Файл: 1. История отечественной педиатрии организации охраны материнства и детства в России.docx

Тромбоциты от 150 до 400х10*9/л.

Тромбоцитопения - ↓ числа тромбоцитов менее 100х10*9/л.
Лейкоз - злокачественное заболевание системы крови, х-ся замещением нормального костно-мозгового кроветворения пролиферацией менее дифференцированных и менее функционально активных клеток – ранних предшественников клеток лейкоцитарного ряда.

Острый лейкоз  Этапы развития лейкоза: 1. Угнетение нормальных ростков кроветворения; 2. Закономерная смена зрелых дифференцированных клеток бластами, которые составляют субстрат опухоли; 3. Утрата ферментной специфичности; 4. Изменение морфологии клеток; 5. Способность лейкозных клеток расти вне органов гемопоэза (кожа, почки, головной мозг и мозговые оболочки);

Клинические стадии:

1. Начальная - вялость, снижение аппетита, утомляемость, бледность, субфебрилитет.

2. Развернутая - симптомы связаны с выраженным угнетением нормальных ростков кроветворения и пролиферативным синдромом.

3. Ремиссия - в костном мозге количество бластов менее 5%.

4. Рецидив - количество бластов более 5%.

5. Терминальная - некурабельный этап опухолевой прогрессии.

Лабораторная диагностика

1. В переферической крови

Наличие бластных клеток, отсутствие переходных форм между бластами и зрелыми клетками (лейкемическое окно), анемия, тромбоцитопения. У некоторых больных изменений в периферической крови нет.

2. Миелограмма  Бластная метаплазия костного мозга (от 25-30 до 90-95%) сочетается с угнетением нормальных ростков кроветворения (угнетение эритро- и тромбоцитопоэза). Диагностическим считается количество бластных клеток в костном мозге более 5%. 

3. Морфологический анализ с использованием световой и электронной микроскопии для уточнения формы лейкоза - бласты имеют высокое ядерно-цитоплазматическое соотношение, ободок цитоплазмы узкий, базофильный, лишен зернистости, ядро имеет нежную сеть хроматина, 1-2 крупные нуклеолы. 

4. Цитохимическое исследование - особенностью бластов является отрицательные реакции на пероксидазу, фосфолипиды, эстеразу, а гликоген (ШИК-реакция) распределяется в цитоплазме вокруг ядра глыбками в виде ожерелья.

5. Иммунное фенотипирование клеток по поверхностным дифференцировочнымАг и внутренним мкркерам клеток.

6. Цитогенетическое исследование ККМ - метод дифференциальной G-окраски хромосом, выявляющий хромосомные аномалии.

7. Молекулярно-генетический анализ для расшифровки нуклеотидных последовательностей генов, участвующих в процессах онкогенеза.

---

Лечение 
Полихимиотерапия – уничтожение опухолевого клона лейкозных клеток.

1. Антиметаболиты (меркаптопурил, тиогуанин, метотрексат 500-1000 мг/м2) - циклоспецифичны, нарушают синтез в основном предшественников нуклеиновых кислот в лейкозных клетках.

2. Алкилирующие соединения (циклофосфамид) – нециклоспецифичны и производные нитрозомочевины (ломустин) – циклоспецифичны - подавляют синтез ДНК и РНК.

3. Растительные алкалоиды (винкристин) и антимитотические вещества (винбластин) - нециклоспецифичен, избирательно блокирует митоз в стадии метафазы.  

4. Ферменты (L-аспарагиназа) - разлагает аспарагин на аспаргиновую кислоту и ммоний в лейкозной клетке, которая не способна к синтезу аспаргина.

5. Противоопухолевые антибиотики (карубицин, доксорубицин, даунорубицин) - циклоспецифичны, подавляют синтез нуклеиновых кислот. 

6. ГК (предизолон1-2,5 мг/кг 2-3 р/сут, дексаметазон) – нециклоспецифичны, ингибируют синтез РНК и ДНК в клетке, действуют цитолитически только на лейкозные клетки и не вызывают разрушения нормальных лимфоцитов.

7. Синтетический гликозид (этопозид) – тормозит вступление в митоз.

8. Антрациклины (митоксантрон) – активны в отношении опухолевых клеток.

Показание к трансплантации ККМ – повторная ремиссия, достигнутая после рецидива заболевания.

Симптоматическая терапия

1. Трансфузионная заместительная терапия переливаниями недостающих компонентов крови. При прогрессирующем снижении содержания гемоглобина показаны переливания эритроцитарной массы, при глубокой тромбоцитопении и развитии геморрагического синдрома – трансфузии концентрата тромбоцитов. 
2. Дезинтоксикационное лечение, иммунотерапию, профилактику и лечение инфекционных и других осложнений. 

3. Аллопуринол – профилактика гиперурикемии и поражения почек.

Хронический лейкоз 

Субстрат опухоли представлен морфологически более зрелыми клетками.

Хронический миелолейкоз - относится к миелопролиферативному синдрому – группе опухолевых гематологических заболеваний, характеризующихся пролиферацией всех ростков кроветворения костного мозга (исключающих лимфопоэз) и возникающих вследствие поражения ранней клетки-предшественницы миелопоэза. При этом пролиферация может касаться одного, двух или трех ростков кроветворения. 

Стадии болезни: 

I. Хроническая стадия – лейкоцитоз 20х109/л с эозинофилией и увеличением содержания незрелых гранулоцитов, сдвиг формулы влево с общим количеством миелобластов и промиелоцитов> 4%.

---

ККМ – содержание миелокариоцитов и бластных клеток увеличено.

II. Стадия акселерации – лейкоцитоз 50х109/л, увеличение содержания незрелых гранулоцитов > 8х109/л, бластов до 10%, эозинофильно-базофильная ассоциация, тромбоцитопения или тромбоцитоз (до 1000х109/л).

КММ - содержание миелокариоцитов и бластов увеличено до 20%.

Цитогенетическое исследование – наличие дополнительных хромосомных аномалий.

III. Бластный криз.

Критериями криза являются: 

1. Количество бластов и промиелоцитов в анализе крови более 30%;

2. Уровень гемоглобина менее 105 г/л;

3. Количество тромбоцитов менее 100 х 109/л;

4. Количество лейкоцитов более 30 х 109/л. 

Лечение ХМЛ включает химиотерапию (основными препаратами являются миелосан, миелобромол, гидроксимочевина).

Профилактика бластного криза – меркаптопурил 50 мг/кг/сут.

Специфическая терапия - криоконсервация стволовых клеток и длительная интерферонотерапия (до 12мес.). ИФН – антипрлифертивное действие, угнетение ростовых генов в опухолевых клетках, индукция клеточной дифференцировки, иммунной модуляции путем активирования макрофагов.

Спленэктомия показана при синдроме гиперспленизма. Лучевая терапия на область селезенки.

Профилактика

1. Диспансерное наблюдение в течении 5 лет после достижения клинико-гематологической ремиссии.

2. Своевременный контроль гемограммы.

3. Избежание контактов с опасными химическими веществами, повышенной инсоляцией.
Лейкемоидная реакция - значительное реактивное увеличение количества лейкоцитов (> 20-30x10x9/л), сопровождающееся появлением в периферической крови незрелых клеток (метамиелоцитов, миелоцитов).

Лейкемоидная реакция - изменения в крови и органах кроветворения, напоминающие лейкозы и другие опухоли кроветворной системы, но не трансформирующиеся опухоль.

1. Лейкемоидные реакции миелоидного типа - могут наблюдаться при разных инфекциях (сепсис, туберкулез, гнойные процессы, крупозная воспаление легких, скарлатина, свинка, дизентерия), интоксикациях (лечебная, азотемическая уремия), лимфогранулематозе, метастазах опухолей в костный мозг, ионизирующей радиации (лучевая терапия).

К ним относятся и эозинофильные лейкоцитозы, причиной которых часто является глистная инвазия (аскаридоз, описторхоз, трихинеллез), аллергические состояния (лечебная патология, коллагенозы, ревматизм).

---

2. Лейкемоидные реакции лимфатического и моноцитарно-лимфатического типа - могут отмечаться при коклюше, ветряной оспе, скарлатине, краснухе, туберкулезе. В происхождении лейкемоидных реакций, кроме специфического фактора (вирусы, токсины глистов, инфекционные агенты), большое значение имеет индивидуальная реактивность организма ребенка.

Клиника

Преобладают признаки основного заболевания. Лейкемоидные реакции миелоидного типа отличаются умеренным лейкоцитозом – чаще 12,0-30,0х109/л и сублейкемическим сдвигом в лейкограмме до миелоцитов, временами до миелобластов (миелобластический тип). Может наблюдаться лейкемоидный сдвиг в формуле крови без выраженного лейкоцитоза и, наоборот, – маленький сдвиг в лейкограмме до палочкоядерных и единичных метамиелоцитов при высоком лейкоцитозе (40,0-50,0х109/л). При лейкемоидной реакции лимфатического типа – умеренный лейкоцитоз с абсолютным лимфоцитозом (до 70-90 %). Другие гематологические параметры значительно не изменены.

Диагноз основывается на наличии клинической картины какого-либо заболевания, при коем возможна лейкемоидная реакция, и отсутствии симптоматологии лейкемического процесса. Отсутствие бластных форм в периферической крови при выраженном лейкоцитозе (30,0-50,0х109/л) исключает предположение об остром лейкозе. В трудных для диагностики ситуациях требуется исследование пунктатов костного ЦНС, лимфатических узлов, селезенки.

Лечение - основного заболевания, сопровождающегося лейкемоидной реакцией.

---

7. Грудное вскармливание. Преимущества грудного вскармливания. Физиология лактации. Правила кормления грудью. Время и методика введение прикормов.

Естественное вскармливание – кормление ребенка грудным молоком при прикладывании его к груди матери

Выгоды грудного вскармливания для ребенка:  защита от инфекционных заболеваний. Грудное молоко содержит лейкоциты и ряд противоинфекционных факторов, которые защищают ребенка от болезней, а также антитела против возбудителей инфекций, перенесенных матерью в прошлом.  молоко хорошо усваивается и эффективно используется организмом ребенка.  способствует более тесной эмоциональной связи между матерью и ребенком: гормоны, выделяемые во время грудного вскармливания, усиливают материнский инстинкт.  служит универсальным успокаивающим средством: дети, находящиеся на грудном вскармливании, меньше плачут.  защита от аллергии. Дети, получающие искусственные смеси на основе коровьего молока, гораздо чаще страдают аллергией, так как доказано, что белок коровьего молока в настоящее время является одним из сильнейших аллергенов.

Выгоды грудного вскармливания для матери:  Прикладывание ребенка к груди в течение первого часа после родов значительно снижает вероятность послеродового маточного кровотечения.  Во время кормления у матери сохраняется высокое содержание гормонов (окситоцина и пролактина) в крови, что способствует формированию сильных материнских чувств. Если женщина кормит ребенка только грудью, то в первые 4-6 месяцев после родов вероятность беременности снижается на 95%.  * Длительное кормление снижает риск развития рака молочной железы на 50%, а если мать кормит нескольких детей, то кормление каждого ребенка снижает вероятность развития рака яичников на 25%. Кроме того, женщины, которые долгое время кормят грудью, реже страдают остеопорозом.

Затруднение при вскармливании. 1. Со стороны матери:  галакторея (непроизвольное выделение молока);  мастит;  патологическая форма сосков;  трещины сосков;  гипогалактия: o первичная (молоко не появляется в результате нейроэндокринных нарушений); o вторичная (развивается позже из-за внешних причин) [4]. 2. Со стороны ребенка:  врожденные аномалии лица;  непереносимость материнского молока.  заболевания слизистой оболочки полости рта; 

---