Файл: 1. История отечественной педиатрии организации охраны материнства и детства в России.docx

Установочными рефлексами называются те рефлексы, которых нет к моменту рождения, но они формируются позже. Мезэнцефальные установочные автоматизмы (со 2-го месяца жизни): Туловищная выпрямляющая реакция. Соприкосновение стоп ребёнка с опорой вызывает выпрямление головы. Формируется с конца 1-го месяца. Верхний рефлекс Ландау. Ребёнок из положения на животе поднимает голову, верхнюю часть туловища и, опираясь на предплечья, удерживается в этой позе. Рефлекс формируется к 4 месяцам. Нижний рефлекс Ландау. Из положения на животе ребёнок разгибает и поднимает ноги. Этот рефлекс формируется к 5–6 месяцам. Цепные установочные рефлексы: Цепной шейный установочный рефлекс. Поворот головы в сторону приводит к повороту туловища в ту же сторону, но не одновременно, а поочерёдно: сначала поворачивается грудной отдел, а затем тазовый. Рефлекс формируется к 5–6 месяцам. Цепной туловищный установочный рефлекс. Поворот плеч ребёнка в сторону приводит к повороту туловища и нижних конечностей в ту же сторону. Поворот тазового отдела также вызывает поворот туловища. Этот рефлекс формируется к 6–7 месяцам.

Закономерности развития:

Новорожденный большую часть суток спит, не всегда просыпаясь к моменту кормления, взор не фиксирует. При разворачивании потягивается, принимает физиологическую, эмбриональную позу, приводя согнутые руки и ноги к животу. Движения некоординированные, голова свисает. Тонус мышц-сгибателей повышен, положительны симптомы натяжения (Кернига, Брудзинского). Стабильно вызываются врожденные безусловные рефлексы — оральные (поисковый, ладонно-ротовой, хоботковый, сосательный); спинальные — защитный (поворот головы набок в положении на животе), опоры (стоит на всей стопе при поддержке под мышки), автоматической ходьбы (переступает), ползания (отталкивается ножками от опоры в положении на животе и передвигается), хватательный (сжимает палец, прикоснувшийся к ладони, висит на руках). На 2—3-й неделе вырабатывается первый условный рефлекс на подготовку к кормлению (смена пеленок, изменение положения) — поворот головы набок, поисковые и сосательные движения губ.

Ребенок 3 мес значительно более активен, настроение, как правило, благодушное. Он бодрствует между кормлениями по 1—2 ч. Интересуется игрушками, следит за ними, фиксирует взор, улыбается, узнает мать, гулит. Увеличивается объем статики и движений, они становятся более целенаправленными: ребенок хорошо держит голову в вертикальном положении и лежа на животе приподнимает грудь, тянется рукой к предмету, хватает его. Исчезают гипертонус сгибателей, симптомы натяжения, атетозоподобные движения, постепенно угасает часть безусловных врожденных рефлексов (защитный, хватательный,

---

опоры и автоматической ходьбы, ползания, оральные, кроме сосательного). Появляется надсегментарный ранний позотонический безусловный верхний рефлекс Ландау (в положении на животе поднимает голову, верхнюю часть туловища и руки; опираясь руками, удерживается в этой позе). Легко формируются условные рефлексы с участием зрительного и слухового анализаторов на основе пищевой доминанты, отчетлив рефлекс на время кормления.

Ребенок 6 мес подвижен, активен, эмоционален, благодушен. Поворачивается в постели, смотрит и поворачивает голову в сторону звука, сидит (хотя сесть самостоятельно из положения лежа на спине не всегда может). Движения рук целенаправленны: ребенок хватает игрушку, играет ею, тянет в рот, бросает. Хорошо различает знакомые лица, подражая взрослым, в 7—8 мес. произносит отдельные слоги, лепечет. Из врожденных рефлексов сохранен сосательный, к верхнему рефлексу Ландау присоединяется нижний (в положении на животе поднимает и разгибает ноги). Продолжается формирование сложных условных (поведенческих) рефлексов.

У ребенка 9 мес. в поведении начинают проявляться признаки сложной анализаторно-синтетической работы коры. Малыш стремится к общению, понимает обращенную к нему речь, выполняет простые задания, произносит отдельные слова (мама, па-па, ба-ба, дя-дя) и подражательные звуки (ав-ав, тик-так, му-му), проявляет свои желания, выборочно — вкус; начинает формироваться вторая сигнальная система. Хорошо сидит и садится сам, встает, держась за опору, и стоит при поддержке (рис. 3). Быстро ползает. Подражает движениям взрослых.

Ребенок 1 — 11 /2 лет очень подвижен, любопытен, общителен, игровым методом активно знакомится с окружающим миром.

Любит играть с детьми, говорит 10—20 слов, знает названия частей тела и многих предметов. К 1У2 —2 годам говорит короткими фразами. Хорошо различает запахи, шумы, звуки, охотно слушает музыку, самостоятельно ест ложкой. Выполняет несложные задания, понимает запрет. Приучается к опрятности. Ходит самостоятельно, приседает, чтобы поднять игрушку, влезает и слезает по ступенькам с помощью рук.

Ребенок 2 — 3 лет контактен, дружелюбен. К этому времени заканчивается первичная дифференцировка нервных клеток и миелинизация спинальных и периферических нервов. Ребенок переполнен массой впечатлений от внешнего мира, которые он не может анализировать самостоятельно, и поэтому постоянно прибегает к помощи взрослых (период вопросов) (рис. 4). Продолжают дифференцироваться движения: ребенок бегает, играет с мелкими предметами, учится ездить на велосипеде.

---

У ребенка от 3 до 5 лет усложняется речь, образуются ассоциативные связи, собственные суждения, полностью осознается личность («Я»), формируется характер, появляется тяга к самостоятельности, появляются упрямство, своеволие.

В это время психика ребенка очень восприимчива: он быстро запоминает слова, легко учится иностранному языку, рисованию, музыке.

У ребенка 6 — 8 лет дифференцировка большей части коры большого мозга в основном заканчивается: вырабатываются активные тормозные процессы, легко формируются сложные условные рефлексы. Хорошо развита моторика. Речь включает длинные фразы, ребенок может передать свои мысли и впечатления, легко овладевает навыками чтения и письма. Однако преобладают еще игровые элементы деятельности, отсутствуют возможности длительного сосредоточения, самокритики и самоконтроля. Адаптация к коллективу (в школе) нередко затруднена.

В школьном и подростковом возрасте совершенствуется анализаторная и синтезирующая деятельность коры большого мозга, закрепляются реакции активного торможения, ассоциативные связи. Дискоординация гормональных процессов в пубертатном периоде приводит к неустойчивости настроения, излишней эффективности, снижению мышечного тонуса и некоторой дискоординированности движений, функциональным изменениям внутренних органов, сосудистым проявлениям. Несовершенна и вегетативная регуляция: отмечаются потливость, нарушения трофики кожи, лабильность вазомоторных реакций, неустойчивость артериального давления. Физическое развитие в это время в связи с акселерацией нередко опережает нервно-психическое, что может привести и к функциональным расстройствам нервной системы.
6. Особенности кроветворения у детей. Нормативы показателей периферической крови у детей различного возраста. Лейкозы и лейкемоидные реакции. Лабораторная диагностика, лечение и профилактика рецидивов заболевания

Для кроветворной системы ребенка характерна крайняя неустойчивость и незатруднительная ранимость самыми незначительными внешними факторами. У детей может наблюдаться образование очагов кроветворения вне костного мозга, а иногда и полный возврат к эмбриональному типу кроветворения (печеночному).

В среднем у новорожденного объем крови составляет около 14,7% его массы тела, т. е. 140-150 мл на 1 кг массы тела, а у взрослого - соответственно 5,0-5,6%, или 50-70 мл/кг. 

В периферической крови здорового новорожденного повышено содержание гемоглобина (170 - 240 г/л) и эритроцитов (> 4- 4.5х1012/л), а цветовой показатель колеблется от 0,9 до 1,3. Количество гемоглобина резко уменьшается в течение первых месяцев жизни, снижаясь к 2–3 месяцам до 116–130 г/л, что расценивается как критический период жизни. Своеобразие этой анемии, называемой физиологической, заключается в ее связи с ростом и развитием ребенка. С первых же часов после рождения начинается распад эритроцитов, что клинически обусловливает появление физиологической желтухи. 

---

1. Эритроциты – это красные кровяные тельца, содержат Hb и переносят кислород от легких к тканям тела, и СО2 обратно. Эритропоэз (образование эритроцитов) начинается со стволовой клетки костного мозга, чувствительной к специальному стимулятору, который производится в печени и почке плода в ответ на кислородное голодание. Далее идет дифференцировка этой стволовой клетки. Продолжительность жизни RBC 100-120 дней. Состав крови ребенка в первые дни жизни сильно меняется, что объясняется приспособлением организма к новым условиям. В первые минуты после рождения в красной крови ↑ содержание Hb и RBC. С конца 1-х – начала 2-х суток жизни содержание ↓ Hb и RBC. Для первых 5–7 дней жизни характерен макроцитоз (большой диаметр 7,9 - 8,2 мкм (при норме 7,2 - 7,5 мкм)). В это время в крови новорожденного довольно много молодых RBC, а также промежуточных, незрелых форм - ретикулоцитов (непосредственные предшественники эритроцитов) в первые часы жизни от 8 до 42 %. Активное образование эритроцитов в первые дни жизни является нормальной реакцией на недостаточность снабжения организма ребенка кислородом в период внутриутробного развития и во время родов. Продолжительность жизни RBC у детей первых дней жизни составляет 12 дней. Постепенно нормализуется внешнее дыхание и недостаток кислорода сменяется избытком → ↓ эритропоэза, ↓ количества эритроцитов и уровня Нb.

Сразу после рождения содержание эритроцитов – 5,8-7,2х1012/л.

Эритроцитоз. Мужчины эритроциты выше 5,7х10*12/л, гемоглобин выше 177 г/л, гематокрит выше 52%. Женщины эритроциты выше 5,2х10*12/л, гемоглобин выше 172 г/л, гематокрит выше 48%.

2. У новорожденного СОЭ составляет 2 мм/ч, у грудных детей 4–8 мм / ч, у взрослых 5–8 мм / ч. Более медленное оседание эритроцитов у новорожденных объясняется низким содержанием в крови фибриногена и холестерина, а также сгущением крови, особенно ярко выраженным в первые часы после рождения.

3. Лейкоциты - белые кровяные клетки. Различают агранулоциты (незернистые лейкоциты), в цитоплазме которых нет постоянных включений, и гранулоциты (зернистые лейцкоциты), имеющие включения. Продолжительность жизни WBC 100-300 дней. Лейкопоэз начинается со стволовой клетки костного мозга или лимфоидных образований (лимфатические узлы, селезенка, фолликулы) и идет путем дифференцировки, в результате которой появляются разновидности лейкоцитов – зернистые (нейтрофилы от 1,5 до 6х10*9/л., эозинофилы от 0,02 до 0,3х10*9/л, базофилы от 0 до 0,07х10*9/л.) и незернистые (моноциты от 0,1 до 0,7х10*9/л.).

---

Содержание эозинофилов, базофилов и моноцитов не претерпевает существенных изменений в процессе развития организма. Нейтрофилы - непрерывно поставляются в кожу, слизистые оболочки и другие периферические ткани. Длительность жизни 14-23 дня. Большую часть своей жизни нейтрофилы проводят в костном мозге. В первые дни жизни - нейтрофилы составляют 60-70 % всех лейкоцитов (у взрослого человека 50-60%). Это объясняется прекращением поступления в организм ребенка материнских гормонов через плаценту, естественным сгущением крови в первые часы жизни, т. е. адаптацией организма к внешним условиям.

В периферической крови в первые дни жизни после рождения число лейкоцитов до 5-го дня жизни превышает 18-20*109/л., а затем падает и со второй недели жизни держится в пределах 10-12х109/л.

В первые дни жизни происходит ↓ числа нейтрофилов и ↑ количества лимфоцитов. На 5-й день происходит перекрест в формуле, когда число нейтрофилов и лимфоцитов сравнивается.

Затем происходит дальнейшее ↑ числа лимфоцитов при ↓ количества нейтрофилов. В дальнейшем нарастает число нейтрофилов при снижении числа лимфоцитов. С 12 лет лейкоцитарная формула не отличается от таковой взрослых.

Абсолютное число нейтрофилов – 4х109/л. С 5 до 12 лет содержание нейтрофилов крови ежегодно растет на 2 %.

Абсолютное число лимфоцитов на протяжении первых 5 лет жизни высокое (5*109/л и более), после 5 летих число постепенно снижается и к 12 годам не превышает 3*109/л. Снижение числа нейтрофилов менее 1,5х10*9/л. У детей первого года менее 1х10*9/л. Агранулоцитоз снижение числа нейтрофилов менее 0,5х10*9/л. Нейтрофилёз - ↑ числа нейтрофилов более 6х10*9/л. Эозинофилия - ↑ числа эозинофилов более 0,45х10*9/л. Базофилия - ↑ кол-ва базофилов более 50 в 1 мкл. Моноцитоз - ↑ кол-ва моноцитов более 0,8х10*9/л. Лимфоцитоз - ↑ числа лимфоцитов более 4-6х10*9/л.

Лимфоцитопения - ↓ числа лимфоцитов менее 1,1-1,5х10*9/л.

3. Тромбоциты – это кровяные пластинки, основной функцией которых является участие в процессе свертывания крови. Тромбоциты ведут свое начало от стволовой клетки костного мозга с последующей дифференциацией. Ежедневно разрушается около 35 – 40 % тромбоцитов вследствие старения и непрерывно протекающего в организме процесса свертывания. У новорожденных сильно выражено колебание количества тромбоцитов и заметная вариабельность их размеров. У новорожденных также снижена активность тромбоцитарных факторов свертывания крови - продолжительность кровотечения не изменена, но время свертывания крови может быть удлинено.

---