1.5. ДИАФРАГМАНЫҢ ЖАРЫҚТАРЫ (Hernia diaphragmatica)

Гиппократ заманынан белгілі. Бірақ оның толық ерекшеліктерін Амбруаз Паре (1579 ж.) анықтаған. Бұл жарықта көк еттің жыртығы арқылы іш мүшелерінің кеудеге, немесе кеуде мүшелерінің ішке еніп кетуі байқалады. Көбінесе ішкі мүшелер кеудеге енеді. Бұған себеп кеуде қуысындағы қысымның төмендеуі және кеуде мүшелерінің аз қозғалғыштығы.

Көк еттің жыртығы туа біткен және туғаннан кейін пайда болуы мүмкін. Жарықтың бұл түрінде жарық қапшығы жоқ. Сондықтан бұны "жарық" деп атау шартқа сай келмейді.

Кейін пайда болған көк ет жарығының жаракатпен байланысты және байланыссыз түрлерін бөледі. Жарық бекіген, байланған, қысылған және бос болуы мүмкін. Бос жарықта іш мүшелері қеудеге өз бетінше кіріп-шығып тұрады. Байланған жарықта кеудеге енген мүшелер көк ет жыртығында қысылып қалады.

Іш пен кеуде аралығының көкеті релаксациясы - бұл ауруда көкет жыртылмайды, ол созылып босаңсиды. Осы жерден ішкі мүшелері кеудеге созылған көк етпен бірге енеді.

Іштей пайда болатын көк ет жарықтары кейін пайда болатын түрінен жиі кездеседі. Көбінесе жарық көк еттің өңеш өтетін тесігі тұсында пайда болады да мұны өңеш тесігінің жарығы деп атайды. Ауру құсық, кекірік, кеуденің ауырсынуын, гүрілдеуін қейде жөтел, дене көгеруін береді.

Көкет жарығы қарын, тіпті жүрек ауруларына ұқсас көріністер береді. Сондықтан "стенокардия" диагнозымен емделіп жүрген ауруға рентгенді тексеріс жүргізілсе көк ет жарығы анықталады.

Ұзақ уақыт көк ет тесігінде қысылған мүшенің некрозға ұшырауы мүмкін. Бұл перитонитке, плевритке әкеліп науқасты өлімге ұшыратады.

Көкет жарығы диагнозын қою қиын. Көбінесе асқазанның ойық жарасы, плеврит, стенокардия деген диагноздар қойылады. Тек рентгендік тексеріс диагнозды айырады. Қате диагнозға сүйеніп кеуде пункциясын жасау инфекция жайылып іріңді үрдіс басталуна ұшыратады. Бұл аскынуды кездестірмеу үшін алдымен рентгендік тексерісті орындау қажет. Көк ет жыртығын, іш мүшелерінің кеудеге енгенін анықтау диагнозды шешеді, ауыздан рентген контрасты дәрі ішкізіп жасалатын рентгендік тексеріс жарыққа қандай мүшенің енгенін, оның аумағын көрсетеді.

Көкеттің жарақаттан соңғы жарығы былайша басталады. Уақытында анықталып тігілмеген кішкене жарақат арқылы іштің шарбы майы, ішек, қарын кеудеге еніп көк ет жарасын кеңіте түседі. Көкет жыртығы кең болса іштің бірнеше үлкен аумақты мүшелері шапшаң кеудеге еніп тыныс бұзылуына (ентігу, дене көгеруі), жүрек жағдайы нашарлануына, асфиксияға әкеледі. Бұндай ауыр жағдай бәсеңдеп жарақаттанған жұмыска кірісіпте кетеді. Бірақта әр уақыттан соң аталған ауырлықтар және диспепсиялық бұзылыстар қайталанып тұрады.

Көкеттің травмалық жарығын анықтау үшін анамнезді толық анықтау қажет. Кандай жарақатқа ұшырады, кеуде жағдайы өзгердіме? (кеудеде шалпыл, гүріл естіледіме), денеде жарақаттан соңғы тыртықтар қалай орналасқанына сұйеніп

дәрігер көк ет жарақатының мұмкіндігін шешеді.

Оқпен, пышақпен торакоабдоминальды (ішті және кеудені қоса жарақаттау) жарақаттанғанда жарадан соңғы тері тыртығы біреу ғана болуы мүмкін. Кеуде немесе іш арқылы енген оқ не пышақ көк етті жыртады. Егер алғашқы операцияны орындағанда көк ет жарасы анықталынбаса ол тігілмесе келешекте жарық пайда болатыны сөзсіз. Алғашқыда көк ет арқылы кеудеге енген іш мүшесі бос, қозғалғыш, қейінде олар жабысқақтанып өз орнына қайта түспейтін болады. Бұндай жарық қысылымға ұшырайды. Көкет жарасының шеті қатайады, тарылады. Сондықтан жарықтың 30% астамы қысылымға ұшырайды. Бұл ішек-қарын байлануының қөріністерін (ауыру, құсу, іштің кебуі, газбен дәреттің шықпауы, аурудың жағдайы ның нашарлауы) береді. Мұндай жағдайға ұшыраған ауруды жедел операцияға алмаса ол шоктен, уланудан өліп кетуі мүмкін.

Көкет жарығын ең алдымен оның релаксациясынан айыру қажет. Бұл үшін рентгенография зор көмек береді. Жыртылмай тек доғаша иіліп созылған көк ет көлеңкесі анықталынса - релаксация болғанын дәлелдейді.

Қажет болса пневмоперитонеум (ішке стерилъденген ауа жіберуден кейін орындалатын рентгенография) орындалады. Ауа көкет жарығында кеуде қуысына енеді (№ 8 сурет).

Көкет жарығы операциямен емделеді. Операция кеуде немесе іш арқылы эндотрахеальды жалпы наркозбен және релаксант пайдалануымен орындалады. Кеудені VІІІ-ІХ кабырғалар арасымен ашады. Кеудеге енген іш мүшелерін босатып оларды ішке енгізеді де көкет жарасын тігеді. Кейде көкетті лавсанмен, фасциямен жамап күшейтеді.

Көкет релаксациясы да операциямен емделеді. Созылған көк етті қабаттандырып тарылтып тігеді немесе аллопластикамен күшейтеді.

Сирек кездесетін жарықтар - төс шеміршегінің жарығы (ксифоидальды), жарты айшық тәрізді жолдың (Спигелийдың), Пти үш бұрышының жарықтары, төрт бұрышты аймақтың (Грюнфельд - Лесгафт), құйымшақ тесігінің (f. ischiadicus) жарықтары. Сирек кездесетін жарықтарға әйелдерде кездесетін бұт арасы – бұт аралығы, жапқыш тесігінің жарықтары да жатады.

4-ші науқас 63 жасар іштің бетінің кей жағының ісінуіне, іштің ауырсынуына шағымданып клиникаға түсті. Бұдан 8 жыл бұрын шап жарығына операция жасалған. Ал бұдан екі жыл бұрын басқыштан құлап ішін қатты соғып алған. Іш мүшелерінің жарақаты деген диагнозбен лапаротомия жасалып, қуықтың жарылғаны табылған. Операциядан соңғы кезең ауыр өткен. Операция жарасы іріңдеп эвентрация (іш бетінің жарасы толық ашылып, ішектер тері бетіне шығып кеткен) орын алған. Эвентрация қайталанып тігілген. Бұдан соң жара ұзақ уақытта екінші бітіспен жазылған. Іш беті терісінде көптеген тыртықтар. Іштін тік еттерінің жиектері бір-бірінен алшақтанған, олардың арасы екі алақан сиятындай. Іш бетінің зор кемістігі анықталады. Ауру жөтелгенде осы кемістік арқылы тері астына іш мүшелері шығады, іш ауырады.

Диагноз: іш бетінің операциядан соңғы жарығы.

5-ші науқас 65 жасар, отан соғысына қатынасқан. 1945 ж. кеуденің оқпен жарақатынан емделген. Онда еш операция жасалынбаған. Ұзақ жылдар аздап іш ауырсынуы байқалатын. Ақырғы жылы іш ауыруы күшеюіне байланысты рентгендік тексеріс орындалынғанда сол жақ плевра қуысындағы неғайбыл қараңғылық анықталынады. Рентген суретін түсіргенде қарынның көк еттен өтіп плевра ішінде орналасқандығы көрінеді. Сонымен, соғыстағы кеуде жарақаттарында көк еттің қоса жарақаттанғандығы себебінен, алғашқыда кішкене жарақат кеңейе келе көк еттің жарығы пайда болып қарынның іштен кеудеге ауысуына ұшыратты. Бұл диагноздың дәлелдері - рентгендегі қарынның кеудеге енгендігі, іштің, арқаның жарақаттан соңғы тыртықтары.

1.6. ІШ ЖАРЫҚТАРЫНЫҢ АСҚЫНУЛАРЫ (СЫРТҚЫ ЖАРЫҚТАР)

1. Жарықтың қысылуы өте қауіпті, жедел операцияны қолдануды қажет ететін жағдай. Жарық қабына енетін мүшелер жарық қақпасында, қапшық мойнында, кейде жарық қапшығының тыртықтанған бөлшегінде қысылады.

Қысылым көбінесе орта жастағы және қартайғандарда қездеседі. Аумағы кішкене, қапшығының мойны тар және тыртықтанған жарықтар жиі қысылады. Қысылудың пайда болуы, жарықтың қанша уақыттан соң орын алуымен байланыссыз. Қысылу жарықтың алғашқы кезеңінде де байқалуы мүмкін. Оған іштің барлық мүшелері ұшырауы мүмкін, бірақ көбінесе ащы ішек және шарбы майы ұшырайды. Пайда болу механизміне байланысты қысылудың келесі түрлерін бөледі:

Эластикалық қысылу - жөтелдің, ауыр жүк көтерудің, күшенудің салдарынан іштегі қысымның жоғарылануынан жарық қақпасы созылып, ол арқылы жарық қабына әдеттегіден көп іш мүшелері шығып, олар сырттан қысылады.

Нәжістік қысылу - көбінесе қартайған ауруларда байқалады. Жарық қапшығына енген ішектін жоғарғы әкелгіш бөлшегінде нәжістің көп жиналуы салдарынан ішектің төменгі - әкеткіш бөлшегі қысылады.

Бұдан әрі жарық қақпасының жарыққа енген мүшені қысуы күшейіп нәжістік қысылуға эластикалы қысылу қосылып аралас қысылуға айналады (сурет № 6).

Қысылған мүшеде қан және лимфа айналы нашарлайды. Венозды қан айналысының бұзылуы салдарынан ішек қабырғаларына, ішіне, жарық қапшығы ішіне транссудация дамиды .

Ішек көгереді, ішек шіруі оның кілегейлі қабатынан басталады. Ең ауыр өзгеріс странгуляциялы сала тұсында байқалады. Уақыт өте келе қысылған ішектің гангренасы басталып, ішекке көкшіл-қара түсті көптеген субсерозды қан құйылуы байқалады.

Ішек босаңсыған, оның перистальтикасы жоқ, ішек шажырқайының тамырының соғуы тоқтаған, жарық суы қойыртпақталған, оған қан араласқан, иісі сасық, ішек шіріп тесілсе нәжістік перитонит және флегмона басталады. Ішек түйілуінің анық - іштің қатты тұрақты ауырсынуына толғақ тәрізді ауырсыну қосылады, жел және дәрет шығуы тоқтайды, құсық пайда болады. Одан әрі жарық бетінің терісі қызарады (флегмона).

Бұл аталған сыртқы қысылуынан, өзгеше жарықтың ішкі тесігінде қысылуы мүмкін. Сондықтан жарықтың сыртқы ісігі байқалмаса сыртқы тесікке қоса ішкі тесікті саусақпен тексеру қажет. Жарықтың ішкі қысылуында шап арнасына енгізілген саусақпен кішкене, қатты ауырғыш төмпешік терең тесікте анықталады.

Қысылған жарық тек жедел операциямен емделеді. Қысу сақинасын тілуден бұрын жарық қапшығын ашып, қысылған мүшенің ішке еніп кетуіне жол берілмейді. Операцияны орындаудың қелесі кезеңдері бар:

I жұмсақ тіндерді апоневрозға дейін тіліп, жарық қапшығын ашады,

II - Жарық қапшығын жарып, жарық суын құрғатады. Қысылған мүшені ішке енгізбей ұстайды.

III - Қысылған жарықтың терең тесігін, оған жабысқан ішекті кесіп алмау үшін мұқиат тілу.

ІV - Қысылған мүшенің жағдайын анықтау. Бұл өте жауапты кезең. Ішектің тірілігін оның қан айналысы негізінде, ішектің түсінің түзелуі, странгуляция жолағының жоғалуы, субсерозды гематомалар жоқтығы, ішек қозғалысының жақсаруы анықталады.

V - Өлі ішектің резекциясы өзгерген жарықтың шетінен жоғарғы бағытта 30-40 см.және төменде - 10 см. қашықтықта орындалады.

Жылжымалы жарықта қысылған, ішпердемен жабылмаған мүшелердің жағдайы анықталып, соқырішек некрозы анықталынса, тоқ ішектің оң бөлімін алып тастау операциясы жасалып, ащы ішекпен көлденең тоқ ішек арасының анастамозы орындалады. Қуық некрозында оның резекциясы және эпицистостома орындалады.

VІ- Жарық каналымен қақпасының пластикасы.

Қысылған жарық флегмонасында операцияны орталық лапаротомиядан бастайды. Шіріген ішектің резекциясынан соң флегмонаны хирургиялық аластаудан өткізеді, бірақта жарық қаналының пластикасы жасалмайды. Комплексті емдеу тәсілдеріне жалпы және жеке антибактериальды терапия кіреді. Аурудың болжамы ішектің қысылу уақытымен байланысты. Алғашқы 6 сағатта өлім 1,1%, 6-24 сағатта - 2,1%, 24 сағаттан кейін - 8,2% жетеді.

Ішек резекциясынан соңғы өлім - 16%, ал жарық флегмонасынан соң -24% жетеді.

Қысылған жарықты аурудың өзі немесе басқа адамның күшпен ішке енгізудің асқынулары: жарық қапшығы және оның ішіндегі мүше іштің бетіне жабысқан болса күшпен енгізілген жарық қапшығы немесе оның ішіндегі мүше жыртылуы, орнына жалған түсуі мүмкін (№ 5, 7 суреттер).

Жарық аурулары туралы арнайы әдебиеттер:

1. Воскресенский Н.В., Горелик С.Л. - Хирургия грыж брюшной стенки. М., Медицина, 1965

2. Крамаренко Ю.Ю - Внутренние брюшные грыжи и кишечная непроходимость. М., медгиз, 1956.

3. Крымов А.П. - Брюшные грыжи М., 1950

4. Кукуджанов Н.И.- Паховые грыжи. М., 1969.

5. Лобачев С.В., Виноградов О.И. -Ущемленные грыжи и их лечение. М., 1958.

6. Тихов П.И.- Брюшные грыжи. Томск, 1914.

7. Тоскин К.Д., Жебровский .В.В. - Грыжи брюшной полости. М., Медицина, 1990.

8. Искендерли В.А. - Хирургическое лечение бедренных грыж, 1966.

9. Иоффе И.Л. - Оперативное лечение паховых грыж. М., Медицина, 1968

II- ТАРАУ. АСҚАЗАН ЖӘНЕ ҰЛТАБАР ІШЕГІНІҢ АУРУЛАРЫ

2.1. АСҚАЗАН ЖӘНЕ ҰЛТАБАР ІШЕГІНІҢ ОЙЫҚ ЖАРАЛЫ АУРУЛАРЫ

Қазіргі уақытта аталған мүшелердің ойық жаралы ауруларымен ауыратын адамдар өткен 50-100 жылдардығыдан жиі кездеседі. Егер 1914 ж. дейін ойық жарамен науқастар барлық терапевтік аурулардың 0,07% құраса, 1920 ж. 12%-не жетті. Бұл тек ауру диагнозын анықтаудың жақсарғандығымен емес ойық жаралы аурулардың шынайы көбейгендігімен байланысты.

Ойық жаралы ауруларды зерттеудің алғашқы кезеңінде Крювелье, Рокитанский, Вирхов морфологиялық зерттеумен ойық жараның құрылысын, пайда болатын орындарын анықтады.

Екінші кезең Клод Бернардың жануарларға жасалған тәжірибесінен басталады. Қарын фистуласына тірі бақаның аяғын енгізумен ол қарын шырыны қышқылының бақа аяғын ерітіп жіберетіндігін дәлелдейді де қарын ойық жарасын пептикалы ойық жара деп атайды.

Лейбе - «жара пайда болуы үшін қарыннан бос қышқылы көп шырын шығуы қажет» деп жазды. XIX- ғасырдың аяғында хирургиялық техниканың дамуы, рентген сәулесінің ашылуы ойық жаралы ауруларды операциямен емдеуге жол ашты. Бұл үшінші кезең болып саналады. Хирургтар операциямен «ішкі аптека» ашуға тырысады. Бұл үшін гастроэнтеростомия, одан соң резекция операциялары ұсынылады.

1905 ж. Мойниген ойық жараның тек қарында емес ұлтабар ішегінде де жиі орналасатындығын дәлелдейді. Оған дейін ұлтабар жарасы өте сирек (1:45) кездеседі деп есептелген. Сонымен, үшінші кезеңде ойық жараның қарын мен қатар ұлтабарда, ащы ішекте, өңеште кездесетіндігі дәлелденеді.

Асқазанның ойық жаралы ауруы туралы ілімнің IV- кезеңі 1914-22 жж. басталады. Бұл кезеңде халықтың соғысқа байланысты ауыр жағдайы аурудың жиіленуімен ерекшеленді.

Ақырғы кезең синтетикалық деп аталады. Бұл кезеңде (И.Т.Курцин және К.М. Быков) жүйкелік рефлекторлы теория негізінде аурудың патогенезін, басталу, даму механизімін анықтау шаралары жүргізілді.

Ауруды анықтауда ең маңызды хабарлар науқастың субъективті сезімінен алынады. Бұл үшін анамнез өте толық анықталуы тиіс. Мойнингенше- «ауруды 45 минут сұрап 15 минут қарау қажет».

Қарындағы ауырсыну сезімі ойық жараның ерте және негізгі көрінісі болып саналады. Ауыру тағам қабылдауға және оның сапасына байланысты. Қара нан, көкөністер, ет ауыруды күшейтеді.

Ауырудың пайда болатын мезгіліне байланысты оның-ерте, кешіккен, түнгі және ашыққандағы түрлерін бөледі.