастың жалпы жағдайын күшейту.

Плевра қуысында іріңнің жиналуы - аурудың дене қызуы қайта көтерілуімен, ағзаның улануы күшейуіне соғады. Дренаж арқылы іріңнің шығуы фибринмен трубканың "көзі" бітеліп қалуы ауруды сау қырына жатқызу себептерінен нашарлайды. Бұл сәтте дренажды трубканы жуу, науқасты дұрыс қырына жатқызу қолданылады. Тек плеврада бронх жыланкөзі ашылса плевра куысын жууға болмайды.

Өйткені инфекцияланған ерітінді жыланкөз арқылы сау өкпеге дарып, оның қабынуына себеп болады. Плевра қуысын азғана қысыммен антисептиктердің ерітіндісімен - 3% борлы, 1% салицил қышқылы, фурациллин, болмаса антибиотик қосылған физиологиялық ерітіндімен жуады. Ерітінділер дене қызуына дейін жылытылып пайдаланылады.

Плевриттің барлық түрінде қысылып кішірейген өкпе бетіне фибрин жиналады.Уақыт өткен сайын фибрин қатайып,өкпе қатты қапшықпен жабылады. Бұл өкпенің демге қатысып созылуын нашарлатып, ақыры өкпені омыртқаға жабыстырып, плевра қуысын босатады. Бұның салдарынан плевра іріңдеуі тоқталмайды,науқас жазылмайды.

Бұған қоса іріңді плевриттің ағзаның жалпы инфекциялы ауруы екендігін еске сақтап, хирургиялық емге қоса жалпы ем қолдану қажет. Ағзаның улануы және көп уақыт қызудың көтерілуі салдарынан әлсіреген жүректің, тағы баска ішкі мушелердің жұмысын қолдау қажет.

Жас балалар мен нәрестелерде эмпиема өте ауыр болып олардың көпшілігін өлімге ұшыратады.

Эмпиеманың 10%-ке жуығы өкпе туберкулез ауруымен байланысты басталады. Сондықтан барлық эмпиемамен ауырған адамды туберкулезге зерттеу қажет.

Эмпиемаға ұшырататын себептер және олармаен күрес

Өкпенің ұзақ уақыт қысылуы, плевра қуысына инфекция енуі, пневмоторакс, ұйыған гемоторакс, кеуденің флегмонасы, плевра қуысын дренаждаудағы кемістіктер мен қателіктер, операцияны кеш жасау және оны қате, кемістікті орындау.

Сондықтан эмпиеманың алдын алу келесі комплексті шаралардан тұрады:

- эмпиеманың басты себебін — өкпе қысылуын жоюдан,

- пункциямен,торокоцентезбен ұйыған канды шығарудан,

- кажетті антибиотиктер мен антисептиктерді (нитрофурандар, диоксидин, хлоргексидин, сульфаниламидтер, метронидазол) пайдаланудан,

- антибиотиктерді бұлшық ет арасына, қанға, бронхқа, плевраға, лимфаға жіберуден,

- қан, лейкомасса, метилурацил, Т—активин, тимолин көмегімен ағзаның жағдайын күшейтуден,

- спецификалы иммунды терапия — стафилококқа қарсы анатоксин, аутовакцина, гипериммунды плазма, бактериофагтар қолданудан,

- қанның электролитті, қышқыл-сілтілік жағдайын түзетуден,

- гемодиализ, плазмоферез көмегімен ағзаның улануын азайтудан,

- анемиямен, гипопротеинемиямен (қан,белок азаюы) күресуден.

Өкпемен плевраны тексерудің арнайы тәсілдері

1. Рентгенмен тексеру.

1. Томография.

2. Компьютерлі томография (КТ) .

3. Бронхография.;

4. Ангиография.

5. Газбен медиастинография (екінші қабырға арасымен немесе төс сүйегінің жоғарғы ойшығы арқылы алдыңғы көкірекке 150— 200мл. оттегін жібергеннен кейін).

6. Плеврография.

7. Радиоизотопты (радионуклидты) тексеріс.

8. Бронхоскопия.

9. Торакоскопия.

10. Медиастиноскопия.

11. Цитологиялық, гистологиялық, микробиологиялық тексерістер (қақырықты, экссудатты, биопсиялық заттарды).

12. Функциональды тексерісте.р (спирометрия)

13. Қан газдарын тексеру.

Сурет № 25. Плевра эмпиемасын емдеу тәсілдері.

Сурет № 26. Эмпиемамен асқынған плеврит.

9.5. ӨКПЕ АБСЦЕССІ

деп өкпенің іріңдеп немесе шіріп, онда іріңге толған бір немесе бірнеше қуыстар пайда болуын атайды. Бұл іріңді қуыстар айналасындағы өкпе етінен қабыну инфилътратымен және пиогенді қапшығымен қоршалып жекеленеді.

Өкпенің жедел абсцесстері бұрынғы уақыттағыдан жиі кездеседі. Бұған себеп антибиотиктермен емдеу сапасы нашарлауы және адамдар ағзасының иммунды қорғаныс күшінің нашарлауы. Сондықтан өкпе абсцессінің асқынулары да жиілеп және ауырланып отыр.

Өкпенің жедел абсцесінің этиологиясы және патогенезі

Абсцесс себебі микробтар өкпеге келесі жолдармен жайылады:

1. Аэрогенді — ауамен.

2. Гематогенді — қанмен.

3. Лимфогенді — лимфа суымен.

Абсцесстің себебі көбінесе - гемолитикалық стафилококк, стрептококк, грамтеріс флоралар. Бұлардың 57% антибиотиктерге төзімді. Қабыну процессі қолқаға жайылып оның ателектазына ұшыратады. Бронхтың ателектаздануы стаз және тромбозды күшейтіп өкпеде қан айналысын бұзады. Өкпе еті некрозданып іріңдеу үрдісі күшейеді.

Абсцесс пайда болуының басты себебі- бронхтың бітелуі немесе қысылуы, қан тамырларының тромбоздануы, ісінген өкпе етімен қысылуы болады. Яғни, өкпе абсцессінің пайда болуына өкпенің желденбеуі, қан айналысының бұзылуы және микробтар токсиндерінің ателектазданған өкпе - етінің шіруіне ұшыратады.

Өкпе абсцесіне өкпе инфаркты және өкпе жарақаттануы да себеп бола алады.

Адам ағзасының иммунды қорғаныс күшінің нашарлауы және микробтардың улы әсерінің де маңызы зор.

Өкпе абсцесінің ағымын 3 кезеңге бөлуге болады

1. Жабық (немесе ірінді ісінген) кезең.

2. Ашық (абсцесстің бронхқа ашылған) кезең.

3. Жазылу болмаса созылмалы абсцесске айналу кезеңі.

Көбінесе өкпенің жедел абсцесі өкпенің қабынуынан немесе өкпеге бөгде заттың жұтылғанынан соң басталады.

Шылым шегу, арақ—шарап ішу, тоңу — өкпе абсцесі басталуына әсер етеді. Бронхиалды астма, өкпе эмфиземасы, пневмосклероз аурулары абсцесс басталуына қолайлы жағдай туғызады.

Өкпе абсцесінің жіктелуі.

1. Аурудың созылған уақытына байланысты жедел және созылмалы түрін бөледі. Аурудың басталғанынан 2 айға дейін жедел, одан әрі-созылмалы абсцессте қалың, қатты қапшық пайда болады.

2. Санына қарай жеке және бірнеше.

3. Орналасқан орнына қарай — оң немесе сол өкпенің абсцессі. Өкпенің жоғарғы, орталық, төменгі бөліктерінің абсцесстері.

4. Асқынған және асқынбаған (пиопневмоторакс, плевра эмпиемасы, өкпеден қан ағуы, сепсис, бронх жыланкөзі).

5. Өкпенің жағдайына қарай 3 топқа бөлінеді:

а) компенсацияланған — тыныс алу бұзылмаған, ентікпейді.

б) шала компенсацияланған — ауру ентігеді.

в) компенсацияланбаған — аз ғана қимылдан ауру қатты ентігеді.

Өкпе абсцессімен ер адамдар (6:1) жиі ауырады.

Аурудың даму жолының келесі кезеңдері бар

1 кезең - өкпенің ісіну кезеңі. Бұл кезенде үрдіс орналасқан жердің ауырсынуы (Крюков симптомы). Кеуде ауырсыннуы тұрақты, ол терең тыныс алғанда, денені қозғағанда күшейе тұседі. Бас ауырады, әлсіреу, дене қалтырауы, құрғақ жөтел, дене қызуы жоғары, тері бозарған, көкшіл тартқан. Тыныс шапшаңдаған. Перкуссияда — өкпе дыбысы бәсеңдеген, аускулътацияда дымқыл қырылдар естіледі.