Файл: хирургия.doc

2. Ойық жараның тесілуі - жиі кездесетін асқыну.

Әр авторлардың мәліметтері бойынше ойық жараның тесілуі аурудың 5-24% кездеседі. Жараның тесілуі адам өмірінде қездесетін ауыр жағдайларда жиілейді. Көбінесе ұлтабар ішегінің ойық жарасының тесілуін береді (Мейо- 28%, С.С.Юдин - 90%).

Көбінесе перфорация еркек адамдарда байқалады (операциямен емделген 1000 еркектер арасында 14 әйелдерде байқалған С.С.Юдин). Ойық жараның тесілуі көбінесе қарынның пилорус тұсында, кіші иінде, дуоденальды бөлімінде байқалады.

Тағамды көп мөлшерде қабылдау, іш бетінің тырысуы, түшкіру, күшену, кұсу, барий ішкізіп тексеру сияқты себептер ойық жараның тесілуіне әкеліп соғуы мүмкін. Кейде ойық жара ұйықтап жатқанда тесілуі мүмкін. Дегенмен, көбінесе жараның тесілуі тағам ішкеннен соң, 16-20 сағаттар арасында кездеседі. Оған тағамды көп қабылдау себепкер болады. Көктемде және қыста ойық жаралар тесілуі жиілейді.

Ойық жара тесілуінің симптомдары - күтпегенде пайда болатын іштің жоғарғы бөлігінің ауырсынуы, іш бетінің қатаюы, "ойық жаралы анамнез".

Француздың белгілі хирургі Мондор перфорация көріністерін екі топқа - негізгі және қосалқыға бөледі. Ең маңызды симптомдар – іштің қатты ауырсынуы, іш бетінің қатаюы және " ойық жаралы анамнез". Ауырсыну өте күшті, жедел пайда болады, науқасты "ішке пышақ салғандай"қатты қыйнайды.

Әлбетте ауру адам екі аяғын ішіне тартып, қолдарымен ішін басып бір қырындап жатады, бет пішіні бұзылған "қиналу пішіні", кейбір ауруларда талықсу, шок байқалады. Ауру сезімі әрқашанда кеуде шеміршегі тұсында басталып төменге - оң жамбас, мықын тұсына жайылады. Бұл қарыннан шыққан қышқылдың іштің оң каналымен төмен ағуымен байланысты. Ауырудың төмен жайылуы кейде аппендицит туралы ойландырады. Бірақта көк ет жүйесінің қозуы әсерінен ауырудың оң иыққа, жауырынға берілуі перфорация болғанын дәлелдейді.

Іш бетінің қатаюы - іш нашар қозғалады, ішке дем тарту қиын, іштің беті төмен, тегіс, қатайған, қозғалыссыз "тақтайдай қатты". Іш бетінің мұндай өзгерісін басқа ешқандай ауру бермейді. Ішті басқанда оның ауыруымен қатаюы одан әрі күшейеді. Бірақта 12 сағат өткеннен соң іштің қатаюы оның кебуіне ауысады - жалпы перитонит басталады.

Аурудың тыныс алуы ауыр, оның пішіні, көз қарасы қорқынышты, ол дәрігердің ішін тексеруінен қатты сескенеді, қорқады.

Диспепсиялы бұзылыстар - кекіру, лоқсу, құсу байқалады. Анамнезінде бұрын емханада емделгендігі, қанды құсық, "мелена" байқалғандығы анықталса диагноз оңайланады.

Кейбір аурулардың ойық жарасының тесілуі ешқандай анамнездік хабарсыз кездеседі. Бұндай ойық жаралар "мылқау" аталады. Жараның тесілуі ойық жара ауруының ең алғашқы көрінісі болады да диагнозды қиындатады.

Ойық жараның зақымдалуының қосалқы көріністері:

Құсу - қарын ойық жарасының тесілуінде сирек, ұлтабар ішегінің тесілуінде жиі кездеседі. Құсықта тағам қалдықтары және қарын шырыны бар. Кейде қан аралас құсық байқалады. Алғашқыда құсық рефлекторлы, одан соң перитонитпен байланысты.

Нәжістің, газдың шықпауы - перитонит басталғаннан соң байқалады. Сондықтан бұл өте кешігіп пайда болатын перфорацияның асқыныс көрінісі.

Шөлдеу - аурудың сусын ішкісі келеді, бірақ ішуге болмайды.

Обьективті көріністер - аурудың жалпы сыртқы көрінісіне қоса оның ішін көріп тексеру көптеген маңызды көріністер береді.

Ішті көру оның қозғалыссыздығын, қатаюын, тегістенгендігін және кейін тартылғандығын көрсетеді. Егер іш кеуіп, үлкейгендігі анықтаса - бұл перитониттің басталғандығының көрінісі болады, перфорациядан соң ұзақ уақыт өткендігін дәлелдейді.

Пальпациямен іштің қатайғандығы және Щеткин-Блюмберг симптомы анықталады. VІ-ІХ сегменттер тұсында гипералгезиялық (ауырғыш) аймақ табылады.

Іш перкуссиясында перфорацияның өте маңызды көріністерінің бірі - бауырды саусақпен перкуссиялағанда шығатын жуан дыбыстың жоғалуы анықталады. Бауыр тұсындағы жуан дыбыстың орнына жіңішке дыбыс естіледі. Бұл өзгерістің негізі келесі механизммен байланысты - қарынның тесігінен шығатын газ көк ет астына, бауырмен іштің алдынғы беті арасына жиналып бауырды айналдыра қоршайды. Бұл симптом перфорацияның алғашқы перитонитке дейінгі кезеңінде анық. Перитонитте іштің жалпы кебуі басталады.

Ішке сұйықтың жиналуы тек қарын тесігінен аққан затпен байланысты емес, ол іште қабыну экссудаты пайда болуымен байланысты. Клиникалык тексерістермен ішке жиналған бос сұйықтың мөлшері 500 мл.-ден асқанда ғана анықталатындығын хирург ұмытпағаны дұрыс.

Перкуссиямен іштен шығатын дыбыстың өзгергенін анықтағаннан соң ауруды бір қырына аударып қайталап перкуссия жасағанда алғашқы анықталған жуан дыбыс тимпонитпен алмасады. Бұның себебі - іш бүиірініде жиналған экссудат төмен ағып ауысып кетеді. Ауруды арқасына жатқызып қайта перкуссия жасағанда іш бүйірініде және жамбас ойшығында қайтадан жуан дыбыс естіледі.

Ауруды рентгенмен тексергенде - көк ет астына жиналған газдың көлеңкесі көрінеді.

Аталған объективті көріністерме қоса перфорацияның келесі жалпы симптомдары анықталады. Перфорациядан соңғы алғашқы сағаттарда –шок дамиды. Науқастың терісі бозарған, дымқыл, суық, аурудың есі ауысқан. Дене қызуы қалыпты, қан тамыры нашар анықталады, кейде қиын, немесе тіпті анықталмайды.

1-2 сағат өткеннен соң аурудың жағдайы "жақсарады" алдамыш жақсару байқалады. Іш ауыруы бәсеңдейді. Бірақта қарын тесігінен ішке сүйық ағу салдарынан перитонит дами бастайды. Мұндай "жалған жазылу" дәрігерді алдап қажетті операцияны жедел орындаудан бас тарттыруы мүмкін.

Шок кезеңі өткеннен соң қан тамыры толықтанады, сиректенеді. Тамыр сиректенуі кезбе жүйенің қозуымен байланысты. Жүрек соғуының сиректенуі де.

Перфорация дене қызуын көтермейді, дене қызуы тек перитонит басталғанда жоғарылайды (38-39градус С).

Сонымен, қарын ойық жарасының тесілуі ағымында шок және жалған жазылу және перитонит кезеңдерін бөлуге болады. Перитонит кезеңінде аталған белгіге жалпы және жергілікті өгерісмен қоса Гиппократ пішіні (перитонит пішіні) пайда болады. Оған іш кебуі, жел шықпауы (метеоризм), құсық қосылады.

Алғашқыда ішілген тағамдар құсылса, кейінір өт қосылған, одан қейін нәжісті құсық басталады. Құсық жиі - тоқтаусыз, сасық иісті, көкшіл қара түсті, көп мөлшерде. Егер қажетті операция орындалмаса ауру 24-48 сағат арасында қайтыс болады.

Кейде аурудың операциясыз жазылуы мүмкін. Бұл ойық жара тесігінің шарбымен немесе ішекпен бітелуінде кездеседі. Ал кейде қарыннан аққан сұйық шарбымен т.б. іш мүшелерімен қоршалып абсцесс немесе шектелген перитонит береді. Болашақта абсцесстің ағзаға жайылуы немесе іріңдік ішекті тесіп оған ағуы мүмкін.

Перфорацияны алғашқы 6 сағат ішінде операциямен емдегенде аурулар өлімі байқалмайды. Егер хирург ауруға морфий егіп консервативті ем қолданса әр бір - 4 науқастың 3-і қайтыс болады (Мондор).

Сондықтан, қарын мен ұлтабар ішегінің перфорациясын анықтау өте жедел орындалуға тиіс. Әр бір кешіккен сағат операцияның нәтижесін өте төмендетеді.

Диагнозды ажырату - ең бірінші ойық жараның тесілуін - аппендициттен айыру қажет.

Айырудың ең негізгі көріністері - тамыр соғуының сиректенуі, дене қызуының көтерілмеуі, құсықтың жоқтығы, тілдің дымқылдығы.

Әрине бүның бәрі перфорацияның алғашқы кезеңіндегі көріністер. Перитонит бастала келе бұның бәрі өзгереді.

Жедел аппендицитте дене қызуы көтеріледі, тамыр соғуы жиілейді, тілі құрғайды, шырышпен жабылады. Перфорацияның аппендицитпен ұқсастығына қарыннан аққан сұйықтың бүйір каналымен оң жамбас тұсына жиналып осы аймақтың ауырсынуымен білінеді. Осыған байланысты диагнозды қате анықтау байқалады.

Перфорациядан айыруды талап етуші келесі ауру жедел холецистит, өйткені холециститте де іштің оң бөлімі ауырады. Бірақта холециститтің өзіне тән қөріністері бар. Холециститпен көбінесе толық қарт әйелдер ауырса, перфорация жас ер адамдарда жиі кездеседі. Холецистит майлы тағамдар қабылдағаннан соң жиі басталады.

Холециститте дене сарғаюы мүмкін және ауыру оң иыкқа, жауырынға, арқаға беріледі. Запран құсады. Дене қызуы жоғары, қанда лейкоцитоз және ЭТЖ шапшаңданған. Іштің ауыратын орны өт куығының тұсы, перфорацияда кіндік тұсы қатты ауырсынады (Ру нүктесі).

Жедел панкреатитте - іштің ауыруы өте қатты, аурудың жағдайы ауыр, ол тынышсыз, төсекте ыңғайлы орын таппайды, жиі-жиі құсады. Диагнозды анықтауға зәрдегі диастазаның көтерілуі және ойық жаралы анамнездің жоқтығы көмектеседі.

Перфорацияланған ойық жаралар теқ операциямен емделеді. Консервативті емнің кемістігі - оның перитониттің алдын ала алмайтындығында. Дегенмен ақырғы жылдары батыс елдерінде Тейлор тәсілімен консервативті ем қолданылып жүр.

Бұл тәсілде мұрын арқылы асқазанға енгізілген зондпен 5-6 тәулік бойы қарын сөлі сорылып түрады. Бірақта бұл тәсілмен емделгендердің біразында перитонит бәрі бір басталады да ауру өледі. Сондықтан бұл тәсілді біздің хирургтер қолданбайды.

Қарынның жарасын тігу өтқен ғасырдың ақырынан бастап қолданыла бастаған. Бұл операциялардың жақсы аяқталуы ойық жара перфорациясын операциямен емдеудің мүмкіндігі мен қажеттілігін дәлелдейді.

Асқазан ойық жарасының тесілуі туралы бірінші хабарды І695 ж. Гроссиус (Grossius) жариялаған. І839 ж. Крювелье (Cruvielhier) ойық жараны жеке нозологиялық ауру санауды ұсынып, оны қарынның созылмалы зақымдануы деп атаған.

1842 ж. Рокитанский (Rokitansky) бұл ауруды тесілмелі ойық жара, ал Шеметов 1861 ж. дөңгелек ойық жара деп атаған. Бұл маман ойық жарасының тесілуіне ұшыраған адам туралы ресейде бірінші хабарды жариялаған.

Микулич (Mikulicz) 1880 жылы жыртылған ойық жарасын тігуді орындаған.

Михай (Michaux 1890) жараны кесіп алуды, Браун (Braun) 1893 ж. асқазанның тесігін тіккеннен соң, ішек арасының анастомозын орындаған.

Тесілген ойық жараны резекциямен емдеуді 1902 ж. Керли (Keerly), ал тесікті тігуге қоса анастомозды Ресейде бірінші орындаған Добротворский (1903 ж.) болатын. 1902-191З жж. арасында Обухов емханасында ойық жара тесілуінен 56 науқас операциямен емделген (36 тігу, 17 тігумен қоса анастомоз, З-тампонада).

Резекцияны қолдаушылар арасындағы ең, атақты хирург С.С.Юдин болатын.

1951 ж. «Хирургия» журналы дискуссия өткізіп келесі шешімге келеді:

1. Тесілген ойық жараны емдеуде радикальды резекцияны қолдануға қарсылық жоқ.

2. Ойық жара тесілуі көбінесе түнде кездесетіндіктен, ал кезекшілік ететін хирургтар жас болғандықтан, емнің нәтижесі жаман болады. Сондықтан операцияның түрі келесі жағдайлармен байланысты: хирургтің тәжірибесі, науқастың жағдайы және перфорациядан соң өткен уақыт, перитонит ауырлығымен.

3. Бұл жағдайларда резекция емес жараның тігуі орындалады.

Асқазанның ойық жарасынан қан ағуын емдеу 19 ғасыр ақырына дейін тек консервативті болатын – тыныштық, денені сыйпау, теріге эфир егу, шарап ішкізу.

1882 ж. Ван Клеф (Van Klef)/ қанаған ойық жараны кесіп алып тастаған.

1887 ж. Микулич (Mikulicz) пилоропластиканы және жараны күйдіруді орындаған.

1889 ж.Селз (Selze) гастроэнтеростомияны, 1893 ж. Ру (Roux) ойық жараны кесіп алумен қоса асқазан артериясын байлауды орыңдаған.

1903ж. Федоров, Спижарный - Добротворский т.б. ойық жарадан қан ағуын жедел операциямен емдеу қажеттігін жазған.

Ресейде ең бірінші асқазан тесігін тігу операциясы 1897 жылы орындалған. Алғашқыда тесікті жібек жібін қарынның барлық қабатынан өткізіл тігетін. Мұндай тігін тек жұмсақ, жақында пайда болған ойық жарада мүмкін. Тәжірибеде көбінесе каллезды (ескірген, жиектері қатты, шеміршектенген) ойық жаралар жыртылады. Бұларды тігу киын, жіпті тартқанда жара жыртылады, оның жиектері жақындамайды. Сондықтан тігінге қоса тесікті шарбымен тығындайды. Кейде бұл операцияда асқыныс береді. Шарбы еріп қарын тесігі қайта ашылады, тесіктен аққан қарын сөлі перитонитке соғады. Осыған байланысты В.А.Оппель кесілмеген шарбы пайдалануды ұсынды (1896 ж.). Шарбының жара тесігінен шығып кетпесі үшін оның ұшын кетгут жібімен тігіп, жіпті тесіктен қарынның бетіне өткізіп бекітеді. Бұған қоса шарбыны тесік қабырғасына тігеді. Кейінде бұл тәсіл П.Н.Поликарповпен жақсартылғандықтан Оппель-Поликарпов тәсілі деп аталады.

Өте ауыр жағдайда бұрынғы кезде Нейман тәсілі ұсынылған. Бұл операцияның нәтижесі неғайбыл. Максимович перфорациялық тесікті дәкелі тампонмен тығындауды қолданған. Бұл тәсілдердің өте маңызды кемістіктері - олардың ауруды жоймауы, перфорацияның қайтадан ашылуы мүмкіндігі.

Осыған байланысты тесілген ойық жараны қарын резекциясымен алып тастау қажеттілігі дәлелденеді. Резекцияда ойық жара ғана емес қарынның жартысынан астамы алынып, қарын қышқылының мөлшері азаяды. Кышқылдың азаюы қайталанып ойық жара пайда болуына жол бермейді. Тесілген ойық жараны резекциямен емдеу 1928-1942 жж. С.С.Юдин мен ұсынылған. Осы тәсілмен емделген 1119 аурудың 7% ғана қайтыс болған.

Негізінде тесілген ойық жараны резекциямен емдеу келесі жағдайларда қолданылады: ұзаққа созылған ойық жара ауруы, науқастың жақсы жалпы жағдайында, перфорациядан соңғы 6 сағатқа дейін, егер ойық жара қарын деформациялануына немесе тарылуына әкелсе. Әрине бұл үшін хирургтің резекция жасау қабілеті болса (Д.П.Чухриенко).

Ойық жараның тесігін тігудің нәтижесі қандай? Егер ойық жаралар жақында пайда болса операция 70% -дейін жақсы нәтиже береді.

Тағыда жақсы нәтиже аурулардың перфорацияланған "мылқау - белгісіз" ойық жаралардың тесігін тіккенде (96%) байқалады,

Ойық жараны тігу ұзақ ауырған, жасы қартайған ауруларда жақсы нәтиже бермейді және аурудың қайталануына әкеледі (№ 10 сурет).

Ойық жараның тыртықтанып жазылуы қарынның деформациялануына себеп болады.

1912 ж. Ресей хирургтерінің XII съезінде ойық жараның жыртылуын емдеу нәтижесі қаралып съезд төре ағасы Ф.А.Рейн өзінің қорытынды сөзінде - орыс хирургиясы өте жоғары деңгейге көтерілді және бұдан жақсы жетістіктерге жету үшін әлеуметтік жағдай туғызу кажеттігін атаған.

Дегенмен ұзақ уақыт кейбір хирургтар ойық жара тесілуін тек тампонадамен емдесе (Н.Н.Петров), басқалары – жараны тігу және тігумен қоса гастроэнтероанастомоз қолдану қажет санаған.

С.И.Спасокукоций және С.С.Юдин резекция кажет деп санаған. Бұл проблема туралы өткізілген дискуссия келесі шешімге келген (1951 ж):

1. Қарын ойық жарасының тесілуін радикальды резекциямен емдеуге еш қарсылық жоқ.

2. Ойық жара тесілуін көбінесе жедел түрде, түнгі кезекші жас мамандар емдейтіндігінен келесі шарттармен санасу қажет:

а) Хирургтің қарын резекциясын орындау техникасын меңгергендігі.

б) Наукастың жағдайының қанағаттанарлығы және перфорациядан соңғы уақыттың 6-10 сағаттан аспауы.

3. Аталған шарттардан басқа жағадайлардағы науқастарға резекция жасауға болмайды, оларға-жараны тігу, кейде оған қоса гастроэнтероанастомоз жасалуы қажет.

Казіргі уақыттың өзінде хирургтер арасында резекцияны немесе тігін салуды қолдайтын хирургтер тобы бар. Дегенмен қажетті операция түрін шешкенде - аурудың жасымен, оның жалпы жағдайымен, жараның тесілуінен соң өткен уақытпен, перфорацияның орнымен, жарадағы бұзылыстармен, іштегі және іш мүшелеріндегі өзгерістермен және операция жасайтын бригаданың, емхананың қабілетімен санасады.