Файл: хирургия.doc

Резекцияны келесі жағдайларда орындау қажет:

1) Қарынның бірнеше тесіктерінде.

2) Каллезденген жара және қарынның ауыр қабынуында.

3) Асқазан немесе ұлтабар ішегінің тесігін тіккенде стеноз пайда болуы қаупінде.

4) Аурудың қанағатты жағдайы және перитониттің жоқтығы.

Басқа жағдайларда перфорациялаған ойық жараны тігу орындалады.

Л.В.Поташов (2005 ж.) тесілген ойық жараны тігумен қоса шипалы антацидті (гистодил, циметидин) және асқазан секрециясын бәсеңдететін препараттарды (5-фторурацил, фторафур, циклогексамид, 5-азацитадин) пайдалану науқастардың 70% өте жақсы және жақсы нәтиже береді деп жазады.

Операциядан соңғы кезеңде Н-2 блокаторлар, ингибиторлар және антихеликобактериальды препараттар пайдаланылады.

Тейлор (Taylor) қарын тесілуін операциясыз емдеу тәсілін ұсынған. Бұл үшін қарынға өткізілген зонд арқылы ұзақ уақыт қарындағы сұйықты сорылады. Қарын тесігіне іштің басқа бір мүшесі жабысып тесік бітеліп ауру жазылады деп саналады. Зонд арқылы қарынға жиналған сүйықты соруға болады, бір қарыннан ішке аққан сұйықты жоя алмаймыз. Сондықтан ішке инфекция тарап перитонит басталады.

Тейлор 476 аурудың 40 (8,4%) жоғалтса, ССРО-де 857 аурудын 98 (11,4%) перитониттен өлген.

3. Асқазанның пилорусты бөлімінің тарылуы (стеноз) ішілген тамақтың қарында ұзақ уақыт сақталуына, оның құсықпен шығуына, іш сыздап ауыруына, қысылуына, кеуіп, ісінуіне ұшыратады. Ауру шөлдейді, нәжіс шығуы қиындайады. Құсықпен бір күн бұрын ішілген тағамдар шығуы пилорус стенозының ең негізгі көрінісі болады. Рентгенге дейінгі кезеңде стенозды анықтау үшін ауруға қара өрік жегізіп сынақ өткізетін. Екінші күнгі құсықтан өрік қалдығы табылғаны стенозды дәлелдейтін. Жиі құсық ауруды жүдетеді. Өйткені құсықпен қарын шырыны жоғалып ас қорытуы, сіңуі нашарлайды, ағзада су, тұз кемістігі басталады.

Су кемістігі терінің құрғауына, қатаюына әкеледі. Іштің бетін қарағанда созылып ұлкейген қарынның жиырылуы (перистальтиқа және антиперистальтика) көрінеді. Бұл Валь симптомы деп аталады. Осындай созылған қарынды басып тексергенде ондағы көп жиналған сұықтың шайқалуы естіледі.

Қарындағы сұйықты зондпен алып тексергенде оның иісі сасық, қышқылы көптігі анықталады. Бұл сұйықта бос қышқыл азайса қарынның қатерлі ісік ауруы стеноздың себебі болуы мүмкін.

Рентгенді тексеріспен - созылған, төменге салбыраған қарын көрінеді. Қарынның қабырғалары тегіс, оларда ісік немесе қуыс (ниша) жоқ. Ішкізілген контраст қарыннан ішекке ұзақ уақыт өтпей 2-3 күн бойы сақталады.

Операцияда бұндай ауруларда қарынның пилорусты бөлімі тарылғандығы - ол тек сіріңке басы өтетіндей тарылған.

Бұндай ауруларға аштықтан өлім қаупі туады.

Пилорустың стенозы тек операциямен - гастроэнтероанастомоз немесе қарын резекциясымен емделеді.

"8" немесе ұлу тәрізді деформацияларды да операциямен емдеу қажет. Ұзаққа созылған ойық жараның асқазанның қатерлі ісігіне айналуы мүмкін . Бұндай асқынудың алғашқы белгісі қарын сөлінде бос тұзды қышқылдың азаюы немесе жоғалуы.

Ахилия және іш ауыруының тұрақты байқалуы хирургті ісік өсуі туралы хабарлайтын алғашқы ескерту болуы керек. Әсіресе қарт адамның қарынының кіші иінінің аумағы 2 см. асқан ойық жаралар қатерлі ісікке жиі және тез айналады.

Ойық жараның қатерлі ісікке ауысуы мүмкін түрлері резекциямен емделуі тиіс. Бұндай ауруларға қажетті резекция кешіктірілмей орындалуы қажет. Операцияның кешігуі аурудың асқынып кетуінен операция нәтижесізденуіне соғуы мүмкін.

ОЙЫҚ ЖАРАНЫҢ - КӨРШІ МҮШЕГЕ ЖАЙЫЛУЫ (пенетрация)

Көбінесе ойық жара ұйқы безіне, көлденең ішекке, бауырға, іштің бетіне жайылады. Пенетрация іштің қатты ауыруына, жарадан қан ағуына, ойық жара мен ол жайылған мүше арасында жыланкөз пайда болуына соғады. Аурудың бұл түрлері теқ операциямен емделеді.

6-шы науқас- 35 жасар жұмыскер ішінің, төс шеміршегінің асты ауырсынуына, ауырудың арқаға берілетіндігіне шағымданып, клиникаға түсті. Кейде ішкен тағаммен құсық, ал кейде "кофе қойыртпағымен" құсу байқалады. Әрқашан құсқаннан соң ауру жеңілдік алады. Желді кекірік, қышқыл сілекей, өңеш қыжылдауы өте жиі. Нәжіс шығуы сирек. Ақырғы айлар ішінде әдәуір арықтады. Аталған өзгерістер көп жылдар боиы байқалады. 3 жыл бұрын рентгендік тексеріспен қарынның ойық жарасы анықталған. Қарын ауыруы жағымсыз тағамдар қабылдағаннан соң және көктемде күшейеді.

Бұдан 5 күн бұрын тұзды қиар жегеннен соң іштің ауыруы күшейіп содан бері басылмай отыр. Ауыздан қабылданған тағамдар іле - шала құсылады. Науқас отырғанда, жүргенде ішін жұдырығымен басыл отырады.

Іші симметриялы, жұмсақ, тыныс алуға дұрыс қатысады. Іштің жарығы жоқ. Бауыр, көк бауыр ісінбеген - өзгермеген. Мендель және Боас симптомдары анық. D-Х-ХІІ зоналарының гиперестезиясы бар. Қарын қышқылығының - жалпысы 70-85; бос қышқылы 30-50; нәжісте -қан қалдығы. Рентгенде - кардиодуоденальды аймақтың ойық жарасы және тарылғаны көрінеді.

7-ші наукас- 26 жасар жүргізушы. Клиникаға келесі шағымдармен жатқызылған: әлсізденуі, бас айналуы, іштің эпигастральды бөлігінің ауырсынуы және нәжіс түсінің қараюы.

Ең алғашқыда бұдан 12 жыл бұрын 14 жасында ішінің ауырсынуынан басталған, ал 17 жасында қанды кұсық байқалған, ауруының салдарынан әскер қатарынан қайтарылған.

Екі жыл бұрын асқазанның ойық жарасының перфорациясы тігілген. Осы жылдың басынан әлсіреуі, іштің қатты ауыруы, қара дәрет байқалады.

Науқастың басы айналады, ол жүдеу, терісі құрғақ, бозарған дене қызуы көтерілмеген, Іші жұмсақ, шеміршек тұсын және оң қабырға астын басқанда ауырсыну күшейеді.

Қан анализінде - гемоглобин - 45%, эритроциттер 2,8 млн., лейкоциттер 10700, ЭТЖ - 38 мм/сағатта.

Диагноз – қарынның ойық жаралы ауруы. Жарадан қан ағуы.

8-ші наукас- 37 жасар жұмыскер, клиникаға 12 қазан айында сағат 24-те жедел жәрдем машинасымен жеткізілген.

Шағымы: іштің төс шеміршегі айналасының өте қатты ауырсынуы. Арақ- шарап ішкеннен кейін мас. Аталған шағымдары көп тамақ және арақ ішкеннен соң түн ішінде пайда болды. Іштің шамалы ауырсынуы, кекіру, құсу бұдан бұрында байқалатын. Тілі құрғақ, кірленген, дене қызуы 36,8 градус, қан тамыры соғуы 68-1 минутта. Аурудың терісі бозарған, бір қырымен ішін екі қолымен басып жатады. Іштің беті жазық, тақтайдай қатты, өте ауырғыш, Щеткин-Блюмберг симптомы анық. Іш перкуссиясымен бауыр дыбысының жоғалғандығы анықталады. Ішті рентгенмен текергенде көк ет астында бос ауа жиналғандығы көрінеді.

Қарын ойық жарасының жыртылуы деген диагнозбен науқас операцияға алынған. Интратрахеальды наркозбен жасалған операцияда іште мол мөлшірлі қабыну сұйығы және пилорус аймағының алдынғы бетінде қабыну инфильтраты; ал оның ортасында 0,5 см. тесік анықталады. Тесіктен ішке қарын суы ағады. Тесік көлденең бағытпен тігіліп. тігін шарбы майымен қүшейтілген. Іште жиналған қабыну суы сорғышпен сорылып, операия жарасы қабаттанып тігілген.

9-шы науқас- 43 жасар жұмыссыз әйел. Клиникаға 28/ІХ-түскен. Шағымдары: эпигастральды аймақтың ауырсынуы, лоқсу, құсу. Кұсықта әрқашан бұдан 1-2 тәулік бұрын қабылданылған тағамдар қалдығы анықталмаған. Ауру бұдан 3 жыл бұрын сезіле бастаған - ас қабылдағаннан соң іш кебуі, кекіру, 20-30 минуттен соң кейде 1 сағаттан соң құрсақ ауырсынуы. Бұдан соң жиі-жиі тағам қалдығымен құсу, нәжістің түсі өзгеріп қараюы, нәжіс сирек шығуы қосылды. Ақырғы бірнеше ай ішінде науқас ауыр жүдеп 20 кг. салмағын жоғалтты. әлсізденді, басы айналатын болды. Науқастың бойы 157 см., салмағы 45 кг., терісі созылған, қыртыстанған, бозарған.

Карын созылған, кеңейген, оның төменгі жиегі кіндіктен 4-5 см. төмен, қарында су шалпылы және Валь симптомы анықталады.Қарынның қышқылы жоғары, онда қан қалдығы байқалады.

Рентгенмен тексергенде - қарын созылған, кеңейген, төмендеген. Ішкізілген барий ұзақ уақыт қарында сақаталады. Диагноз – асқазанның ойық жаралы ауруы. Қарын тарылуы. Атониясы және созылуы.

10-шы науқас- 42 жасар сантехник, клиникаға 1984 ж. 14 қарашада түскен. Шағымдары: -эпигастральды аймақтың ауырсынуы. лоқсу, кұсу, әлсіреу, шаршау, ішектің желмен толуы. 1980 ж. қарынның ойық жарасына Бильрот-ІІ тәсілімен резекция жасалынған. Бүдан 5 ай бұрын аш қарында құсық, эпигастралъды аймақтың ауырғыштығы басталды. Сол уақыттан кұсық тоқталмай науқастың жағдайы ауырлана түсті. Кейде құсықты науқастың өзі әдейілеп шақырады. Аз уақытта қатты жүдеді. 10 кг. арықтады. Тәтті тағамды қабылдай алмайды. Олардан соң әлсіреу, дене қалтырауы, лоқсу пайда болады. Тағамдар қабылдағаннан соң өте ауыр әлсіреу басталатындығынан шалқасынан жата қалады. Күніне 2-3 рет іш өтеді, сүйық. Іші кебеді, іштің оң бөлшегі қатты ауырсынады.

Әлсіреу, лоқсу, құсу, іш өтуі, тәтті тағамды көтере алмау және анамнезден бұрын Билърот -II тәсілімен қарын резекциясының орындалғандығы негізінде науқасқа "қарынның резекциядан соңғы ауруы" деген диагноз қоюға болады. Диагнозды анықтау үшін жалпы және биохимиялық қан, зәр анализдері және қарынды рентгенмен тексеру қажет.

11-ші науқас. 52 жасар электр шебері. Клиникаға мына шағымдарымен орналастырылды: әлсіреу, тәбет жоғалуы, "шіріген жұмыртқа" иісті кекірік, ентігу, іш ауыруы және аяқтар ісінуі. 1969 ж. асқазанның пилорусты бөлімі тарылуына қарсы артқы гастроэнтероанастомоз операциясы жасалған. 1988 ж. дейін жағдайы жақсы. Аталынған жылдан бастап күніне 5-6 рет қайталанылатын іш өтуі, дәрет иісті құсық пайда болды. Ауру аз уақытта қатты жүдеп әлсізденді, аяқтары, іштің беті ісінетін болды. Іш ауырсынуы, кұсу, кекіру күшейе түсті, ауру тағамдарды нашар қабылдайды.

Науқас өте жүдеу. Бойы 159, салмағы 35 кг. Бет пішіні сұрғылт - боз, аздап ісінген. Аяқтарының бастары, тірсектері ісінген. Тілі кірленген. Іші кепкен, ауырсынады. Іштің қатты ауыратын орны операциядан соңғы ортаңғы тыртық бойында. Рентгенмен тексергенде - артқы гастроэнтероанастомоз және ащы ішекпен көлденең тоқ ішек арасының жыланкөзі анықталады. Қанын тексергенде - НВ-13,2%, ЭР 4,5 мл., Л- 8400, РОЭ - 20 мм/час.

Қан, плазма, витаминдер т.б. даярлықтан кейін ауру операцияға алынған. Алғашқы диагноздың дұрыстығы анықталады. Қарын мен ащы ішек анасомозы аумақты резекциямен алынып тасталынған.

Сурет № 9. Қарын резекциясынан кейін пайда болған "әкелуші ішек иірімі синдромы"

Сурет 10. Тесілген ойық жараны тігу техникасы:

а) тесілген жараны кесіп алу

б) операциядан соңғы жараны қарынға көлденең бағытта тігу (Гейнеке-Микулич операциясы).

2.3. АСҚАЗАННЫҢ ОЙЫҚ ЖАРАЛЫ АУРУЫН

ХИРУРГИЯЛЫҚ ТӘСІЛМЕН ЕМДЕУ

Ойық жара ауруын хирургиялық тәсілмен емдеудің қажеттілігі мен тарихы. Хирургиялық емнің түрлері , жетістіктері мен кемістіктері

Карынның ойық жаралы ауруын операциямен емдеудің қажетті және бір шамалы қажетті деп бөлінеді.

Абсолюттік қажеттіліктер- ойық жаралардың жыртылуы, олардың ісікке, стенозды, каллезды түрлеріне шабуы, көрші мүшеге жайылуы (пенетрация). Бұл жағдайдағы ойық жаралар консервативті емге көнбейді және науқас өміріне қауіп туғызады.

Салыстырмалы қажеттіліктер - жарадан қан ағуы (оны консервативті тәсілменде емдеуге болады), және консервативті емді қолдануға жағдай жоқтығы (физиотерапия, диетотерапияны қалдануға жағдай жоқта).

Ең бірінші қарын резекциясын орындауға талаптанған Меррем болды. Ол өзінің ауру жолдасын емдеу үшін резекция техникасын экспериментте иттерге жасаған. Бірақта оған науқас адамды қарын резекциясымен емдеуге рұқсат берілмеген. 50 жыл бойы Мерремнің экспериментін еш хирург қолдамай авторды сықаққа айналдырған. Мәселен, Диффенбах бұл тәжірибені автордың сандырағы деп атайды. Мұндай операция науқастың өлімін жақындатады деп есептеледі, сондықтан оны орындауға болмайды деп 1850-1860 жылдарының өзінде саналатын.

1842 ж. В.А.Басов қарын жыланкөзіне резекция жасап, келешекте кездесетін көптеген сұрақтарды шешкен.

Хирургиялық тәжірибеге асептика мен антисептика шараларының енгізілуі операциялық тәсілдердің дамуына кең жол ашты.

Көптеген операциялардың орындалу техникасы экспериментте жүргізіліп, олардың нәтижесі хирургтарға көрсетілді.

1872 ж. Пеан (Реаn) бірінші болып қарын пилорусының резекциясын жасады. 1880 ж. поляк хирургі Ридигер қарынның резекциясын орындады, бірақ науқас операциядан қайтыс болды.

Осы жылы немістің ұлы хирургі Теодор Бильрот қарын резекциясын үш рет жасады. Бильрот орындаған резекцияның техникасы мынадай еді - пилорусы алынып тасталынған қарын қалдығына ұлтабар ішегі жалғанған (гастродуоденостомия). Кейінде бұл тәсіл қарын резекциясының бірінші түрі (Бильрот - I) деп аталды.

Кейінірек Бильрот қарын резекциясының екінші тәсілін ұсынды. Бұл тәсілде қарынның қалдығымен ащы ішек жалғанып, ұлтабар ішегінің тұқылы тігіліп толық жабылады. Бұл тәсіл қарын резекциясының екінші түрі немесе Бильрот-2 әдісі бойынша қарын резекциясы (Б II -гастроеюностомия) деп аталады.

Қарын ойық жарасын операциямен емдеуде неге гастроэнтероанастомоз немесе баска операциялар емес резекция бұрын қолданылған деген сұраққа С.С. Юдин келесі жауап береді. Алғашқы гастроэнтероанастомоз (Вельфлер) резекция операциясы кең қолданыла басталғаннан соң орындалған. Николадони қарын ісігінде орындалған резекция операциясына қатысып тұрып - резекция орнына ісіктен жоғарыда қарынмен ащы ішек арасында анастомоз мүмкіндігін ойлаған.